王海燕，陳茹，張青

胃癌在中國(guó)、日本、韓國(guó)等亞洲國(guó)家有較高的發(fā)病率，起源于胃黏膜上皮惡性腫瘤[1]。胃癌患者的死亡率較高，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的17.7%，居于第二位，已成為危害國(guó)民健康的重大公共衛(wèi)生問題[2]。胃癌患者的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)，早期胃癌患者行手術(shù)治療的預(yù)后良好，5年生存率高達(dá)90%以上[3]；而進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后需進(jìn)行輔助治療，醫(yī)療資源耗費(fèi)大，給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且患者的預(yù)后較差，5年生存率較低，影響患者的生活質(zhì)量[4]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌患者生存期的關(guān)鍵。早期胃癌及癌前病變患者的臨床特征并不明顯，且缺乏特異性，普通的白光內(nèi)鏡(white light endoscope，WLE)檢測(cè)技術(shù)難以確診，耽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)[5]。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，藍(lán)激光成像(blue laser imaging，BLI)放大內(nèi)鏡作為一種新型內(nèi)鏡系統(tǒng)，逐步用于臨床胃癌的診斷中，能夠清晰地觀察到胃黏膜表面微血管、微腺體形態(tài)結(jié)構(gòu)，顯著提高診斷的準(zhǔn)確率[6]。國(guó)內(nèi)外許多研究表明，BLI放大內(nèi)鏡在早期胃癌及癌前病變的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[7]。研究表明，未分化型胃癌明顯增加了早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此，對(duì)早期胃癌分化程度的明確診斷對(duì)于判斷患者預(yù)后有重要意義。本研究探討B(tài)LI放大內(nèi)鏡對(duì)胃部癌前病變及早期胃癌分化程度中的判斷價(jià)值，為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2021年6月烏魯木齊市友誼醫(yī)院及新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的132例經(jīng)WLE篩查出的胃黏膜形態(tài)或色澤發(fā)生異常改變的患者作為研究對(duì)象。其中，男45例，女87例，年齡42～60歲，平均年齡(51.37±7.26)歲。共檢出141處局灶性病變，臨床癥狀主要包括噯氣、燒心、上腹部隱痛及不適等癥狀。本研究經(jīng)烏魯木齊市友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)上腹部不適與隱痛等癥狀；②接受WLE檢查和BLI檢查；③所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情；④胃黏膜形態(tài)或色澤發(fā)生異常改變者，經(jīng)過病理診斷為早期胃癌或癌前病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①潰瘍性病變，黏膜結(jié)構(gòu)無(wú)法觀察；②精神疾病；③嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肺疾病；④確診為胃癌晚期；⑤胃部手術(shù)史；⑥上消化道梗阻、胃穿孔、急性上消化道出血。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡檢查方法 采用EG-L590ZW電子放大鏡、LASEREO藍(lán)激光內(nèi)鏡系統(tǒng)和VP4450HD圖像處理系統(tǒng)進(jìn)行檢查?；颊邫z查當(dāng)天空腹，檢查前15 min口服去泡去黏液溶液50 mL，為確保內(nèi)鏡先端與胃黏膜保持3 mm距離，在內(nèi)鏡先端套上黑色橡膠套。首先初步觀察WLE發(fā)現(xiàn)的黏膜形態(tài)或色澤發(fā)生異常的部位，之后進(jìn)行白光單獨(dú)放大、BLI-contrast放大和BLI-bright放大的深入檢查，觀察病變區(qū)域微血管形態(tài)和微腺管形態(tài)變化，與周圍鄰近正常區(qū)域進(jìn)行比較，對(duì)微血管、微腺管結(jié)構(gòu)分型進(jìn)行評(píng)價(jià)，見圖1A和B。

1.3.2 病理診斷 本研究將病理診斷作為胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。將上述病灶組織立即置于10%福爾馬林溶液中固定，隨后切片并進(jìn)行蘇木素伊紅(hematoxylin and eosin，HE)染色，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行診斷。根據(jù)維也納修訂標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，將高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變定義為癌性病變，將低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變定義為非癌性病變。檢查結(jié)束后，取4處病灶組織進(jìn)行病理檢測(cè)。根據(jù)2001年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)對(duì)胃癌組織的分型標(biāo)準(zhǔn)[10]，將活檢組織分為分化型腺癌和未分化型腺癌，見圖1C。

圖1 普通白光放大、BLI及病理診斷結(jié)果

1.3.3 內(nèi)鏡下分型 參照Nakayoshi、Yokoyama的分型標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，將微血管及表面腺管分型分為4型，包括精細(xì)網(wǎng)格型(fine network pattern，F(xiàn)NP)，即微血管為不規(guī)則網(wǎng)格狀、表面腺管消失；螺旋型(corkscrew pattern，CSP)，即螺旋狀血管、表面腺管消失；小葉內(nèi)環(huán)型1(intra-lobular loop pattern 1，ILL1)，即環(huán)狀絨毛腺樣微血管、腺管為不規(guī)則乳頭狀；小葉內(nèi)環(huán)型2(intra-lobular loop pattern 2，ILL2)，即絨毛腺樣微血管分離、腺管為不規(guī)則乳頭狀。病灶表面微血管及微腺管結(jié)構(gòu)的評(píng)估由我院2名10年以上內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。依據(jù)巴黎分型[13]，將早期胃癌分為Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(淺表型)及Ⅲ型(凹陷型)，其中Ⅱ型又分為Ⅱa(淺表隆起型)、Ⅱb(淺表平坦型)及Ⅱc(淺表凹陷型)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征及病理診斷結(jié)果

141處局灶性病變中，病變部位包括胃竇部、胃角部和賁門部，分別有15(10.64%)、25(17.73%)和101(71.63%)處，病理學(xué)診斷出慢性胃炎72處(51.06%)，腸上皮化生32處(22.70%)，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變5處(3.55%)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌32處(22.70%)，前三種病變類型歸為非癌性病變，后者歸為癌性病變。早期胃癌患者中，Ⅰa型4例(12.50%)，Ⅱa型4例(12.50%)，Ⅱb型1例(3.13%)，Ⅱc型11例(34.38%)，Ⅱa+Ⅱc型12例(37.50%)；分化型腺癌27例(84.38%)，非分化型腺癌5例(15.63%)。

2.2 不同內(nèi)鏡放大下病變形態(tài)與病理診斷的關(guān)系

普通白光放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大下診斷的微血管、微腺管病變形態(tài)與病理診斷慢性胃炎、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3種內(nèi)鏡放大下診斷的病變形態(tài)與病理診斷腸上皮化生、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌的關(guān)系差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同內(nèi)鏡放大下病變形態(tài)與病理診斷的關(guān)系[n(%)]

2.3 不同內(nèi)鏡放大下病變類型與病理診斷的比較

3種內(nèi)鏡放大方法與病理診斷一致的病理分別占39.01%(55/141)、38.30%(54/141)和39.01%(55/141)，Kappa值分別為0.441、0.427和0.445。3種內(nèi)鏡放大檢查的慢性胃炎、腸上皮化生、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌病變類型診斷結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 不同內(nèi)鏡放大方法對(duì)胃部癌前病變?cè)\斷與病理診斷的一致性分析

以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析普通白光放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大診斷癌性病變和非癌性病變與病理診斷的一致性，結(jié)果如表3所示，3種內(nèi)鏡放大方法與病理診斷一致的病理分別占88.65%(125/141)、94.33%(133/141)和95.74%(135/141)，Kappa值分別為0.602、0.765和0.880，BLI-contrast放大、BLI-bright放大與病理診斷的一致性較強(qiáng)，普通白光放大與病理診斷的一致性較弱。BLI-contrast放大、BLI-bright放大診斷的敏感度均明顯高于普通白光放大診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同內(nèi)鏡放大下病變類型與病理診斷的比較 [n(%)]

表3 不同內(nèi)鏡放大方法對(duì)胃部癌前病變?cè)\斷與病理診斷的一致性分析 [n(%)]

2.5 BLI微結(jié)構(gòu)形態(tài)分型與病理診斷的關(guān)系

27處分化型腺癌中，F(xiàn)NP型5處(18.52%)、ILL-1型11處(40.74%)、ILL-2型11處(40.74%)，無(wú)CSP型，ILL型的發(fā)生率明顯高于FNP型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；5處未分化型腺癌中，ILL-2型2處(40.00%)、CSP型3處(60.00%)，CSP型的發(fā)生率明顯高于ILL-2型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FNP型、ILL-1型、ILL-2型、CSP型在早期肺癌不同分化程度中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.6 BLI微結(jié)構(gòu)形態(tài)分型與病灶形態(tài)的關(guān)系

FNP型微結(jié)構(gòu)中有5處凹陷型病灶(100.00%)，ILL-1型中有6處平坦及隆起型病灶(54.55%)，5處凹陷型病灶(45.45%)，ILL-2型中，有7處平坦及隆起型病灶(53.85%)，6處凹陷型病灶(46.15%)，CSP型中有3處凹陷型病灶(100.00%)，平坦及隆起型病灶與凹陷型病灶間的微結(jié)構(gòu)分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 BLI微結(jié)構(gòu)形態(tài)分型與病理診斷的關(guān)系 [n(%)]

3 討論

以往，許多癌癥的發(fā)現(xiàn)已處于中晚期階段，患者手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差[14]?，F(xiàn)階段，我國(guó)對(duì)腫瘤的治療已經(jīng)從單純的中晚期癌癥治療過渡到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)方面，大大提高了癌癥的治療效果和患者的生存率[15]。胃癌患者發(fā)病早期的臨床特征與功能性消化不良、胃潰瘍、慢性胃炎等疾病相似，無(wú)明顯特異性，這就增加了臨床診斷的困難程度。過去，WLE檢查是胃癌診斷主要依靠的方法，但只能觀察到胃黏膜表面明顯改變的病灶，難以鑒別早期胃癌及胃部癌前病變的形態(tài)改變，診斷率較低[16]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，智能分光比色內(nèi)鏡、寬窄成像、BLI等圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷涌現(xiàn)并逐步應(yīng)用于臨床診斷中，提高了早期胃癌的診斷率[17]。研究表明，BLI診斷早期胃癌及胃部癌前病變較普通WLE檢查的準(zhǔn)確率明顯提高[18]。早期胃癌的生長(zhǎng)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后情況均與其分化程度密切相關(guān)，明確早期胃癌的分化程度在早期胃癌的進(jìn)一步治療方案的制定中起到?jīng)Q定性的作用。因此，本研究旨在分析BLI放大內(nèi)鏡在胃部癌前病變及早期胃癌分化程度中的判斷價(jià)值，為臨床診治提供參考依據(jù)。

表5 BLI微結(jié)構(gòu)形態(tài)分型與病灶形態(tài)的關(guān)系 [n(%)]

胃黏膜微血管與微腺管形態(tài)在胃癌的發(fā)展過程中隨著黏膜病變而發(fā)生較大的變化[19]。因此，加強(qiáng)對(duì)黏膜微血管與微腺管形態(tài)的檢測(cè)，可能成為對(duì)胃部癌前病變明確診斷的有效途徑。BLI技術(shù)有兩種激光光源，短波能夠進(jìn)行窄帶觀察，檢測(cè)黏膜表面微腺管和深層微血管形態(tài)，而長(zhǎng)波能夠進(jìn)行白光觀察。BLI的BLI-contrast、BLI-bright兩種模式均能夠觀察病灶的微腺管和微血管結(jié)構(gòu)，前者主要用于近景和放大視野觀察，后者可增強(qiáng)遠(yuǎn)景觀察的對(duì)比度。朱龍洋[20]研究表明，BLI結(jié)合放大內(nèi)鏡診斷低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與病理診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)慢性胃炎、腸上皮化生、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌的診斷與病理診斷結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示BLI結(jié)合放大內(nèi)鏡能夠提高早期胃癌診斷的準(zhǔn)確性。在本研究中，BLI-contrast放大、BLI-bright放大診斷的黏膜微血管和微腺管病變形態(tài)、病灶病變類型與病理診斷的關(guān)系差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究進(jìn)一步分析BLI-contrast放大、BLI-bright放大診斷癌性病變和非癌性病變與病理診斷結(jié)果的一致性及診斷的敏感度和特異度，結(jié)果顯示，兩種放大方法與病理診斷的一致性較強(qiáng)(Kappa值>0.7)，診斷的敏感度和特異度較高(>90%)，且兩種內(nèi)鏡檢查方法間診斷結(jié)果無(wú)明顯差異。提示，BLI放大內(nèi)鏡對(duì)胃部癌前病變有較高的診斷價(jià)值，能夠提高胃部癌前病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。主要原因在于BLI可通過利用不同波長(zhǎng)激光獲取更深入和全面的病灶信息，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。

在組織學(xué)上，早期胃癌分為分化型和未分化型，二者在臨床上的治療方式不同，前者主要采取內(nèi)鏡下治療或隨訪觀察，而后者可能需要采取外科手術(shù)治療[21]。未分化型胃癌是早期胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，明確判斷早期胃癌的分化程度對(duì)治療方案的制訂及預(yù)后評(píng)估有重要意義。病灶表面微結(jié)構(gòu)改變與早期胃癌的分化程度密切相關(guān)[22]，猜測(cè)BLI放大內(nèi)鏡對(duì)黏膜表面微血管、微腺管形態(tài)結(jié)構(gòu)的檢測(cè)對(duì)早期胃癌分化程度具有一定的判斷價(jià)值。卓穎等[23]探究BLI在早期胃癌分化程度中的判斷價(jià)值，結(jié)果顯示，在分化型腺癌中，微血管及表面腺管分型ILL-1、ILL-2分別占40.74%和40.74%，ILL型共占81.48%，無(wú)CSP型，而在未分化型腺癌中，CSP占60.00%。本研究發(fā)現(xiàn)，81.48%的分化型胃癌表面微結(jié)構(gòu)呈ILL型，而60.00%未分化胃癌表面的微結(jié)構(gòu)呈CSP型，不同分化程度早期胃癌的微血管及表面腺管形態(tài)分型差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示BLI能夠較為準(zhǔn)確地區(qū)分早期胃癌的分化程度。

綜上所述，BLI放大內(nèi)鏡診斷胃部癌前病變與病理診斷結(jié)果有較強(qiáng)的一致性，且敏感度、特異度較高，根據(jù)微血管及表面腺管的形態(tài)可較為準(zhǔn)確地判斷早期胃癌的分化程度，對(duì)胃部癌前病變及早期胃癌的分化程度具有一定的診斷價(jià)值，指導(dǎo)臨床對(duì)胃癌的早期預(yù)防、診斷及治療方案的制定。