楊君青，車麗敏，趙淑鳳

十二指腸潰瘍是消化性潰瘍病的一部分。消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病和常見病[1]。在解剖學上，胃和十二指腸表面都包含一個防御系統(tǒng)，包括上皮前、上皮和上皮下元素。潰瘍是由于黏膜表面損傷超出表層而發(fā)生的。雖然大多數十二指腸潰瘍以消化不良為主要相關癥狀，但其嚴重程度可能不同，包括胃腸道出血、胃出口梗阻、穿孔或瘺管形成。雖然內窺鏡檢查是治療難治性十二指腸潰瘍的金標準，但需要多學科方法來為患者提供最佳治療[2-3]。在85%的病例中，出血部位位于Treitz韌帶的近端，因此被歸類為上消化道出血。急性上消化道出血仍然是一個重要的臨床問題，發(fā)病率為2%左右。盡管藥理學和內窺鏡技術取得了進步，但死亡率仍然很高，近幾十年來高達14%，這可能是人口結構變化的結果，其中在老年患者中有更多的合并癥。凝血因子XIII(FXIII)在凝血級聯(lián)的最后階段穩(wěn)定纖維蛋白，并且參與傷口愈合[4]。有研究表明，超過50%的未經治療的FXIII缺陷患者會出現嚴重的出血癥狀。據報道，多達1/3的患者會發(fā)生顱內出血，這是導致死亡和發(fā)病的主要原因。獲得性FXIII缺乏是由于其產生減少(由于肝臟疾病)和過度消耗(例如，在受傷、大手術和彌散性血管內凝血期間)引起的。血漿FXIII參與細胞外基質蛋白和纖連蛋白的交聯(lián)，而細胞質FXIII的激活介導通過吞噬作用去除細胞碎片。因此，FXIII 與適當的傷口愈合有關，而十二指腸潰瘍與出血機制有關，FXIII對血性潰瘍可能有一定的抑制作用，本研究旨在探究輸注因子XIII成功治療難治性十二指腸潰瘍的臨床機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年12月因十二指腸潰瘍在華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院住院治療的患者120例，根據隨機數字法將其分為對照組和觀察組，各60例。對照組患者僅接受沃諾拉贊治療；觀察組患者在接受接受沃諾拉贊治療的基礎上加用人血漿凝血因子XIII，240 IU/瓶，2 瓶/d，持續(xù)應用1周。本研究經華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院倫理委員會批準，患者均自愿簽署知情同意書。

兩組在年齡、性別比、BMI指數、血清Hb水平、吸煙率、酗酒率等方面的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

1.2 納入/排除標準

納入標準：①年齡≥18周歲；②經標準劑量H2-RA治療8周后，經胃鏡檢查十二指腸潰瘍尚未愈合或愈合緩慢、復發(fā)頻繁[5]。

排除標準：①有食道、胃或完全性降酸手術史者；②伴有幽門狹窄者;③伴心、肝、腎等重要臟器功能不全或血液、腫瘤等系統(tǒng)性疾病者；③有應用影響實驗結果的藥物治療史者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤有嚴重精神疾病者。

表1 兩組的一般資料比較

1.3 血漿ELISA分析

治療前及療程結束后所有患者均于清晨空腹狀態(tài)下采取肘窩靜脈血樣本。外周血樣本(EDTA-K2抗凝劑)以3 000 RPM離心10 min，將血漿儲存在-20 ℃下，直至使用。使用ELISA試劑盒(上海碧云天公司)，并根據制造商的建議定量測量血漿 IL-1β、IL-6、TNF-α、TGF-β濃度。將稀釋的血漿樣品和標準樣品加入預先涂有抗IL-1β、IL-6、TNF-α和TGF-β單克隆抗體的 96 孔微孔板中。將HRP偶聯(lián)的抗體50 μL加入板中，將板在37 ℃下孵育1 h。通過向每個孔中依次加入50 μL 色原 TMB 溶液 A和50 μL色原TMB溶液B并在37 ℃下孵育20 min來觀察反應。最后，每孔加入50 μL終止液終止反應。在分光光度計(賽默飛世爾科技，美國)，在 450 nm 處測量光密度。

1.4 血細胞分析

將5 mL靜脈血收集在裝有肝素鋰血漿的試管中。使用 HemoCue分析儀 301(Angelholm公司，瑞典)立即測定血紅蛋白濃度。將剩余的血液立即在 Beckman GS-6R 冷凍離心機(貝克曼公司，美國)中以 1 750 g 離心 10 min，以將血漿與紅細胞沉淀物分離。血漿樣品立即冷凍并儲存在-80 ℃直至分析。使用自動血液分析儀 Mythic 22CT(格拉貝爾斯公司，法國)測量紅細胞(RBC)和血細胞比容。

1.5 FXIII濃度檢測

1 μL血漿與200 ng重組FXIII在37 ℃下孵育2 h，用20 mm Tris-HCl(pH 7.5)和150 mm NaCl (TBS)稀釋 100 倍，其中含有 2% 牛血清白蛋白。將10 μL稀釋的血漿應用于涂有抗FXIII-AmAb 或抗FXIII-B 抗體的96孔板，并在室溫下孵育2 h。將板與過氧化物酶綴合的抗人IgG 一起溫育。洗滌后，TMB底物反應10 min，加入0.5 M硫酸終止反應。為了確定 IgG 亞類，使用了生物素偶聯(lián)的抗人IgG1和IgG4抗體與HRP 偶聯(lián)的鏈霉親和素，以及 HRP偶聯(lián)的抗人IgG2和IgG3抗體。

1.6 治療效果評價

臨床主治醫(yī)師記錄患者的病情發(fā)展，并根據實際恢復情況分為顯效、有效和無效。內窺鏡顯示無出血、白邊顯著消失及黑色大便消失定義為顯效?；颊叱鲅Y狀和潰爛有所減少，疼痛減輕則定義為有效。病情沒有出現好轉甚至惡化則為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。研究期間記錄所有患者住院時長及疼痛持續(xù)時間。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 治療前后血清指標變化比較

通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測試劑盒檢測患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α、TGF-β的水平，結果顯示觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α、TGF-β血清濃度較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 治療前后血清指標比較

2.2 治療前后FXIII濃度變化比較

治療結束后，通過ELISA檢測FXIII-A和FXIII-B濃度，觀察組FXIII-A和FXIII-B較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 血清成分生化分析

治療后對患者血清成分進行生化分析，觀察組紅細胞計數、血紅蛋白含量和血細胞比容較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 治療前后FXIII濃度變化比較

表4 血清成分生化分析

2.4 患者治療效率分析

根據住院時長和疼痛消失時間比較患者的治療效率，觀察組的住院時間和疼痛消失時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 患者治療效率分析

2.5 患者治療效果分析

3 討論

機械治療方式是十二指腸潰瘍管理中的標準治療方法。在大多數情況下，使用透視夾，但這些有其局限性，尤其是對于大的纖維化潰瘍，透視夾不能充分接近黏膜，導致止血不足或再出血。在本探究中，探討了輸入性FXIII治療難治性十二指腸潰瘍患者的臨床研究。FXIII 穩(wěn)定纖維蛋白凝塊，具有抗纖維蛋白溶解作用，還參與傷口愈合[6]。在本例中，十二指腸潰瘍出血以導致FXIII的產生減少，可能導致FXIII水平顯著降低。在連續(xù)輸注FXIII后，觀察組患者的FXIII 活性水平升高。在治療結束期，通過ELISA檢測FXIII-A和FXIII-B濃度，研究發(fā)現觀察組FXIII-A和FXIII-B較對照組升高。因此，可以推測患者在入院時的 FXIII活動水平可能更低。

FXIII是一種異源四聚體酶原，主要通過 α-和γ-纖維蛋白鏈的交聯(lián)在凝塊穩(wěn)定中起關鍵作用。FXIII 由兩個A和兩個B亞基組成。FXIII-A是一種 731 個氨基酸的谷氨酰胺原轉氨酶，具有 FXIII 的主要催化活性。FXIII-A2B2 在血漿中循環(huán)并被凝血酶和鈣激活。凝血酶負責切割位于FXIII-A 亞基N端的37個氨基酸的活化肽?；罨牡慕怆x導致催化活性位點暴露，該位點將α-和γ-纖維蛋白鏈結合并交聯(lián)成α-聚合物和γ-二聚體。鈣會導致FXIII-B從FXIII-A中釋放出來，從而使 FXIII-B 不受約束地循環(huán)。FXIII-B亞基是一個641個氨基酸的分子，具有10個壽司結構域，可作為FXIII-A的載體。FXIII-B與FXIII-A的結合提供了一種最佳構象，可促進凝血酶的作用和活化肽的裂解[7-9]。此外，FXIII-A 可以作為纖維蛋白溶解抑制劑(如 α2-纖溶酶抑制劑)的底物，通過將其摻入纖維蛋白結構進一步支持凝塊穩(wěn)定。大多數獲得性FXIII缺陷病例不是免疫介導的，通常沒有癥狀。相比之下，免疫介導的FXIII缺陷通常表現為自發(fā)性或延遲性術后出血[10]。在自發(fā)性出血的患者中，70% 發(fā)生在皮下和肌內隔室。對于凝血功能檢查正常且無血小板缺乏/功能障礙證據的出血患者，應考慮FXIII 缺乏。FXIII 缺乏癥的診斷由FXIII定量證實[11]。獲得性FXIII 缺陷的患者通常有潛在的合并癥，容易產生抑制劑或導致 FXIII的產生減少或消耗增加。因此，受影響的個體通常年齡較大[12]。本研究中患者的平均年齡(58.38±5.19)歲，相對年齡偏大，這也是造成他們體內FXIII減少的原因。FXIII 替代品的選擇包括高純度血漿衍生的 FXIII 濃縮物 (Corifact/Fibrogammin P) 和重組 FXIII-A2 濃縮物。使用FXIII 濃縮物在先天性 FXIII 缺陷人群中行了大量研究，結果發(fā)現是安全和有效的[13]。前瞻性研究的結果并未證明 FXIII 輸注后血栓形成的風險增加。如果FXIII 濃縮物不容易獲得，替代品包括冷沉淀和冷凍血漿。與1 IU/mL的冷凍血漿相比，冷沉淀物含有更高濃度的FXIII，約為 3 IU/mL。FXIII的另一個來源是血小板，它僅包含FXIII-A2亞基。已觀察到與FXIII聯(lián)合使用抗纖溶劑(如氨甲環(huán)酸)具有良好的效果[14-15]。

出血是十二指腸潰瘍最常見的并發(fā)癥之一。黏膜損傷和十二指腸潰瘍的形成通常是由于鹽酸和胃蛋白酶的胃酸作用、非甾體抗炎藥治療以及幽門螺桿菌感染的存在之間的相互作用而發(fā)生的[16]。胃黏膜幽門螺桿菌感染導致一系列引發(fā)炎癥反應的事件，產生細胞因子和激活中性粒細胞[17]。細胞壁內的肽聚糖被細胞質傳感器 Nod 1識別，它刺激多種促進炎癥的細胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α的表達。盡管TGF-β是誘導T調節(jié)細胞的免疫抑制細胞因子，但它也是促炎性Th17細胞的極化細胞因子之一[18]。IL-17A是Th17 群體的主要細胞因子，在幽門螺桿菌感染中上調[19]。為了確定十二指腸潰瘍造成的全身炎癥反應及輸注FXIII的治療效果，測量了所有患者血液樣本中IL-1β、IL-6、TNF-α和TGF-β 的濃度。結果發(fā)現，與對照組相比，輸注FXIII治療顯著降低了炎癥因子的水平。有研究表明，與健康志愿者相比，十二指腸潰瘍出血患者中有更高的 IL-1β、IL-6、TNF-α和TGF-β 水平。另一項研究表明，當感染幽門螺桿菌時，酶免疫分析發(fā)現慢性胃炎患者的胃竇活檢中IL-6和TNF-α升高[20]。研究發(fā)現，兩組患者都進行了治療，但未使用FXIII的患者有相對較高的IL-1β、IL-6、TNF-α和TGF-β水平。表明在治療炎性十二指腸潰瘍出血中，輸注FXIII能更好的抑制炎癥反應。

十二指腸潰瘍出血患者回導致各種癥狀的貧血，從輕度慢性缺鐵性貧血到嚴重和急性紅細胞輸血依賴[21-23]。難治性貧血患者需要頻繁輸注紅細胞，這與生活質量下降、心血管事件增加以及大量發(fā)病率和死亡率有關。血紅蛋白與紅細胞的使用價值近似，在一定程度上可反映十二指腸潰瘍出血，結合血紅蛋白和紅細胞可計算血細胞比容，細胞比容有助于貧血形態(tài)的分析[24]。研究使用自動血液分析了患者治療后的血紅蛋白、紅細胞計數，發(fā)現觀察組的紅細胞計數和血紅蛋白較對照組增多，血細胞比容較對照組升高，表明FXIII有利于保持十二指腸潰瘍患者體內紅細胞的數量和血紅蛋白的表達，這可能也是減少輸注FXIII的患者住院時間和疼痛時間的因素之一。為了更直接的比較兩組患者的恢復效果，研究把患者臨床恢復情況分為顯效、有效和無效，其中觀察組顯效49例，有效9例，無效2例，而對照組中顯效24例，有效27例，無效8例，觀察組臨床總有效率明顯優(yōu)于對照組，可以明顯看出輸注FXIII在治療難治性十二指腸潰瘍中顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，FXIII缺乏可能是難治性胃腸道出血的潛在原因，輸注FXIII治療可增加患者體內紅細胞數量和血細胞比容，抑制炎癥反應，從而減少疼痛并改善臨床癥狀。