馬婷,隋玥,盧俊會(huì),陳星

胃癌是目前世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胃癌全球發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第五位，而我國(guó)的胃癌發(fā)病率占全世界41%，居惡性腫瘤第二位[1]。晚期胃癌患者5年生存率低于30%[2]，而早期胃癌患者的5年生存率超過(guò)90%[3]，因此胃癌的早診早治是改善患者預(yù)后的重要手段。目前我國(guó)早期胃癌檢出率低[4-6]，由于早期大多無(wú)特異臨床表現(xiàn)，往往患者在就診發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶已處于進(jìn)展期。因此，提高我國(guó)高危地區(qū)早期胃癌的檢出率是臨床工作的一個(gè)重要課題。既往研究報(bào)道顯示，無(wú)論是早期胃癌還是進(jìn)展期胃癌均以胃下部多見(jiàn)，而胃上部和胃中部癌少見(jiàn)[7]。而近十多年來(lái)，胃上部癌的發(fā)病率呈驚人的上漲趨勢(shì)[8]。全國(guó)胃癌協(xié)作組第二次會(huì)議資料顯示，我國(guó)山西、甘肅、湖北及天津等地胃癌以賁門(mén)癌最高發(fā)[9]。柴寶等[10]研究發(fā)現(xiàn)，山西省胃癌發(fā)病部位以胃上部為主(44.96%)，目前關(guān)于該省胃癌的具體部位特點(diǎn)尚無(wú)大數(shù)據(jù)的研究和探討，本研究通過(guò)對(duì)2011—2021年在山西省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受胃鏡檢查且經(jīng)病理診斷為胃癌患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在掌握山西省胃癌內(nèi)鏡下好發(fā)部位特點(diǎn)、不同部位胃癌發(fā)生的人群差異性、不同部位胃癌慢性萎縮性胃炎患病情況和H.pylori感染的差異，為該省胃癌早期檢出提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011—2021年于山西省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受胃鏡檢查者共106 816例，應(yīng)用內(nèi)鏡報(bào)告系統(tǒng)檢索第一診斷為胃癌，且經(jīng)病理證實(shí)者14 579例，檢出率為13.6%。選取6 446例病例納入本次回顧性研究。其中男性5 190例，女性1 256例，男女比為4.1 ∶1，平均年齡為(61.56±10.28)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受胃鏡檢查者；②組織活檢后經(jīng)病理診斷為胃癌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善者；②多發(fā)性胃癌者；③檢查前行放療或化療者；④殘胃手術(shù)后繼發(fā)胃癌者；⑤體內(nèi)繼發(fā)或原發(fā)其他部位癌變者。

1.2 胃鏡檢查方法

檢查前服用二甲硅油散(國(guó)藥準(zhǔn)字H51023896)5.0 g及鹽酸達(dá)克羅寧膠漿(國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523)20 mL，檢查使用高清電子胃鏡(GIF-HQ290、GIF-HQ290Z、GIF-H260，日本 Olympus公司；EG-L590ZW、EG-600WR、EG-590WR，日本 Fujinon 公司)。胃鏡檢查在常規(guī)丙泊酚麻醉下或清醒狀態(tài)下進(jìn)行。操作者均為有10年以上內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)、年工作量>3 000例的高年資醫(yī)師。胃鏡報(bào)告中記錄病變情況，必要時(shí)行活組織取樣及病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡：按照聯(lián)合國(guó)衛(wèi)生組織對(duì)年齡的定義，將患者分為青中年組(64歲及以下)及老年組(65歲及以上)。

(2)胃癌病灶部位：根據(jù)《日本胃癌分級(jí)》[11]將胃癌病灶部位在解剖學(xué)上分為三個(gè)區(qū)域：上1/3(U)、中1/3(M)和下1/3(L)區(qū)，分別對(duì)應(yīng)胃上部(賁門(mén)胃底部)、胃中部(胃體部)、胃下部(胃竇部)(圖1)，再依據(jù)規(guī)范胃鏡檢查和攝片[12]，將賁門(mén)癌的病灶部位按照胃鏡倒鏡觀察時(shí)沿順時(shí)針?lè)较蚍譃橘S門(mén)小彎、賁門(mén)前壁、賁門(mén)大彎、賁門(mén)后壁四個(gè)象限(圖2)，2個(gè)部位以上則定義為全周侵犯。

(3)胃癌、慢性萎縮性胃炎和H.pylori感染的診斷：胃癌均經(jīng)病理證實(shí)；慢性萎縮性胃炎依據(jù)內(nèi)鏡下木村·竹本分類(lèi)法診斷[13]；碳-13 、碳-14呼氣試驗(yàn)或快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性診斷H.pylori感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 胃癌病灶部位分布

圖2 內(nèi)鏡下觀察賁門(mén)各個(gè)部位示意圖 A:賁門(mén)小彎；B:賁門(mén)前壁；C:賁門(mén)大彎；D:賁門(mén)后壁

2 結(jié)果

2.1 病灶部位分布

6 446例胃癌患者中，胃上部癌(賁門(mén)胃底部)3 258例(50.5%)，其中賁門(mén)小彎846例(26.0%)，賁門(mén)前壁137例(4.2%)，賁門(mén)大彎114例(3.5%)，賁門(mén)后壁959例(29.4%)，全周681例(20.9%)，胃底及其它521例(16.0%)；胃中部癌(胃體部)1728例(26.8%)；胃下部癌(胃竇部)1 460例(22.6%)。胃癌的好發(fā)部位為胃上部(圖3)，另外，為明確病變好發(fā)的具體位置，將反轉(zhuǎn)鏡身后賁門(mén)小彎正中部位為12點(diǎn)進(jìn)行測(cè)定，進(jìn)行雷達(dá)圖分析，距離邊緣趨勢(shì)越明顯說(shuō)明病變?cè)郊?，提示賁門(mén)癌的好發(fā)部位為賁門(mén)后壁及小彎側(cè)(圖4)。

早期胃癌共686例，胃上部385例(56.1%)，其中賁門(mén)小彎90例(23.4%)，賁門(mén)前壁18例(4.7%)，賁門(mén)大彎4例(1.0%)，賁門(mén)后壁260例(67.5%)，賁門(mén)全周4例(1.0%)，胃底及其他9例(2.3%)；胃中部135例(19.7%)；胃下部166例(24.2%)；早期胃癌同樣以賁門(mén)部好發(fā)(圖5)，賁門(mén)部早期胃癌雷達(dá)圖分析顯示，早期賁門(mén)癌幾乎絕大多數(shù)集中于賁門(mén)后壁，說(shuō)明賁門(mén)后壁為早期賁門(mén)癌的最好發(fā)部位(圖6)。

圖3 胃癌的病灶分布 圖4 賁門(mén)癌的病灶分布 圖5 早期胃癌的病灶分布 圖6 早期賁門(mén)癌的病灶分布

2.2 不同部位胃癌性別、年齡分布情況

胃上部癌男女之比5.5∶1，胃中部癌男女之比3.3∶1，胃下部癌男女之比3.2∶1。三組胃癌男女比例分布整體具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，兩兩比較胃上部癌相比胃中部癌與胃下部癌的男女比例分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，提示胃上部癌男性占比相較于其他部位更高。胃中部癌與胃下部癌的男女比例分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

胃上部癌老年組占68.2%(2223/3258)，胃中部癌老年組占51.8%(895/1728)，胃下部癌老年組占54.0%(789/1460)。三組胃癌男女比例分布整體具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，兩兩比較胃上部癌相較其他部位的年齡段分布具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，提示胃上部癌中，老年組患病率相比胃中部與胃下部更高。而胃中部癌與胃下部癌的年齡段分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胃癌的病灶與性別、年齡分布情況見(jiàn)表1。

表1 不同部位胃癌性別、年齡分布 (n)

2.3 不同部位胃癌萎縮性胃炎及H.pylori患病情況

全部胃癌患者中，確診為慢性萎縮性胃炎者共2 782例，萎縮率43.2%。胃上部癌萎縮率26.9%(875/3 258)，胃中部癌萎縮率53.3%(921/1 728)，胃下部癌萎縮率67.5%(986/1 460)。不同部位胃癌萎縮率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，胃下部癌萎縮率顯著高于其他部位。

全部胃癌患者中，行H.pylori相關(guān)檢查者共2 836例，陽(yáng)性者1 424例，陽(yáng)性率50.2%。其中胃上部H.pylori感染率37.7%(566/1 503)，胃中部H.pylori感染率55.2%(360/652)，胃下部H.pylori感染率73.1%(498/681)。不同部位胃癌H.pylori感染率比較結(jié)果具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，提示胃下部癌的H.pylori感染率相較其他部位明顯更高。不同部位胃癌患慢性萎縮性胃炎及H.pylori患病情況見(jiàn)表2。

表2 不同部位胃癌萎縮及H.pylori陽(yáng)性情況 [%(n/N)]

3 討論

胃癌發(fā)生的部位與患者的性別、年齡、預(yù)后和組織學(xué)類(lèi)型、生物學(xué)行為相關(guān)[14]。據(jù)近十多年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌的好發(fā)部位很不一致，原因尚不清楚[15]。日本和中國(guó)作為胃癌的高發(fā)地區(qū)，其好發(fā)部位不同，有研究表明，日本胃癌好發(fā)于胃竇部，可能與萎縮性胃炎發(fā)生程度相關(guān)，日本中度及重度萎縮性胃炎較多，胃竇癌發(fā)生率高[16]。谷越等[17]統(tǒng)計(jì)了1 087例胃癌患者的發(fā)病部位特征，顯示無(wú)論是早期胃癌還是進(jìn)展期胃癌，均以胃竇部最多見(jiàn)，可能與H.pylori引起的慢性胃竇炎及腸化生有關(guān)，還可能與胃腸蠕動(dòng)緩慢，食物容易積聚在胃竇部，導(dǎo)致胃竇部自身消化和致癌物長(zhǎng)期滯留有關(guān)。韓濤等[18]研究結(jié)果同樣顯示胃癌的好發(fā)部位為胃竇部。隨著地域變化、居民飲食結(jié)構(gòu)的改變、H.pylori感染、遺傳因素等，導(dǎo)致胃癌發(fā)生部位在人群中遷移，近年來(lái)，胃上部癌的發(fā)病率明顯增加。有資料顯示，我國(guó)不同地區(qū)胃癌好發(fā)部位不同，長(zhǎng)江以北地區(qū)以胃底賁門(mén)癌比例較高，而長(zhǎng)江以南地區(qū)以胃竇部癌高發(fā)[19]。本研究中山西省胃癌的好發(fā)部位以胃上部癌最多，占50.5%，其次為胃中部及胃下部，與既往研究中胃竇部高發(fā)有一定差異，此為山西省胃癌的發(fā)病特點(diǎn)。該地多數(shù)人有以主食為主的飲食習(xí)慣，人們經(jīng)常食用腌制食品。另一方面，該省成年男子吸煙比例較高，因此推測(cè)該省胃上部癌高發(fā)的原因是多方面的，第一，胃上部最易受食物刺激，考慮過(guò)量的亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)對(duì)胃上部黏膜引起破壞而導(dǎo)致癌變[20-21]。另外，煙草中多種有害物質(zhì)和自由基到達(dá)胃上部后會(huì)直接損害其黏膜，增加胃上部癌變的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。另外，也可能與該地生活方式、自然氣候、水質(zhì)等相關(guān)。

賁門(mén)部作為食管與胃的連接部，由于其解剖部位易收縮的特性(會(huì)受到受檢者的呼吸狀態(tài)、吞咽、及嘔吐等動(dòng)作而舒縮)，因此內(nèi)鏡醫(yī)師行胃鏡檢查時(shí)退鏡或倒鏡較難發(fā)現(xiàn)此部位的病灶，極易漏診。本研究對(duì)占比超過(guò)1/2的賁門(mén)癌的具體好發(fā)部位做出進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)該省賁門(mén)癌的好發(fā)部位為賁門(mén)后壁(29.4%)和賁門(mén)小彎部(26.0%)，與其他地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[24]。此外本研究發(fā)現(xiàn)該省早期賁門(mén)癌中高達(dá)67.5%的病灶都集中于賁門(mén)后壁，對(duì)于該省內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行早期胃癌的識(shí)別有一定的提示意義：該省內(nèi)鏡醫(yī)師行胃鏡檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)賁門(mén)部進(jìn)行仔細(xì)觀察，利用祛泡劑對(duì)賁門(mén)部附著的黏液和氣泡及時(shí)沖洗干凈，適當(dāng)變化充氣量，尤其應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注賁門(mén)后壁及小彎側(cè)的黏膜色調(diào)變化和微血管網(wǎng)，對(duì)于疑似病變可采用放大內(nèi)鏡、聯(lián)動(dòng)成像技術(shù)及窄帶成像技術(shù)等特殊胃鏡檢查對(duì)此部位進(jìn)行仔細(xì)探查，凡出現(xiàn)黏膜色澤變化、糜爛、皺襞粗大、消失、中斷或僵硬時(shí)，均應(yīng)提高警惕，必要時(shí)對(duì)病灶部位進(jìn)行取檢，有助于醫(yī)師對(duì)患者的病變進(jìn)行有效的早期診斷，利于病情確診，提高該省早期胃癌的檢出率。

2020年全球胃癌發(fā)病及死亡人群分布顯示，男性約占7.2%和9.5%，女性約占4.4%和6.5%[1]，男性胃癌發(fā)病人數(shù)明顯多于女性。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，2013至2017年寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胃癌男女發(fā)病數(shù)比例為3.7 ∶1[25]，2004至2016年廣州地區(qū)胃癌男女發(fā)病數(shù)比例為1.93 ∶1[26]，而本研究中，該省胃癌患者男女比例為4.1 ∶1，遠(yuǎn)高于全球胃癌男女比例及國(guó)內(nèi)既往文獻(xiàn)報(bào)道水平，當(dāng)前流行病學(xué)研究顯示，胃癌發(fā)病率的性別差異是由多種外源性和內(nèi)源性因素協(xié)同作用的結(jié)果。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，胃癌發(fā)病的性別差異是由慢性感染、飲食習(xí)慣、基因變異、遺傳易感性、雌激素水平和生活方式行為差異等多種因素協(xié)同作用的結(jié)果[20,27-28]。既往研究報(bào)道，不同性別胃上部癌的患病率差異大，男女之比約3 ∶1[29]，本研究統(tǒng)計(jì)了不同部位胃癌患者的男女比例時(shí)，發(fā)現(xiàn)胃上部癌相比其他部位胃癌男女比例更高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種差異可能與該省男性吸煙、飲酒人群多有關(guān)[30]，也可能由于胃上部癌的發(fā)病機(jī)制不同導(dǎo)致。最新中國(guó)胃癌流行病學(xué)趨勢(shì)分析表明60～69歲男性人群是胃癌的高危人群[28,31]。該省胃上部癌不僅多見(jiàn)于男性，而且多見(jiàn)于老年人群，與流行病學(xué)數(shù)據(jù)基本一致，可能與老年人群胃動(dòng)力學(xué)改變、免疫力降低有關(guān)，提示對(duì)中老年人群，尤其是對(duì)中老年男性進(jìn)行胃鏡篩查可以提高山西省早期胃癌的檢出率。

慢性萎縮性胃炎是胃癌發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，目前公認(rèn)的Correa模式向我們展示了慢性萎縮性胃炎發(fā)展至胃癌的詳細(xì)過(guò)程，即慢性非萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→黏膜內(nèi)癌→浸潤(rùn)性癌[32]。經(jīng)大量研究證實(shí)，重度萎縮性胃炎是胃癌的重要危險(xiǎn)因素[33]。本研究表明，該省不同部位胃癌患慢性萎縮性胃炎比率不同，胃上部癌萎縮率26.9%，胃中部癌萎縮率53.3%，胃下部癌萎縮率67.5%。不同部位胃癌萎縮率兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，胃下部癌萎縮率顯著高于其他部位，表明該省胃竇癌或許與黏膜萎縮有關(guān)。

H.pylori是一種微需氧的，形態(tài)上呈弧形或螺旋狀的革蘭氏陰性桿菌，專(zhuān)一定居于胃黏膜上皮細(xì)胞表面。如果患者胃內(nèi)檢測(cè)出H.pylori，且不及時(shí)進(jìn)行殺菌處理，則此細(xì)菌將會(huì)終身存在于患者胃小凹內(nèi)。有研究表明，胃癌發(fā)生的部位與H.pylori感染有一定相關(guān)性，77%的遠(yuǎn)端胃癌與H.pylori感染有關(guān)，而不會(huì)引起胃上部癌發(fā)生率增加。楊惠珍[34]研究表明胃下部胃癌的感染率(73.53%)明顯高于胃上部癌(53.85%)。王輝等[35]研究發(fā)現(xiàn)胃下部癌的H.pylori感染率高達(dá)74.73%，而胃上部癌H.pylori感染率僅為31.41%，本研究將不同部位胃癌患H.pylori感染率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)胃下部癌的H.pylori感染率(73.1%)明顯高于胃上部癌(37.7%)，這與既往資料報(bào)道基本一致。說(shuō)明該省胃下部癌與H.pylori感染關(guān)系更為密切，其原因可能為絕大多數(shù)H.pylori易定居于胃下部，因此H.pylori陽(yáng)性的患者更易好發(fā)胃下部癌。

本研究通過(guò)收集大樣本數(shù)據(jù)對(duì)山西省胃癌的具體好發(fā)部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并討論了不同部位胃癌好發(fā)人群的差異性及背景黏膜評(píng)估等情況，為內(nèi)鏡醫(yī)師在了解山西省胃癌發(fā)病特點(diǎn)及識(shí)別早癌方面提供和補(bǔ)充參考依據(jù)，從而達(dá)到提高該省早期胃癌診斷率的目的。本次研究的局限性有以下幾個(gè)方面：①由于這是一項(xiàng)回顧性研究，我們無(wú)法對(duì)研究對(duì)象的胃癌患病危險(xiǎn)因素，如遺傳因素、環(huán)境因素、水質(zhì)、吸煙、飲酒或高鹽飲食情況進(jìn)行分析，今后需要進(jìn)一步的工作來(lái)更充分地了解這些參數(shù)如何影響該省胃癌的發(fā)病率;②本研究未分析不同部位胃癌病灶的轉(zhuǎn)移情況、生長(zhǎng)方式、組織分型及病理分期等病理特征，今后可以對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，更好地為患者提供個(gè)性化治療提供參考依據(jù);③本研究為單中心研究，雖樣本量較大，但僅納入了山西省腫瘤醫(yī)院的胃癌患者，可能導(dǎo)致胃癌檢出率高于一般地區(qū)水平，缺乏普遍性，今后需要大樣本的多中心研究進(jìn)一步確認(rèn)。

綜上所述，該省內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)高齡男性人群應(yīng)高度警惕胃上部癌的存在，行胃鏡檢查時(shí)尤其注意重點(diǎn)關(guān)注賁門(mén)后壁及小彎側(cè)，對(duì)于黏膜萎縮及H.pylori陽(yáng)性患者應(yīng)當(dāng)警惕胃下部癌的存在。