姜炅，曹宇，韓志紅，李紅，鄒百倉(cāng)，安苗，薛瓊，郭曉燕

放射性腸炎(radiation enteritis，RE)是指由于盆腔、腹腔或腹膜后的惡性腫瘤經(jīng)放射線照射治療后引起的腸道急性或慢性炎性損傷，可累及腸道的任何節(jié)段，其中25%～30%病例出現(xiàn)在小腸，稱(chēng)為放射性小腸炎[1]。臨床多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)梗阻，穿孔、膿腫甚至腸壞死等并發(fā)癥[2]。放射性小腸炎可發(fā)生在放療后數(shù)天至數(shù)年，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，CT、消化道鋇餐透視等常規(guī)檢查手段敏感性低，定位不準(zhǔn)確。雙氣囊小腸鏡雖能對(duì)病變部位進(jìn)行詳細(xì)觀察，但操作時(shí)間長(zhǎng)，難度大，對(duì)于存在盆腹腔手術(shù)史且接受過(guò)放療的患者難度更高，成功率較低，因此使用中具有一定的局限性。膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)作為一種非侵入性的檢查手段，具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛等特點(diǎn)，對(duì)整個(gè)小腸黏膜可以進(jìn)行直觀而全面的觀察，已成為小腸疾病尤其是不明原因腹痛及消化道出血病因篩查的一線檢查手段[3]。已有研究表明CE對(duì)放射性小腸炎的診斷安全可靠[4]。本文通過(guò)回顧性分析我院收治的9例放射性小腸炎患者的臨床資料探討CE在放射性小腸炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為診斷該病的檢查方式的合理選擇提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2019年1月至2021年9月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的盆、腹腔腫瘤放療術(shù)后行CE發(fā)現(xiàn)并經(jīng)小腸鏡檢查及病理證實(shí)的9例放射性小腸炎患者資料。所有患者一般資料及臨床資料均經(jīng)患者本人同意用于該論文發(fā)表。

納入標(biāo)準(zhǔn)：盆腹腔腫瘤(子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌或結(jié)、直腸癌)確診患者，曾接受過(guò)放射線照射治療，入院前存在腹痛、腹脹、黑便或腹瀉等消化道癥狀。自愿接受全麻下雙氣囊小腸鏡檢查及CE檢查并愿意承擔(dān)相關(guān)檢查各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心腦血管疾病無(wú)法接受全麻下雙氣囊小腸鏡檢查者；因疾病原因或解剖結(jié)構(gòu)的改變(如胃腸手術(shù)后)及其他影像學(xué)檢查已知或懷疑的消化道梗阻、狹窄、憩室及瘺管者；存在吞咽困難無(wú)法順利吞服膠囊者；心臟起搏器或其他電子儀器植入者；對(duì)高分子材料過(guò)敏或?qū)z查中需要使用的藥物過(guò)敏者；病情危重，難以保證檢查順利完成者；拒絕行有創(chuàng)性內(nèi)鏡檢查者。

1.2 方法

1.2.1 CE檢查 膠囊內(nèi)鏡采用重慶金山膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)及安翰NaviCam膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)。所有入組患者檢查前1～2 d清淡無(wú)渣飲食，檢查前1天晚及檢查當(dāng)天檢查開(kāi)始前4 h口服瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，評(píng)估腸道清潔度，必要時(shí)追加瀉劑；檢查前30 min口服消泡劑及去黏液劑；穿戴CE檢查設(shè)備，按照操作流程完成CE檢查；閱片軟件進(jìn)行采集圖片分析，膠囊未順利排入結(jié)腸或膠囊坎頓者告知患者注意每日排便，如7 d內(nèi)膠囊未順利排出者或出現(xiàn)腹痛、腹脹或原有消化道癥狀加重者及時(shí)告知首診或主管醫(yī)師。

1.2.2 雙氣囊小腸鏡檢查 充分進(jìn)行麻醉適應(yīng)癥評(píng)估，所有入組患者檢查前1～2 d清淡無(wú)渣飲食，術(shù)前禁食12 h，禁水6～8 h，術(shù)前口服二甲硅油；經(jīng)肛進(jìn)鏡者需檢查前1天口服瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。雙氣囊小腸鏡檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

1.2.3 回顧性分析我院9例放射性小腸炎患者的既往史、現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及CE下表現(xiàn)和治療方案的選擇及療效。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

9例患者中男性1例，女性8例，年齡59～73歲，平均年齡(66.0±4.5)歲。1例男性患者為直腸癌術(shù)后放療，照射劑量為50 Gy；8例女性患者中6例為宮頸癌放療(其中術(shù)后放療1例)，照射總劑量為70～85 Gy，2例為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療，1例照射劑量不詳，1例照射劑量為46 Gy。

2.2 臨床資料

9例患者發(fā)病時(shí)間為放療后6～96個(gè)月，平均(56.6±34.4)個(gè)月。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、黑便，其中伴腹脹者2例，腹瀉者2例。9例患者中8例患者為放療、化療聯(lián)合治療。見(jiàn)表1。

表1 9例放射性小腸炎患者基本資料及臨床表表現(xiàn)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

9例患者中輕度貧血2例，中到-重度貧血2例；血清白蛋白含量：1例Alb<35 g/L，8例Alb正常；5例患者糞便隱血陽(yáng)性。2例患者腹部CT/CTE結(jié)果提示異常：小腸腸管局部增厚，余7名患者影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常。所有患者T-spot、自身抗體全套均未見(jiàn)明顯異常。9例患者均進(jìn)行了胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，其中慢性胃炎伴糜爛患者2例，余大致正常。2例患者結(jié)腸鏡檢查提示放射性直腸炎，檢出結(jié)腸息肉者2例。

2.4 CE檢查

9例患者中3例檢查結(jié)束時(shí)膠囊未進(jìn)入結(jié)腸，全小腸檢查完成率為66.7%；5例小腸存在多發(fā)不規(guī)則環(huán)形潰瘍面，均位于回腸中下段，其中伴活動(dòng)性出血者2例，管腔狹窄者3例，3例中 2例于檢查2～4 d后膠囊自行排出，1例檢查后3 d出現(xiàn)腹痛加劇，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為膠囊滯留引起的不全腸梗阻；5例患者回腸可見(jiàn)多發(fā)白色絨毛，伴腸黏膜水腫，尤以潰瘍周邊常見(jiàn)。2例患者膠囊內(nèi)鏡下僅表現(xiàn)為黏膜充血、水腫，伴萎縮或伴片狀紅斑。所有患者均進(jìn)行雙氣囊小腸鏡檢查(經(jīng)肛檢查者8例，經(jīng)口檢查者1例)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)與膠囊內(nèi)鏡相符合，病變處活檢取材證實(shí)為炎性水腫且符合放射性小腸炎病理診斷。1例膠囊滯留者經(jīng)雙氣囊小腸鏡順利取出膠囊。(表2、圖1)

表2 9例放射性小腸炎患者膠囊內(nèi)鏡表現(xiàn)

2.5 治療與隨訪

9例患者均給與口服黏膜保護(hù)劑、對(duì)癥支持及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。7例患者癥狀緩解，2例療效不佳，并反復(fù)出現(xiàn)不全腸梗阻，2例患者均拒絕進(jìn)一步外科手術(shù)治療。

圖1 膠囊內(nèi)鏡下放射性小腸炎表現(xiàn) A、B、C：小腸環(huán)形潰瘍；D：腸腔狹窄，片狀紅斑；E：腸絨毛呈白色斑點(diǎn)狀改變；F：腸黏膜萎縮、水腫

3 討論

手術(shù)、放療和化療是惡性腫瘤的主要治療方式，隨著醫(yī)學(xué)及相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)結(jié)合放療/化療的組合方式大大提高了腫瘤的治愈率，但是放療/化療對(duì)健康組織的毒性仍然是一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。尤其是放療帶來(lái)的慢性損傷往往具有較長(zhǎng)的潛伏期，且早期臨床癥狀不典型，更易漏診或誤診。大約有50%～60%的盆、腹腔腫瘤患者在治療過(guò)程中需要接受放療，相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)放療相關(guān)的腸道損傷[5]，稱(chēng)為放射性腸炎，根據(jù)起病時(shí)間可分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎。超過(guò)90%的盆、腹腔放療患者在接受治療后的3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)消化道癥狀，以第4～5周發(fā)生率最高[6]，稱(chēng)為急性放射性腸炎，多由射線導(dǎo)致的黏膜炎性損傷，正常腸黏膜上皮被無(wú)功能的上皮細(xì)胞代替，屏障功能消失[7]，臨床表現(xiàn)為腸功能紊亂，如腹瀉、腹痛，具有自限性，持續(xù) 2 至 12 周可自行緩解；另有20%患者會(huì)在放療后18個(gè)月至6年內(nèi)出現(xiàn)腸道并發(fā)癥，稱(chēng)為慢性放射性腸炎，也有放療后30年發(fā)病的個(gè)案報(bào)道[8-9]。慢性放射性腸炎是在黏膜炎性損傷基礎(chǔ)上發(fā)生腸管黏膜下層纖維化及閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，進(jìn)而出現(xiàn)腸壁增厚、潰瘍及狹窄，病變往往累及腸管的多個(gè)節(jié)段且不可逆，隨著病程遷延，最終導(dǎo)致梗阻、瘺、出血或局部膿腫形成，臨床多以反復(fù)發(fā)作的慢性腹痛，腹瀉、便血為主要表現(xiàn)，癥狀隱匿且不特意，嚴(yán)重影響患者的生命健康[10]。本文報(bào)告的9例放射性小腸炎患者平均在放療后56.6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，多以腹痛、便血起病，其中5例內(nèi)鏡下可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則或環(huán)形潰瘍面，所有病例經(jīng)小腸鏡病理活檢取材均排除結(jié)核、克羅恩及腫瘤性病變，結(jié)合病史最終診斷為慢性放射性小腸炎。值得注意的是其中的6例患者自第一次出現(xiàn)癥狀至明確診斷時(shí)間間隔大于12個(gè)月，尤其是以腹痛發(fā)病的患者均存在功能性腹痛診斷史，且口服藥物治療效果不佳，提示放射性腸炎尤其是放射性小腸炎癥狀多不典型，臨床表現(xiàn)較為隱匿，易與功能性胃腸病癥狀重疊，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免漏診及誤診。

盆、腹腔放療的靶器官通常被小腸或結(jié)、直腸包饒，腸道對(duì)放療敏感性高，且最容易出現(xiàn)放療后損傷[11]。小腸的解剖位置位于臍周中腹部，因此盆、腹腔放療損傷小腸的風(fēng)險(xiǎn)最大，尤其是盆腹腔腫瘤切除術(shù)后，腸袢占據(jù)切除器官位置時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)將成倍增加[12-13]。當(dāng)懷疑放射性腸炎時(shí)，必要的影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查有助于協(xié)助診斷及鑒別診斷，特別是針對(duì)小腸的檢查應(yīng)當(dāng)被高度重視。影像學(xué)檢查包括腹部CT、CT小腸成像(CTE)、MR小腸成像(MRE)、消化道鋇餐透視等，雖不能直觀地顯示腸道黏膜的真實(shí)狀態(tài)，且對(duì)于輕度的黏膜損傷、水腫、表淺潰瘍或狹窄識(shí)別困難，但是必要的影像學(xué)檢查對(duì)于排除腫瘤性病變至關(guān)重要，是目前放射性腸炎首選的檢查方式[14-15]。典型的放射性小腸炎影像學(xué)多表現(xiàn)為小腸管非特異性、節(jié)段性炎癥，伴或不伴管壁增厚、黏膜分層強(qiáng)化、腸系膜僵硬及管腔狹窄等[16]，有時(shí)與克羅恩病較易混淆，需要進(jìn)一步結(jié)合內(nèi)鏡檢查及病理活檢加以鑒別。內(nèi)鏡檢查可以直接觀察腸道黏膜改變，發(fā)生在上消化道及結(jié)、直腸的病變通過(guò)電子胃鏡及結(jié)腸鏡檢查較易發(fā)現(xiàn)。急性期內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為黏膜充血水腫、糜爛，可伴潰瘍形成。當(dāng)病情遷延至慢性期，可見(jiàn)腸壁增厚、僵硬，甚至管腔環(huán)形狹窄形成，大部分病例可見(jiàn)多處黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張或紅斑形成[17]。雙氣囊小腸鏡對(duì)于發(fā)生在小腸的放射性腸炎是非常有效的診斷手段之一，可以對(duì)病變部位反復(fù)觀察并且活檢取材，對(duì)于腸管狹窄也能夠酌情進(jìn)行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，診斷的同時(shí)緩解患者的梗阻癥狀，優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。但是由于盆、腹腔腫瘤術(shù)后患者存在一定程度的腹腔黏連、術(shù)后放療造成腸壁水腫，多方面因素使雙氣囊小腸鏡插鏡困難，尤其是小腸中段的病變檢查成功率不高[6]，臨床使用中具有一定的局限性。

CE是一種非侵入式的檢查手段，具有安全、有效且無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛等特點(diǎn)，患者易于接受，且能對(duì)整個(gè)小腸黏膜進(jìn)行直觀而全面的觀察。盆、腹腔放療術(shù)后出現(xiàn)不明原因的腹痛或慢性腹瀉、便血等，當(dāng)傳統(tǒng)電子胃鏡及結(jié)腸鏡檢查、影像學(xué)檢查沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，通過(guò)CE可以提供小腸的直觀視覺(jué)影像，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括：節(jié)段性紅斑水腫伴或不伴有結(jié)節(jié)性和擴(kuò)張性血管[18]，可伴遠(yuǎn)端小腸多發(fā)潰瘍、活動(dòng)性出血或纖維化導(dǎo)致的狹窄，典型特征性表現(xiàn)為萎縮和不規(guī)則散在的白色絨毛，回腸受累最多[19-20]。相比于侵入性的小腸鏡檢查，CE更安全、無(wú)創(chuàng)，且全小腸檢查完成率高，尤其是對(duì)于病變部位處于空回腸交界及回腸中上段，由于該部位通常是小腸鏡檢查到達(dá)的難點(diǎn)[21]，影像學(xué)診斷的精確度不夠，CE就體現(xiàn)出了其巨大的優(yōu)勢(shì)。但是膠囊滯留風(fēng)險(xiǎn)是CE檢查必須要考慮的重要因素。慢性放射性腸炎患者中有1/3會(huì)發(fā)生需要外科手術(shù)的并發(fā)癥[22]，如梗阻、腸瘺及出血，其中梗阻最為常見(jiàn)，發(fā)生率為1%～13%[23]，這給CE在放射性小腸炎的診斷中帶來(lái)了很大的風(fēng)險(xiǎn)。Li等[24]一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，13例疑似小腸病變患者在進(jìn)行CE檢查前均完善了CTE或消化道鋇透造影并未發(fā)現(xiàn)小腸狹窄或占位性病變，其中11例患者在隨后CE檢查發(fā)生膠囊滯留，并且最終證實(shí)為非甾體消炎藥(隔膜性腸炎)引起的小腸狹窄，提示CE似乎比影像學(xué)檢查對(duì)于小腸狹窄的診斷上更為敏感，即使是檢查前進(jìn)行了影像學(xué)評(píng)估仍然不能完全避免CE滯留的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[25]。本文報(bào)告的9例放射性小腸炎患者在CE檢查前均進(jìn)行了影像學(xué)檢查排除了腸道梗阻或狹窄性病變，僅2例患者影像學(xué)檢查提示局部小腸腸壁增厚，但9例患者中3例患者在CE下觀察到了管腔狹窄，膠囊在狹窄段通過(guò)困難，且最終未到達(dá)結(jié)腸，1例患者出現(xiàn)膠囊滯留，提示CE在診斷小腸狹窄上確實(shí)具有優(yōu)于CT/CTE的顯著優(yōu)勢(shì)。此外，通過(guò)仔細(xì)追問(wèn)上述3例患者病史，3例患者均存在不同程度腹痛、腹脹，且疼痛時(shí)多伴有腹部絞痛，癥狀呈間斷性發(fā)作，可自行緩解，從癥狀層面分析3例患者均存在不全腸梗阻臨床表現(xiàn)，因早期未影響患者生活質(zhì)量故未引起患者及首診醫(yī)師重視。因此，對(duì)于伴有腹痛、腹脹，尤其是腹部絞痛病史的疑似放射性小腸炎的患者，即使影像學(xué)檢查未提示腸管狹窄，選擇CE檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎以避免膠囊滯留風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

綜上所述，放射性小腸炎是盆、腹腔腫瘤放療患者常見(jiàn)的腸道并發(fā)癥。慢性放射性小腸炎由于起病晚、早期癥狀不典型，未引起患者及臨床醫(yī)師的足夠重視，易于漏診或誤診。因此，此類(lèi)患者針對(duì)小腸的檢查應(yīng)當(dāng)被高度重視。CE作為一種無(wú)創(chuàng)、便捷、安全的檢查方式可以作為放射性小腸炎的一線檢查手段，但是應(yīng)充分評(píng)估患者小腸狹窄存在的可能性以避免膠囊滯留不良事件的發(fā)生。