于鵬，段紹斌

目前，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)已日漸成熟，臨床上也證實(shí)了該術(shù)式的安全性及有效性[1]。腹腔鏡下右半結(jié)腸癌的手術(shù)入路主要包括外側(cè)入路、頭側(cè)入路、中間入路[2-5]、尾側(cè)入路[6-8]及聯(lián)合入路等。各入路方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，給外科醫(yī)師入路選擇帶來(lái)困惑。我中心自2010年首次開(kāi)展腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)以來(lái)，至今已完成上千余例腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)，現(xiàn)將我中心開(kāi)展的完全頭側(cè)入路、中間入路及尾側(cè)聯(lián)合中間入路三種不同手術(shù)入路在腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中近期療效做一比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2021年5月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外科收治就診的124例結(jié)腸癌患者臨床資料。按照手術(shù)方式分為完全頭側(cè)入路組28例，中間入路組52例，尾側(cè)聯(lián)合中間入路組44例。其中男性75例，女性49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡明確診斷為右半結(jié)腸腺癌；②腹部CT提示無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；③BMI≤30 kg/m2；④術(shù)前簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑≥6 cm；②既往腹部手術(shù)史、腹腔嚴(yán)重粘連；③合并急性腸梗阻、穿孔；④術(shù)前接受過(guò)包括新輔助治療等抗腫瘤治療；⑤全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，經(jīng)治療不能糾正者；⑥嚴(yán)重心、肝、腎疾患不能耐受全麻手術(shù)者。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤部位、分化程度、腫瘤分期等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

麻醉方式：氣管插管全身麻醉。

體位：患者取分腿位，頭低腳高約15°，右側(cè)抬高10°，主刀立于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間。套管放置：采用五孔法，臍下2 cm放置10 mm套管作為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下放置12 mm套管作為主操作孔，左側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處置入5 mm套管作為副操作孔，右側(cè)對(duì)稱位置分別置入12 mm、5 mm套管作為助手操作孔。

手術(shù)步驟：第一步,探查腹腔，確定腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)深度，確定切除范圍;第二步,手術(shù)方法。

(1)完全頭側(cè)入路組：于橫結(jié)腸中部打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，于胃網(wǎng)膜血管弓外(回盲部、升結(jié)腸腫瘤)(圖1)或弓內(nèi)(結(jié)腸肝區(qū)腫瘤需于根部離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，并清掃周圍淋巴結(jié))離斷胃結(jié)腸韌帶，向右側(cè)分離胃系膜及結(jié)腸系膜的融合筋膜間隙，切斷胃結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸肝曲向下翻轉(zhuǎn)，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙(Toldt間隙)，繼續(xù)拓展右側(cè)Toldt間隙至完全暴露十二指腸降部，注意保護(hù)右結(jié)腸系膜及腎前筋膜(Gerota筋膜)的完整性。于胰腺下緣顯露腸系膜上靜脈(SMV)及胃結(jié)腸靜脈干(Henle干)各屬支，于靜脈根部離斷右結(jié)腸血管，繼續(xù)沿SMV表面向下解剖，游離顯露結(jié)腸中動(dòng)靜脈根部(圖2)，離斷結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支(結(jié)腸肝區(qū)腫瘤需于根部離斷中結(jié)腸動(dòng)靜脈)。沿SMV表面繼續(xù)向下解剖外科干，于根部離斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈(若有)、回結(jié)腸動(dòng)靜脈。繼續(xù)向下、向外拓展右側(cè)Toldt間隙，注意保護(hù)右側(cè)輸尿管及性腺血管。于回結(jié)腸靜脈下方扇形裁剪回腸系膜，充分游離回盲部，由內(nèi)向外，由下向上打開(kāi)結(jié)腸側(cè)腹膜，完全游離右半結(jié)腸(圖3)。取右上腹經(jīng)腹直肌小切口切開(kāi)進(jìn)腹，距回盲部10～15 cm處回腸及橫結(jié)腸中1/2處分別切斷腸管，將末段回腸和橫結(jié)腸行端側(cè)吻合(圖4)。

(2)中間入路組：將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸推向頭側(cè)，小腸推向左側(cè)腹腔，助手提起橫結(jié)腸系膜及回結(jié)腸血管蒂，顯露SMV投影，主刀于回結(jié)腸血管下緣打開(kāi)回腸系膜(圖5)，解剖回結(jié)腸血管，于根部結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)靜脈，沿外科干繼續(xù)向上解剖右結(jié)腸及中結(jié)腸血管并于根部離斷，同時(shí)清掃外科干周圍淋巴結(jié)，越過(guò)胰頭清掃胰十二指腸前間隙，顯露Henle干，根部離斷右結(jié)腸血管(圖6)。提起右半結(jié)腸系膜，分離右側(cè)Toldt間隙，上界至顯露十二指腸降部，外側(cè)至側(cè)腹膜。于橫結(jié)腸中部打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，于胃網(wǎng)膜血管弓外(回盲部、升結(jié)腸腫瘤)或弓內(nèi)(結(jié)腸肝區(qū)腫瘤)離斷胃結(jié)腸韌帶，向右側(cè)分離胃系膜和結(jié)腸系膜的融合筋膜間隙，切斷胃結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸肝曲向下翻轉(zhuǎn)與右側(cè)Toldt間隙會(huì)師。游離末端回腸系膜，切開(kāi)側(cè)腹膜，內(nèi)翻右半結(jié)腸，切開(kāi)升結(jié)腸外側(cè)腹膜直至肝區(qū)，至此右半結(jié)腸及系膜完整游離。

圖1 打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，分離融合筋膜間隙，離斷肝結(jié)腸韌帶進(jìn)入右結(jié)腸后間隙 圖2 結(jié)腸肝區(qū)腫瘤需清掃結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，并于根部離斷結(jié)腸中動(dòng)脈 圖3 完全頭側(cè)入路清掃淋巴結(jié)清掃后示意圖 圖4 取中上腹小切口移除標(biāo)本，輔助切口下行回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合

(3)尾側(cè)聯(lián)合中間入路組：將全部小腸推上右上腹，顯露腸系膜根部在右側(cè)髂窩附著處，定位十二指腸水平部下方1 cm處腹膜(黃白交界處腹膜)為切入點(diǎn)(圖7)，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，向內(nèi)外及頭側(cè)拓展，內(nèi)側(cè)至SMV左側(cè)，外側(cè)至性腺血管，頭側(cè)顯露胰頭部及十二指腸降部(圖8)。將小腸翻轉(zhuǎn)至左下腹，顯露右結(jié)腸系膜，于SMV系膜投影處剪開(kāi)網(wǎng)膜，與已游離的右側(cè)Toldt間隙向貫通，由尾側(cè)至頭側(cè)解剖外科干并于根部結(jié)扎相應(yīng)血管。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，于胃網(wǎng)膜血管弓外(回盲部、升結(jié)腸腫瘤)或弓內(nèi)(結(jié)腸肝區(qū)腫瘤)離斷胃結(jié)腸韌帶，向右側(cè)分離融合筋膜間隙，與右側(cè)已分離的Toldt間隙相貫通，逆時(shí)針?lè)较螂x斷側(cè)腹膜完成整個(gè)右半結(jié)腸的游離。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

三組在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但三組在手術(shù)時(shí)間及首次排氣時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組共有6例發(fā)生皮下氣腫，2例出現(xiàn)術(shù)后吻合口出血，4例發(fā)生腸梗阻，4例出現(xiàn)切口感染，3例出現(xiàn)肺部感染，給予保守治療后均痊愈或好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2。

3 討論

對(duì)于非轉(zhuǎn)移性右半結(jié)腸癌，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)已被全國(guó)各大中心廣泛接受并成為主要術(shù)式。目前關(guān)于腹腔鏡下右半結(jié)腸癌入路主要有外側(cè)入路、中間入路、頭側(cè)入路、尾側(cè)入路及混合入路等多種不同入路。外側(cè)入路因涉嫌違背腫瘤的不接觸原則，已逐漸被各大中心廢用，其余入路孰優(yōu)孰劣每個(gè)中心報(bào)道不一，尚無(wú)達(dá)成共識(shí)。但無(wú)論采取何種手術(shù)入路，均需遵以下基本原則：①符合腫瘤根治性切除的要求；②能夠達(dá)到CME的要求；③符合結(jié)構(gòu)學(xué)、胚胎學(xué)、腫瘤細(xì)胞生物學(xué)及淋巴引流原理；④降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間；⑤減少出血及術(shù)中損傷；⑥有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；⑦提高手術(shù)效果，易于掌握與推廣。鑒于此，我中心自2010年首次開(kāi)展腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)以來(lái)，一直致力于探索一條符合以上基本原則并易于被初學(xué)者掌握的手術(shù)入路，現(xiàn)將我中心開(kāi)展三種不同入路在腹腔鏡下右半結(jié)腸癌手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)做以下匯報(bào)。

圖5 于腸系膜上靜脈投影處切開(kāi)回結(jié)腸系膜，于回結(jié)腸血管投影下方分離右結(jié)腸后間隙 圖6 中間入路組淋巴結(jié)清掃后示意圖 圖7 于十二指腸水平部下方0.5～1 cm處黃白交界處切開(kāi)后腹膜進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙 圖8 尾側(cè)入路分離范圍：頭側(cè)顯露胰頭及十二指腸降部，外側(cè)至側(cè)腹膜，內(nèi)側(cè)至SMV左側(cè)

表2 三組圍手術(shù)期資料比較

中間入路優(yōu)點(diǎn)在于先于根部離斷結(jié)腸血管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，再切除系膜及腸管，符合無(wú)瘤原則，是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的經(jīng)典入路。但該入路也存在明顯不足之處：①對(duì)于BMI較大病人，術(shù)中難以準(zhǔn)確定位回結(jié)腸血管蒂及腸系膜上靜脈體表投影，誤入錯(cuò)誤間隙而造成出血；②沿SMV表面自下而上清掃容易誤入胰后間隙而損傷胰腺組織，導(dǎo)致術(shù)后胰瘺，或損傷SMV而導(dǎo)致大出血。完全頭側(cè)入路于胃系膜與結(jié)腸系膜融合處進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，充分拓展胰十二指腸前間隙，為后續(xù)Henle干的處理、SMV的解剖及淋巴結(jié)的清掃提供幫助。但該入路容易損傷右結(jié)腸靜脈及SMV，造成難以控制的大出血，且該入路不便于解剖結(jié)腸中動(dòng)脈，難以徹底清掃其根部淋巴脂肪組織而造成淋巴結(jié)殘留[9]。尾側(cè)聯(lián)合中間入路是從回腸系膜與后腹膜附著處切開(kāi)進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，自內(nèi)下向外上游離右側(cè)Toldt間隙，該入路的優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，較容易進(jìn)入右側(cè)Toldt 間隙，適合BMI較大或血管解剖難度較大的患者，且直視下處理右半結(jié)腸血管，便于出血控制。缺點(diǎn)是對(duì)助手要求更高，手術(shù)操作空間狹小，一旦出血，難以控制。筆者認(rèn)為，在臨床操作中，對(duì)于BMI較高的患者，我們可以優(yōu)先選擇尾側(cè)聯(lián)合中間入路，這樣不但可以較容易進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，而且一旦術(shù)中出血，便于控制。對(duì)于結(jié)腸肝區(qū)腫瘤，我們優(yōu)先選擇中間入路或者尾側(cè)聯(lián)合中間入路，從而避免過(guò)多的翻動(dòng)腫瘤，更加符合無(wú)瘤原則。

更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目可以提高患者的預(yù)后，然而，對(duì)于結(jié)腸肝區(qū)腫瘤是否需行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除尚存爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在是否需清掃幽門下區(qū)淋巴結(jié)(No.6)以及淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界。南方醫(yī)科大學(xué)李國(guó)新教授從胚胎發(fā)育學(xué)角度闡述結(jié)腸系膜與胃系膜分屬兩個(gè)“信封”內(nèi)[9]，No.6不屬于結(jié)腸區(qū)域淋巴結(jié)，不建議常規(guī)清掃，而將No.6轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。然而，在我們臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，距離肝區(qū)越近的右半結(jié)腸腫瘤，No.6的轉(zhuǎn)移率也越高，而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的最重要因素之一，在實(shí)際操作中，No.6清掃并不會(huì)增加術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，鄭民華教授[10]對(duì)術(shù)前評(píng)估或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)高度懷疑有No.6轉(zhuǎn)移的病例，仍建議積極清掃以達(dá)到R0切除的要求。

D3淋巴結(jié)清掃和完整結(jié)腸系膜切除(CME)是局部進(jìn)展期右半結(jié)腸癌手術(shù)的兩種主流術(shù)式。CME要求在保證系膜完整的前提下最大限度地實(shí)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以減少腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。D3手術(shù)其本質(zhì)在于區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)，指在完整切除腫瘤病灶的同時(shí)，完整清掃3站淋巴結(jié)。無(wú)論是CME還是D3，都強(qiáng)調(diào)于血管根部淋巴結(jié)的清掃，以切除更多的淋巴結(jié)，但目前對(duì)右半結(jié)腸癌中央淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界尚存爭(zhēng)議。主流的觀點(diǎn)是清掃至SMV左側(cè)[11-13]，但也有學(xué)者建議清掃至SMA左側(cè)[14-18]。我國(guó)熊文俊[19]教授團(tuán)隊(duì)于右半結(jié)腸癌根治術(shù)中采用以SMA中線作為清掃的內(nèi)側(cè)界，裸化其右側(cè)，并整塊清掃回結(jié)腸、右結(jié)腸及中結(jié)腸根部淋巴結(jié)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未增加。鄭明華[20]教授團(tuán)隊(duì)卻認(rèn)為裸化SMA表面會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頑固性腹痛、腹瀉、乳糜漏、性功能及泌尿功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥，且目前尚無(wú)數(shù)據(jù)支持以SMA左緣作為淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界可以提高術(shù)后生存獲益的確切證據(jù)，因此鄭明華教授仍建議將SMV左緣作為腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的左側(cè)界。筆者在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)在SMA表面附著有致密的神經(jīng)結(jié)締組織，完全裸化SMA勢(shì)必造成腹下神經(jīng)層的損傷而引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且完全裸化SMA表面技術(shù)上存在一定難度，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高，短期內(nèi)很難做到各大中心的統(tǒng)一。

綜上所述，完全頭側(cè)入路、中間入路及尾側(cè)聯(lián)合中間入路在腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中是安全可行的，三種不同手術(shù)入路在腫瘤根治性、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率方面相當(dāng)，各中心可結(jié)合自身實(shí)際選擇性開(kāi)展。但尾側(cè)聯(lián)合中間入路組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間等方面優(yōu)于完全頭側(cè)入路及中間入路組，且尾側(cè)聯(lián)合中間入路更容易進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，術(shù)中定位較準(zhǔn)確，易于操作，適合BMI高的右半結(jié)腸癌患者。對(duì)于結(jié)腸肝區(qū)腫瘤，一是可以盡量少翻動(dòng)腫瘤，更符合腫瘤根治的“no-touch”原則；二是便于結(jié)腸中動(dòng)脈的淋巴結(jié)清掃，因此筆者優(yōu)先推薦尾側(cè)聯(lián)合中間入路用于腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)。