宣雨婷,王帆,黃星,曹婷婷,陳肖佳,聶海行,方軍,趙秋

氣溶膠是指懸浮在氣體中的顆粒，例如空氣中的小液滴[8]。日常所見(jiàn)到的灰塵、煙霧、霧都是氣溶膠[9]。有研究報(bào)道稱，胃鏡檢查是一種產(chǎn)生氣溶膠的過(guò)程[10-12]。在胃鏡檢查期間，患者通過(guò)反射性嘔吐和咳嗽等過(guò)程產(chǎn)生的氣溶膠可能是一種潛在的傳播途徑[13-14]。雖然已經(jīng)報(bào)道的方法可以減少氣溶膠的產(chǎn)生，但其中大多數(shù)或者會(huì)降低患者的舒適度，或者會(huì)增加檢查時(shí)間[15-16]。人在鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)反射性嘔吐和咳嗽等反應(yīng)的概率較低，因此鎮(zhèn)靜可能會(huì)減少氣溶膠的產(chǎn)生，但尚無(wú)研究證明。

對(duì)于參與胃腸內(nèi)鏡檢查的醫(yī)護(hù)人員而言，由于與患者的密切接觸，容易發(fā)生職業(yè)暴露和交叉感染[12, 17-18]。本研究的目的是量化無(wú)痛胃鏡和普通胃鏡產(chǎn)生的氣溶膠，并為患者和內(nèi)鏡醫(yī)師提供臨床指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，招募的對(duì)象為2021年4月至2021年12月于我院消化內(nèi)科進(jìn)行胃鏡檢查的患者。需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①因病情需要進(jìn)行胃鏡檢查者；②患者的年齡在 18 至 70 歲之間，性別不限；③患者自愿參與本研究，并由患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有胃鏡檢查的絕對(duì)禁忌癥，例如嚴(yán)重心肺疾病、休克、急性胃腸道穿孔等；②患者在胃鏡檢查過(guò)程中無(wú)法耐受；③患者對(duì)麻醉劑過(guò)敏；④3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 分組及盲法

應(yīng)用R 4.1.2進(jìn)行樣本量的計(jì)算。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按1∶1比例隨機(jī)分到無(wú)痛胃鏡組與普通胃鏡組。 隨機(jī)化量表是由一名研究人員使用R 4.1.2 中的樣本包在武漢大學(xué)中南醫(yī)院集中生成的。最終，試驗(yàn)共納入205名研究對(duì)象，其中無(wú)痛胃鏡組102 名，普通胃鏡組103名。因?yàn)榛颊吆蛢?nèi)鏡醫(yī)師已知曉分組情況，所以僅對(duì)數(shù)據(jù)處理者實(shí)行了單盲。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

使用丙泊酚(在胃腸道內(nèi)鏡檢查中最為流行)進(jìn)行鎮(zhèn)靜[4]。無(wú)痛胃鏡是指應(yīng)用丙泊酚(1%)進(jìn)行靜脈麻醉，在此之前應(yīng)用利多卡因進(jìn)行口咽黏膜麻醉。丙泊酚的誘導(dǎo)劑量為 2～3 mg/kg。當(dāng)患者有身體移動(dòng)等反應(yīng)時(shí)，追加30～50 mg丙泊酚。普通胃鏡是指應(yīng)用利多卡因進(jìn)行口咽黏膜麻醉，然后注射生理鹽水(0.2～0.3 ml/kg)。丙泊酚和生理鹽水的靜脈注射均由具有5年麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉師完成。

胃鏡檢查前5 min注射丙泊酚或生理鹽水。在靜脈注射丙泊酚或生理鹽水之前，患者處于左側(cè)臥位，頭部被防護(hù)罩蓋住(圖 1A)。有文獻(xiàn)報(bào)道，防護(hù)罩可以防止氣溶膠液滴的廣泛擴(kuò)散[19-20]。防護(hù)罩的側(cè)面包含3個(gè)小孔，內(nèi)鏡醫(yī)師可以根據(jù)患者口腔的距離選擇合適的孔插入胃鏡(圖 1B)。胃鏡檢查使用的儀器是直徑為9.9 mm的 GIF-H290(Olympus Medical Systems，Tokyo，Japan)。使用手持式光學(xué)粒子計(jì)數(shù)器(9306V2，北京寶云，中國(guó))在3個(gè)小孔中位置最低的小孔處進(jìn)行氣溶膠數(shù)目的測(cè)量。未使用的孔在操作過(guò)程中用醫(yī)用膠帶進(jìn)行密封。

圖1 胃鏡檢查的防護(hù) A：防護(hù)罩；B：內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查

在第一次測(cè)量氣溶膠后立即進(jìn)行胃鏡檢查。當(dāng)胃鏡到達(dá)十二指腸降部時(shí)，進(jìn)行第二次氣溶膠測(cè)量。第三次氣溶膠測(cè)量在胃鏡檢查完成后立即進(jìn)行，無(wú)需等待無(wú)痛胃鏡組患者醒來(lái)。每一次氣溶膠測(cè)量，時(shí)間為60 s(粒子大小包括0.3、0.5、1.0、3.0、5.0、10.0 μm)。考慮到在胃腸道內(nèi)鏡檢查期間未拍攝到直徑>10 μm的液滴，因此我們只評(píng)估直徑≤10 μm的氣溶膠[21]。在每位患者胃鏡檢查完成后，專業(yè)人員對(duì)內(nèi)鏡、內(nèi)鏡防護(hù)罩以及光學(xué)粒子計(jì)數(shù)器進(jìn)行了消毒。

在這項(xiàng)研究中，所有患者的胃鏡檢查均由同一名內(nèi)鏡醫(yī)師(具有5年以上胃鏡檢查經(jīng)驗(yàn))進(jìn)行，并由同一名技術(shù)人員進(jìn)行氣溶膠數(shù)量的測(cè)量。胃鏡檢查完成后，無(wú)痛胃鏡組的患者在觀察區(qū)觀察直至醒來(lái)，休息半小時(shí)后由家屬陪同離開(kāi)。普通胃鏡組的患者在休息半小時(shí)后自行離開(kāi)。

參照上述的干法工藝流程圖，按照正常處理1 t廢舊電池干法處理模式，三元材料動(dòng)力電池以傳統(tǒng)的干法回收工藝計(jì)算成本和收益，LFP分別以傳統(tǒng)的干法回收工藝（干法1）和改進(jìn)的干法回收工藝（干法2）計(jì)算成本和收益，成本分別命名為CLFP干法1、CLFP干法2、C 三元干法，收益命名為 ELFP干法1、ELFP干法2、E 三元干法。處理成本價(jià)格根據(jù)實(shí)際調(diào)研及綜合參考文獻(xiàn)[6-7]，具體如表3所示。

1.4 數(shù)據(jù)收集

①基線特征：患者的年齡、性別、身高、體重、是否吸煙、是否飲酒、既往史。既往史包括高血壓、糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺病。②氣溶膠數(shù)目：胃鏡檢查前、中、后三次不同直徑的氣溶膠的數(shù)目(0.3、0.5、1.0、3.0、5.0、10.0 μm)。0.3 μm是指直徑≤0.3 μm，0.5 μm是指直徑在0.3～0.5 μm之間，以此類(lèi)推。③相關(guān)因素：咳嗽、反射性嘔吐、打嗝、打鼾、身體移動(dòng)、操作時(shí)長(zhǎng)。操作時(shí)長(zhǎng)是指從插入胃鏡到取出胃鏡的時(shí)間，不包括夾取標(biāo)本進(jìn)行活檢的時(shí)間。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 入組情況

2021年4月至2021年12月，于我院消化內(nèi)科行無(wú)痛胃鏡檢查的102名患者和103名行普通胃鏡檢查的患者，排除1名因身體移動(dòng)導(dǎo)致鼻氧管脫落從而引起血氧飽和度下降的無(wú)痛胃鏡組的患者。

2.2 基線特征

我們記錄了患者的年齡、性別、BMI值、是否吸煙、是否飲酒以及既往史等基礎(chǔ)信息，見(jiàn)表1。

2.3 組內(nèi)比較

無(wú)痛胃鏡組和普通胃鏡組在胃鏡檢查前、中、后三次測(cè)量的氣溶膠數(shù)量(0.3、0.5、1.0、3.0、5.0、10.0)μm見(jiàn)圖2。

表1 無(wú)痛胃鏡組和普通胃鏡組患者的基線特征

無(wú)痛胃鏡組胃鏡檢查前直徑為0.3μm的氣溶膠數(shù)量為198.8×106/m3, 檢查中為178.6×106/m3，檢查后為183.6×106/m3。與胃鏡檢查前相比，胃鏡檢查后氣溶膠的數(shù)量明顯減少(P<0.001)。普通胃鏡組胃鏡檢查前直徑為0.3μm的氣溶膠數(shù)量為237.8×106/m3，檢查中為240.4×106/m3，檢查后為252.5×106/m3。與胃鏡檢查前相比，胃鏡檢查后氣溶膠數(shù)量反而增加(P<0.001)(圖2A)。

對(duì)于直徑為0.5 μm的氣溶膠，無(wú)痛胃鏡組3次測(cè)量的數(shù)量分別為33.5×106/m3、30.3×106/m3和31.2×106/m3。與胃鏡檢查前相比，胃鏡檢查后氣溶膠數(shù)量減少(P<0.001)。普通胃鏡組3次測(cè)量的數(shù)量分別為45.0×106/m3、46.9×106/m3和49.5×106/m3。與胃鏡檢查前相比，胃鏡檢查后氣溶膠數(shù)量增加(P<0.001)(圖2B)。

圖2 兩組患者胃鏡檢查前、中、后產(chǎn)生的不同直徑的氣溶膠數(shù)目 A：0.3 μm；B：0.5 μm；C：1.0 μm；D：3.0 μm；E：5.0 μm；F：10.0 μm

對(duì)于直徑為1.0 μm的氣溶膠，無(wú)痛胃鏡組三次測(cè)量的數(shù)量分別為3.69×106/m3、3.27×106/m3和3.25×106/m3。與胃鏡檢查前相比，胃鏡檢查后氣溶膠數(shù)量減少(P<0.001)。普通胃鏡組3次測(cè)量的數(shù)量分別為4.12×106/m3、4.05×106/m3和4.16×106/m3。與胃鏡檢查前相比，胃鏡檢查后氣溶膠數(shù)量沒(méi)有明顯增加(P=0.571)(圖2C)。

對(duì)于直徑>1.0 μm的氣溶膠(3.0、5.0、10.0)μm，相較于胃鏡檢查前，胃鏡檢查后氣溶膠數(shù)量均減少(P<0.001、P<0.001、P<0.001、P<0.001、P<0.001、P<0.001) (圖 2D-2F)。

2.4 組間比較

胃鏡檢查后較胃鏡檢查前增加的氣溶膠數(shù)目見(jiàn)表2。無(wú)痛胃鏡組直徑≤1.0 μm的氣溶膠減少，普通胃鏡組直徑≤1.0 μm的氣溶膠增加(P<0.001、P<0.001、P<0.001)。對(duì)于直徑≥1.0 μm的氣溶膠，兩組的數(shù)目變化無(wú)明顯差異(P=0.164、P=0.341、P=0.804)。

表2 胃鏡檢查后較胃鏡檢查前增加的氣溶膠數(shù)目比較

2.5 相關(guān)因素

由表3可見(jiàn)，普通胃鏡組操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于無(wú)痛胃鏡組(P<0.001)；普通胃鏡組胃鏡檢查過(guò)程中，出現(xiàn)嘔吐和打嗝的患者更多(P均<0.001)。

表3 胃鏡檢查過(guò)程中相關(guān)因素

3 討論

截至2022年2月20日，全球已報(bào)告超過(guò)4.24億例新冠肺炎確診病例，超過(guò)500萬(wàn)例死亡病例。之前有實(shí)驗(yàn)通過(guò)測(cè)量直徑在0.3～10.0 μm的氣溶膠，證明了胃鏡檢查過(guò)程可以產(chǎn)生氣溶膠[10]。考慮到氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)，我們的研究旨在為醫(yī)務(wù)工作者，特別是一線胃腸病學(xué)專家，提供胃鏡檢查過(guò)程中的臨床指導(dǎo)。本研究通過(guò)定量測(cè)量無(wú)痛胃鏡和普通胃鏡檢查過(guò)程中氣溶膠的變化，證明了鎮(zhèn)靜可以有效減少胃鏡檢查過(guò)程中氣溶膠的產(chǎn)生。在整個(gè)胃鏡檢查過(guò)程中，無(wú)痛胃鏡組產(chǎn)生的直徑在0.3～1.0 μm的氣溶膠呈減少趨勢(shì)，而普通胃鏡組呈增加趨勢(shì)(圖 2A-2C)。

研究表明，直徑<10 μm 的顆粒容易受氣流影響[8]。由于本研究是在自然通風(fēng)的房間內(nèi)，因此，為了準(zhǔn)確測(cè)量氣溶膠，我們采用防護(hù)罩遮擋患者的頭部來(lái)減少氣流對(duì)測(cè)量值的影響。

對(duì)于直徑≤1.0 μm的氣溶膠，胃鏡檢查前，無(wú)痛胃鏡組的氣溶膠數(shù)量少于普通胃鏡組。這可能是因?yàn)樵诘谝淮螠y(cè)量氣溶膠之前，無(wú)痛胃鏡組注射了丙泊酚。對(duì)于直徑≤1.0 μm的氣溶膠，胃鏡檢查后相比于胃鏡檢查前，無(wú)痛胃鏡組顯著減少，而普通胃鏡組顯著增加(P均<0.001)。這表明鎮(zhèn)靜劑在減少氣溶膠的產(chǎn)生中發(fā)揮了重要作用。對(duì)于直徑≥1.0 μm的氣溶膠，兩組的變化無(wú)明顯差異，我們認(rèn)為這可能是由于重力的影響。

新型冠狀病毒的直徑大小從60～140 nm不等[4]。病毒附著在較大的載體上從而產(chǎn)生的氣溶膠可能是100～300 nm[22]。本研究結(jié)果顯示，無(wú)痛胃鏡產(chǎn)生的直徑<0.3 μm的氣溶膠少于普通胃鏡(圖2A)。因此，在新冠肺炎流行期間，無(wú)痛胃鏡可以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，反射性嘔吐和打嗝是內(nèi)鏡檢查期間氣溶膠增加的重要因素[10, 13-14, 23]。在本研究中，無(wú)痛胃鏡組發(fā)生反射性嘔吐和打嗝的患者數(shù)量少于另一組(P均<0.001)。因此，我們認(rèn)為可能是鎮(zhèn)靜劑通過(guò)減少反射性嘔吐和打嗝的產(chǎn)生從而減少了氣溶膠的產(chǎn)生。當(dāng)患者出現(xiàn)反射性嘔吐或打嗝等反應(yīng)時(shí)，胃鏡檢查往往會(huì)短暫停止，這可能是普通胃鏡組操作時(shí)長(zhǎng)明顯高于另一組的原因(P<0.001)。

本研究具有創(chuàng)新性，因?yàn)檫@是第一個(gè)比較無(wú)痛胃鏡檢查與普通胃鏡檢查產(chǎn)生的氣溶膠的差別的研究。此外，本研究得出的結(jié)論一定程度上為疫情期間胃鏡檢查方式的選擇提供了指導(dǎo)。本研究還存在以下不足：①使用防護(hù)罩，可能會(huì)增加內(nèi)鏡醫(yī)師胃鏡檢查的操作難度；②本研究是單中心前瞻性研究，而非多中心試驗(yàn)。③本研究未設(shè)置空白對(duì)照組。

綜上所述，鎮(zhèn)靜可以有效減少胃鏡檢查過(guò)程中氣溶膠的產(chǎn)生。因此，在當(dāng)下新冠肺炎流行期間，我們推薦無(wú)痛胃鏡檢查，以防止交叉感染。