繆子庭,姜鑫,丁巖冰

上消化道腫瘤是遺傳因素與環(huán)境因素共同導致的結果，其中幽門螺旋桿菌(H.pylori)感染、高鹽飲食、食用腌漬食物、吸煙是胃癌高發(fā)的環(huán)境暴露因素，而吸煙飲酒、喜食過熱過燙食物及過量的亞硝酸鹽的攝入是食管癌相對常見的暴露因素。每年全球近一半的胃癌新發(fā)病例(43%)和死亡病例(45%)發(fā)生在我國[1]。根據(jù)國家腫瘤登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年我國胃癌新發(fā)約67.9萬例，死亡約49.8萬例，其發(fā)病率和死亡率均居我國惡性腫瘤第二位；而食管癌新發(fā)約47.8萬例，死亡約37.5萬例，其發(fā)病率和死亡率分別居于我國惡性腫瘤的第六和第四位[2]。上消化道腫瘤的高發(fā)不僅對我國人民健康和生活造成了嚴重威脅，同時也對國家?guī)砹顺林亟?jīng)濟和社會負擔。因此，現(xiàn)階段亟需針對上消化道腫瘤采取必要的干預措施以降低其發(fā)病率與死亡率。內鏡及內鏡下活檢是臨床檢測消化道疾病較為常用的檢測方式，也是診斷上消化道腫瘤的金標準。在同樣是胃癌高發(fā)的日本和韓國，政府發(fā)起通過鋇餐造影和內鏡檢查的胃癌篩查方式后，其早期胃癌檢出率在2009年即已經(jīng)達到50%[3]，并且胃癌患者總體5年生存率分別提升至64.6%[4]和71.5%[5]；在我國，國家癌癥中心自2005年針對上消化道腫瘤發(fā)病率較高的地區(qū)進行內鏡篩查以來，經(jīng)過10余年隨訪，發(fā)現(xiàn)篩查組人群的食管癌[6]和上消化道腫瘤[7]發(fā)病率及死亡率與對照組人群相比，均得到顯著降低，顯示出內鏡篩查的強大作用和效益。然而受人口、經(jīng)濟、醫(yī)療資源及健康意識等多方面限制，目前在國內開展大規(guī)模自然人群上消化道早癌普遍篩查的工作仍缺乏有力的技術支撐，亟需全面、深入的研究探索適合我國國情的、高效的、可推廣的常見胃癌篩查方案，并且對其產(chǎn)生的經(jīng)濟效益進行評價及分析。

揚州市作為上消化道腫瘤高發(fā)地區(qū)之一，自2017年開始，在揚州市衛(wèi)健委支持配合下，由揚州大學附屬醫(yī)院消化科牽頭，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同參與，本著“發(fā)現(xiàn)一例早癌，挽救一條生命，幸福一個家庭”的初心與宗旨，在揚州消化道早癌高發(fā)的農村地區(qū)開展了數(shù)次獨具特色的消化道早癌篩查活動，經(jīng)過不斷探索與努力，取得了一定成效?，F(xiàn)將相關上消化道癌癥篩查結果分析和早診早治效果評價如下。

1 資料與方法

1.1 篩查對象

按照衛(wèi)生部預防控制局主持指定的2011年版《癌癥早診早治項目技術方案》[8]相關要求，參考2017年《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見》[9]，結合揚州當?shù)氐尼t(yī)療資源及民情，在2017—2020年，從揚州市消化道腫瘤高發(fā)的射陽湖鎮(zhèn)及楊壽鎮(zhèn)招募相關居民作為研究對象，納入標準為年齡40～79歲的本地常住居民，自愿參加各項篩查流程；排除標準為患有嚴重心肺腦腎等嚴重臟器疾病或精神障礙者；既往有明確上消化道腫瘤病史或上消化道相關手術史者以及有胃鏡檢查相關禁忌癥者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關倫理原則，所有受試者配合良好并簽署了知情同意書，且通過揚州大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 篩查流程與方法

為制定具有一定特色的上消化道腫瘤篩查及早診早治方案，方便后續(xù)的隨訪與研究，我們收集了江蘇省揚州地區(qū)胃鏡篩查人群的多方面數(shù)據(jù)(如健康問卷資料、幽門螺桿菌檢測、血液生化指標、遺傳信息等，為高危人群的定義和后續(xù)診斷提供參考)。首先，在對登記預約的居民，由當?shù)匦l(wèi)生院的村醫(yī)在兩周前對這些居民進行上消化道腫瘤健康知識及消化內鏡的篩查宣教，增強村民對自身健康的重視并提高其參與早診早治工作的積極性。在確定最終意愿參與胃鏡篩查的居民名單后，我們獲取了他們的一般信息(如姓名、年齡、聯(lián)系方式、身份證號、身高、體重等)，交代好胃鏡篩查的注意事項，確保胃鏡篩查順利進行。根據(jù)篩查流程，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中區(qū)域準備登記室、抽血室、呼氣試驗檢測室、問卷問詢室、內鏡室、內鏡洗消室、血樣處理實驗室等場地，劃定清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)，積極完善所有檢查、清洗消毒、實驗等的設備和耗材。特別是在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控期間，重視消化內鏡診療的關鍵點與薄弱環(huán)節(jié)，做到雙向防護、標準預防、科學防控、精準篩查。在檢查當日，各位村民在各個村、衛(wèi)生室等負責人的帶領下，有序進入場地，佩戴口罩全程做好安全防護。有序登記信息、填寫篩查表，簽署知情同意書，由初篩醫(yī)師負責問診詢問既往相關病史，進行心肺聽診，測量血壓，再明確無相關禁忌之后，進行后續(xù)采血、幽門螺桿菌檢測以及健康問卷調查，最終進行內鏡檢查。內鏡篩查由具有熟練內鏡操作經(jīng)驗且具備高級職稱的消化內科醫(yī)師進行操作，若無明顯取材活檢禁忌則按照新悉尼系統(tǒng)5點取材法[10]分別在胃竇、胃體各取2塊，胃角1塊組織送病理檢查(胃竇2塊分別取自距幽門2～3 cm處的大彎和小彎，胃體2塊分別取離賁門 8 cm 處的大彎和距胃角近側4 cm處的小彎)，對離體后胃黏膜活檢標本采用規(guī)范化處理使其展平保持理想的標本形態(tài)，置于10%福爾馬林固定以保證病變檢出率。將活檢標本經(jīng)過固定、包埋、切片和染色后由至少兩名病理醫(yī)師結合內鏡結果進行分析診斷，并按照我國慢性胃炎病理診斷標準和新悉尼系統(tǒng)直觀模擬評分法[11]對慢性胃炎的五種組織學變化進行分級，即幽門螺桿菌、活動性、炎性反應、萎縮和腸化生, 分成無、輕度、中度和重度4級 (0、+、++、+++)。最終復核確認無誤后上傳至醫(yī)院內鏡系統(tǒng)云端，發(fā)布報告，進行后續(xù)的隨訪。對發(fā)現(xiàn)有陽性病變的患者，最后由消化內科和普外科醫(yī)師結合患者既往病史、臨床癥狀、胃鏡和影像學結果綜合評判后進行后續(xù)內鏡治療或手術治療，并對其密切隨訪。

1.3 評價指標

早診率=早期病變人數(shù)/陽性病變檢查人數(shù)×100%；檢出率=陽性病變檢出人數(shù)/實際篩查人數(shù)×100%。陽性病變包括食管重度異型增生、原位癌、食管癌、賁門高級別上皮內腫瘤、賁門癌、胃高級別上皮內腫瘤及胃癌，其中早期病變包括食管重度異型增生、原位癌、早期食管癌、賁門高級別上皮內腫瘤、早期賁門癌、胃高級別上皮內腫瘤以及早期胃癌。采用衛(wèi)生經(jīng)濟學評價指標早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)EDCI=發(fā)現(xiàn)一例早期病變的成本/人均GDP[12]。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 上消化道癌篩查人群順應性及活檢率

自2017年12月至2020年12月，在揚州市邗江區(qū)及寶應縣兩地區(qū)開展上消化道癌癥篩查共計21次，其中包括楊壽鎮(zhèn)14次，射陽湖鎮(zhèn)5次，以及兩次試點(平山鄉(xiāng)和寶應縣人民醫(yī)院)共納入4 919名基線篩查對象，其中4 757例完成消化道內鏡檢查，篩查順應性為96.71%， 4 716例完成了病理組織學活檢，病理檢測率為95.87%。其中女性順應性及活檢率均略高于男性，二者性別之間存在一定的統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。在病理檢查的各個年齡段中，以50～59歲人群居多，70～79歲年齡段較少，各年齡段分組間胃鏡檢查順應性及病理檢測率無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 不同性別篩查人群順應性比較 [n(%)]

2.2 相關病變檢出情況

共檢出胃低級別上皮內瘤變154人(3.01%)，胃高級別上皮內瘤變8人(0.17%)，胃癌33人(0.70%)，食管重度異型增生12人(0.25%)，食管癌12人(0.25%)，其中食管癌及胃癌均已達進展期。共檢出陽性病變共65人，陽性檢出率為1.38%，其中早期病變20例，早診率為30.77%。

表2 各年齡段篩查人群順應性比較 [n(%)]

2.3 經(jīng)濟效益評價分析

據(jù)統(tǒng)計21次篩查累計投入篩查成本為 1 427 818元，得出檢出1例陽性病變患者的成本為21 966.43元，檢出1例早期病變患者的成本為71 390.9元。結合揚州市統(tǒng)計局官網(wǎng)發(fā)布的2017—2020年揚州市人均GDP數(shù)值，2017—2020年EDCI均值在0.54-0.63范圍內，整體EDCI<5(見表3)，提示該篩查項目成本效果較高，具備良好的的社會和經(jīng)濟學效益。見表3。

表3 2017—2020年揚州市上消化道癌篩查早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)

3 討論

目前，癌癥已經(jīng)成為嚴重威脅中國人群健康的頑疾，根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤死亡人數(shù)約占我國居民全部死亡人數(shù)的24%，且每年所致的醫(yī)療花費超過2 200億[13]，習近平主席曾提出“沒有全民健康就沒有全面小康”，隨著醫(yī)改政策的頻繁出臺，彰顯出國家對人民健康的高度重視。我國作為消化道癌高發(fā)的大國之一，目前由于消化道癌癥早期發(fā)病較隱匿，臨床癥狀不典型，往往就診時已達進展期，而基于內鏡篩查的上消化道癌癥早診早治工作是推動癌癥二級預防最有效的手段。近年來，由于內鏡技術的發(fā)展及國家癌癥早診早治各種政策的實施，我國部分地區(qū)上消化道癌癥篩查已取得了不小的成效，通過提高病變的檢出率和治療率進一步降低了上消化道癌癥的發(fā)病率和死亡率[14]。但在當前階段尤其在基層醫(yī)療機構，大范圍的人群篩查在人群動員、篩查順應性、醫(yī)療資源及財政負荷等方面均面臨一定的困難[15]，特別是在無癥狀人群中其胃鏡檢查率相對較低[16]。從全國范圍看，尤其多數(shù)農村地區(qū)，由于其篩查診療水平存在差距，其上消化道癌癥早診率及五年生存率仍不容樂觀，上消化道癌癥篩查形勢依然嚴峻。在我國《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出通過機會性篩查從而提高惡性腫瘤的早診率，提高5年生存率，進而實現(xiàn)降低中國人群癌癥及重大慢性病過早死亡率這一新目標，強調了上消化道癌癥篩查和早診早治工作的一個新的轉變即“機會性篩查”[17],綜合考慮現(xiàn)有醫(yī)療資源能力、國家財政支持力、群眾篩查意愿等因素開展高效的上消化道癌的篩查工作。

目前關于上消化道癌癥篩查的經(jīng)濟學評價指標較多，國內外公認的比較成熟的有成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)和成本-效益分析(cost-benefit analysis,CBA)等方法，另外成本-效用分析(cost-utility analysis,CUA)是通過比較投入成本和經(jīng)質量校正的健康效益產(chǎn)出量，來對不同方案進行評價和選擇的方法，通過對效果指標(生存年)進行了質量校正更能準確反映上消化道癌篩查方案或干預措施對健康改善的影響，可信度較高，可視為CEA的一種延伸[18-19]。此外，通過構建決策樹及Markov模型也被認作為進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的更快速有效的方式。邵雨辰等[20]通過分析國內外開展的上消化道癌篩查結果及經(jīng)濟學評價研究，結果發(fā)現(xiàn)以內窺鏡檢查為主要篩查方式的上消化道癌篩查項目均符合成本-效果原則。此外日本學者Shota Saito等[21]發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌、血清蛋白酶原和胃鏡聯(lián)合篩查比直接胃鏡篩查成本更低、效果更好。

從成本效果方面來看，在揚州市地區(qū)開展的上消化道癌篩查項目，發(fā)現(xiàn)1例陽性病變患者的成本為21 966.43元，檢出1例早期病變患者的成本為71 390.9元，篩查成本的提高需考慮城市經(jīng)濟發(fā)展差異、通貨膨脹及醫(yī)學技術發(fā)展及內鏡檢查器械耗材費增加導致的診療費用增加等多重因素，但總體結果均與江蘇省揚中市[22]及山東省肥城市[23]既往研究發(fā)現(xiàn)結果相近，計算發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)較小，顯示出較好的篩查效益。因此，開展上消化道癌篩查工作可以在提高消化道癌癥早期病變的檢出率的同時降低居民因病致貧的經(jīng)濟負擔。

自2017年以來，揚州大學附屬醫(yī)院消化科團隊懷揣初心，積極開展數(shù)次大型上消化道腫瘤篩查項目，在揚州胃癌和食管癌高發(fā)地區(qū)建立了基于內鏡篩查的消化道早癌篩查隊列，不僅守護了揚城百姓的生命健康，也在數(shù)次的篩查活動中積累了豐富的診療經(jīng)驗。在綜合考慮遺傳、環(huán)境等多種危險因素的基礎上，利用收集的患者多方面基線資料、篩查問卷、血清學分析等數(shù)據(jù)，應用多種數(shù)學模型篩選出胃癌的高危人群，對其進行密切隨訪，研究并制定有效的、可操作的早期診斷策略，以達到早診早治的目的，從而實現(xiàn)胃癌防控重心前移，推動傳統(tǒng)預防向“精準”和“個體化”的方向邁進，更加突顯了上消化道癌篩查工作的重要性及巨大獲益。

綜上所述，在揚州地區(qū)開展的上消化道癌癥早診早治篩查項目效果顯著，篩查順應性及病變檢出率較好，總體經(jīng)濟效益和社會效益良好，值得繼續(xù)推廣，后續(xù)需進一步對有陽性病變的患者隨訪，通過機會性篩查方式實現(xiàn)上消化道癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，促進我國腫瘤防治工作可持續(xù)發(fā)展。