陳谷霖，鄧秋玲，楊保華，胡永青，付 麗，周京芳，劉愛華

(1.南昌大學(xué) a.第二附屬醫(yī)院健康管理醫(yī)學(xué)科； b.第四附屬醫(yī)院內(nèi)科， 南昌 330006； 2.修水縣第一人民醫(yī)院內(nèi)科， 江西 修水 332400； 3.武寧縣中醫(yī)院內(nèi)科， 江西 武寧 332300)

腦卒中起病急驟，臨床主要表現(xiàn)在意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、知覺、語言等神經(jīng)功能缺失，且約3/4的人留下偏癱等后遺癥狀，部分患者喪失勞動(dòng)能力和生活能力，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失和負(fù)擔(dān)[1]。長期以來，由于醫(yī)療資源不足，在醫(yī)院住院的腦卒中患者進(jìn)入康復(fù)期出院后極大多數(shù)回家休養(yǎng)，很少下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院做進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練，即使下轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院延續(xù)康復(fù)，也因缺乏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支撐而得不到上級(jí)醫(yī)院專家督導(dǎo)。同時(shí)，康復(fù)計(jì)劃又沒有理論體系指導(dǎo)，其可操作性及執(zhí)行力不高，最終導(dǎo)致患者依從性低，康復(fù)效果差，復(fù)發(fā)率與致殘率高。醫(yī)聯(lián)體是由不同級(jí)別、類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過縱向或橫向醫(yī)療資源整合所形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，是全面落實(shí)分級(jí)診療制度的重要抓手[2]。網(wǎng)絡(luò)媒介具有主動(dòng)性和時(shí)效性，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，將其與醫(yī)聯(lián)體結(jié)合，可充分發(fā)揮云醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，有助于形成分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)的新格局。本研究采用“醫(yī)聯(lián)體云健康服務(wù)平臺(tái)”建立腦卒中的動(dòng)態(tài)監(jiān)管、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、協(xié)同會(huì)診、信息共享等長效運(yùn)行機(jī)制，應(yīng)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)腦卒中康復(fù)計(jì)劃精準(zhǔn)化、精細(xì)化實(shí)施，最大限度地恢復(fù)腦卒中患者受損的功能，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2020年6月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療，2周后病情穩(wěn)定出院的腦卒中患者50例，男34例，女16例；年齡56～79歲，平均(65.5±4.5)歲；其中腦血栓31例，腦出血19例；入院時(shí)Barther指數(shù)評(píng)分及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分50～84分，均有明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙?；颊呔鶠槭状伟l(fā)病，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；無意識(shí)、心、肺、肝、腎嚴(yán)重功能障礙，能自主配合康復(fù)訓(xùn)練并自愿參與本研究。

將50例患者按住院號(hào)碼單雙號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組25例和觀察組25例，2組患者的性別、年齡、病情、情緒狀態(tài)及出院時(shí)Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)，每月1次電話回訪，同時(shí)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療部門簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下的醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)腦卒中患者全程康復(fù)進(jìn)行干預(yù)。1)患者出院當(dāng)天由責(zé)任康復(fù)治療師應(yīng)用保護(hù)動(dòng)機(jī)理論制定卒中全程康復(fù)計(jì)劃及干預(yù)路徑(表1)，并依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員實(shí)施，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭-自我”的協(xié)同服務(wù)鏈；2)將患者下轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院，建立“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)卒中全程康復(fù)服務(wù)”微信群，通過微信與遠(yuǎn)程醫(yī)療形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互聯(lián)互通與全程康復(fù)計(jì)劃實(shí)施運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)護(hù)間、醫(yī)患間每天可24 h互動(dòng)；3)在腦卒中全程閉環(huán)管理模式基礎(chǔ)上創(chuàng)新腦卒中全程康復(fù)縱向協(xié)同管理體系，形成自上而下的醫(yī)院診療、社區(qū)隨訪、家庭幫助、自我管理的全鏈條服務(wù)，見圖1；4)基于“醫(yī)聯(lián)體云健康服務(wù)平臺(tái)”腦卒中智能健康管理系統(tǒng)賦能全程康復(fù)計(jì)劃實(shí)施，見圖2。

圖1 腦卒中全程閉環(huán)管理模式

圖2 “醫(yī)聯(lián)體云健康服務(wù)平臺(tái)”腦卒中智能健康管理系統(tǒng)基本架構(gòu)

2組干預(yù)后，依據(jù)患者康復(fù)情況、體質(zhì)狀況與不同病程，循序漸進(jìn)地進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括肢體運(yùn)動(dòng)、座位、移動(dòng)、站立、行走等功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)3個(gè)月后比較2組患者Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及情緒狀態(tài)。采用Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表[4]評(píng)定2組運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)情況：<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。采用格林伯格(Greenberger)情境、情緒評(píng)估法[5]測評(píng)患者在面臨不同情境時(shí)(情境一：當(dāng)您面臨“日常生活自理”，您是否有恐懼感？情境二：當(dāng)您面對(duì)“行走體態(tài)異常”，您是否有自卑感？情境三：當(dāng)您面對(duì)“長期功能訓(xùn)練”，您是否有焦慮感？)的情緒狀態(tài)：從0～100分按5個(gè)等級(jí)打分，無計(jì)0分；略有計(jì)20分；中度計(jì)50分；高度計(jì)70分；強(qiáng)烈計(jì)100分；低分提示情緒狀態(tài)好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)后觀察組Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分分別為(72.82±3.56)分、(91.52±3.18)分，對(duì)照組分別為(36.25±4.16)分、(50.81±5.68)分，觀察組均顯著高于對(duì)照組(t=-33.40、-31.27,均P<0.001)。

2.2 情緒狀態(tài)比較

干預(yù)后觀察組3種情境下情緒狀態(tài)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，見表2。

表2 2組患者面對(duì)3種情境下情緒狀態(tài)評(píng)分比較 分

3 討論

3.1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭-自我”服務(wù)鏈賦能腦卒中康復(fù)效果的提升

腦卒中康復(fù)與健康管理是一個(gè)漫長的過程，然而，目前我國醫(yī)療救治優(yōu)勢資源短缺、分布不均，而傳統(tǒng)的健康管理以受試者所在醫(yī)院、社區(qū)為主，缺乏綜合指導(dǎo)及及時(shí)互動(dòng)，因此效果并不明顯[6]。本研究以互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體模式下“醫(yī)院-社區(qū)-家庭-自我”的全程閉環(huán)管理模式為導(dǎo)向，將腦卒中診斷前預(yù)防篩查與診斷后的健康管理無縫對(duì)接，創(chuàng)新自上而下的醫(yī)院診療、社區(qū)隨訪、家庭幫助、自我管理的腦卒中全程康復(fù)縱向協(xié)同管理體系。借助醫(yī)聯(lián)體云健康服務(wù)平臺(tái)，為動(dòng)態(tài)管理患者提供信息技術(shù)支撐，對(duì)下轉(zhuǎn)的患者通過互聯(lián)網(wǎng)及省縣醫(yī)聯(lián)體共建，形成上下聯(lián)動(dòng)長效機(jī)制。上級(jí)醫(yī)院康復(fù)治療師通過微信語音視頻或遠(yuǎn)程醫(yī)療督導(dǎo)基層各級(jí)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施個(gè)性化全程康復(fù)計(jì)劃與路徑；縣級(jí)醫(yī)院專業(yè)人員對(duì)患者實(shí)施6～8周的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，并全力做好無縫隙閉環(huán)服務(wù)，贏得了患者的信任和認(rèn)可，患者及其家屬參與度與配合度高。同時(shí)，要求參與家庭醫(yī)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員積極調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)督導(dǎo)、協(xié)助患者主動(dòng)進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練。以上綜合干預(yù)措施的實(shí)施取得了很好的成效，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組Barther指數(shù)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.001)，提示重點(diǎn)圍繞如何調(diào)動(dòng)腦卒中恢復(fù)期患者主動(dòng)康復(fù)，依托互聯(lián)網(wǎng)使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位間信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)卒中患者康復(fù)信息共享與分層分級(jí)管理，可助力保護(hù)動(dòng)機(jī)理論指導(dǎo)下的卒中患者全程康復(fù)計(jì)劃實(shí)施，全方位賦能腦卒中延續(xù)康復(fù)效果的提升。

3.2 心理上的支持對(duì)腦卒中康復(fù)的影響

腦卒中患者自理能力缺陷，恢復(fù)期時(shí)間較長，易產(chǎn)生焦慮、悲觀等情緒[7]。本研究2組患者出院當(dāng)天在面對(duì)“生活自理、行走體態(tài)異常及長期功能訓(xùn)練”3種情景時(shí)均存在不同程度的不良心理反應(yīng)，但評(píng)分無顯著差異(P>0.05)。通過實(shí)施基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的腦卒中全程康復(fù)計(jì)劃及干預(yù)路徑，構(gòu)建基于醫(yī)聯(lián)體及家庭支持系統(tǒng)下腦卒中心理康復(fù)上下聯(lián)動(dòng)綜合干預(yù)機(jī)制，包括要求基層醫(yī)務(wù)人員及時(shí)覺察患者情緒狀態(tài)，多關(guān)心、親近患者，啟動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬從生活上、精神上給患者多支持。同時(shí)，本院康復(fù)師每周通過“微信視頻與遠(yuǎn)程醫(yī)療”對(duì)患者做耐心細(xì)致、熱情的心理咨詢及精細(xì)化康復(fù)指導(dǎo)，并鼓勵(lì)及引導(dǎo)家屬多給予患者心理慰藉和幫助，使患者能感受到家人的照顧及來自各方面的關(guān)心，從而逐步改善消極的情緒反應(yīng)，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者情緒狀態(tài)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，提示對(duì)腦卒中患者施行綜合心理干預(yù)至關(guān)重要。

3.3 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的應(yīng)用可有效解決患者依從性低的難題

保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的概念框架主要包含外部刺激源、評(píng)估反應(yīng)過程和行為決策[8]。評(píng)估反應(yīng)過程包括威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估，威脅評(píng)估是對(duì)不健康行為的嚴(yán)重性和易感性評(píng)估；應(yīng)對(duì)評(píng)估是對(duì)采取健康行為的評(píng)估，是反應(yīng)效能、自我效能、反應(yīng)代價(jià)和反應(yīng)收益的綜合結(jié)果[9]。絕大部分腦卒中患者面對(duì)突發(fā)疾病的刺激，其反應(yīng)過程和行為決策都處于消極狀態(tài)，尤其是面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練周期長，短期效果不明顯，其反應(yīng)往往是不配合，甚至采取抵觸行為。加之傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練缺乏理論指導(dǎo)，其可操作性與針對(duì)性較差，導(dǎo)致患者依從性非常低，康復(fù)效果較差。本研究依據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論制定了精細(xì)化、路徑化卒中康復(fù)計(jì)劃，其康復(fù)干預(yù)目的明確而有針對(duì)性，干預(yù)內(nèi)容具體可操作性強(qiáng)，干預(yù)形式多樣且直觀易接受，深得醫(yī)患的高度認(rèn)可。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員積極利用互聯(lián)網(wǎng)工具對(duì)患者進(jìn)行耐心說教，不斷強(qiáng)化患者主動(dòng)康復(fù)意識(shí)，全面提高了患者對(duì)并發(fā)癥易感性及延續(xù)康復(fù)不依從后果的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)；幫助患者充分認(rèn)知采取健康保護(hù)行為后帶來的收益，并掌握健康保護(hù)行為決策技巧，從而使得在漫長的康復(fù)訓(xùn)練過程中患者的反應(yīng)由消極轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極，行為由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，有效解決患者依從性低的難題。