朱海偉，賈曉輝，趙志堅，徐長科

(1.虞城中醫(yī)院骨傷科，河南 虞城 476300；2.商丘市第一人民醫(yī)院 a.創(chuàng)傷科； b.骨二科，河南 商丘 476000)

胸腰椎壓縮骨折(TLVCF)多是由于外力擠壓、撞擊所致，屬臨床常見病癥，患者臨床多表現(xiàn)為胸腰部畸形及疼痛等癥狀，嚴重影響其身體健康[1-3]。目前臨床針對TLVCF患者多采用后正中入路切開復位內(nèi)固定術(ORIF)治療，雖有一定療效，但手術切口長，術中失血量高，不利于患者預后[4]。近年來，隨醫(yī)療技術發(fā)展，微創(chuàng)理念不斷深入，臨床對于TLVCF患者治療理念逐漸發(fā)生改變，Wiltse入路ORIF憑借其切口小、術后恢復快等優(yōu)勢，已逐漸應用于臨床治療中[5]。相關研究[6]指出，手術創(chuàng)傷可致使機體血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)異常表達，引發(fā)機體創(chuàng)傷應激反應。但應用Wiltse入路ORIF治療TLVCF患者能否有效減少機體創(chuàng)傷應激臨床鮮有報道?；诖?，本研究對虞城中醫(yī)院2019年1月至2021年3月收治的104例TLVCF患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探究Wiltse入路ORIF治療TLVCF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理會批準，收集104例TLVCF患者臨床資料，按治療方案不同分為A組(n=52)、B組(n=52)。其中A組男31例，女21例；年齡35～72歲，平均(53.69±6.60)歲；致傷因素：高處墜落傷15例，摔傷10例，交通傷27例；骨折椎體：2例L3，8例L2,，27例L1，15例T0；骨折至手術時長1～5 d，平均(3.11±0.53)d。B組男33例，女19例；年齡36～73歲，平均(54.98±6.71)歲；致傷因素：高處墜落傷16例，摔傷11例，交通傷25例；骨折椎體：1例L3，9例L2,，25例L1，17例T0；骨折至手術時長1～5 d，平均(3.06±0.51)d。2組患者的性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：經(jīng)臨床查體、CT、X線等檢查確診為TLVCF；椎管內(nèi)占位<1/10；新鮮骨折；均無神經(jīng)損傷及脊髓損傷；生命體征穩(wěn)定；知情并簽署同意書；胸腰脊柱脊髓損傷評分≥4分。2)排除標準：病理性骨折；依從性差；多節(jié)段骨折；嚴重器質(zhì)性病癥；凝血功能不全；自身免疫性病癥；既往手術治療史。

1.3 手術方法

A組給予Wiltse入路ORIF治療：患者俯臥位，以傷錐棘突為中心，作手術切口于后正中皮膚至腰背筋膜后位置，將腰背筋膜切開，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，剝離2側(cè)橫突根部及上關節(jié)突外側(cè)緣，自小關節(jié)中線與小關節(jié)突下緣交點3 mm位置進針，分別將弓根螺釘置入傷錐及鄰近上下位置，常規(guī)透視，明確螺釘位置，傷錐螺釘以連接棒鎖定，撐開螺釘并鎖定，恢復椎體高度，關閉切口。

B組給予后正中入路ORIF治療：患者俯臥位，以傷錐棘突為中心，作手術切口于后正中皮膚位置，切斷多裂肌棘突起點，骨膜下剝離多裂肌，以橫突基底部中點與上關節(jié)突外緣為腰椎進針點，小關節(jié)中線與小關節(jié)突下緣交點3 mm位置為胸椎進針點，放置椎弓根螺釘，通過固定棒固定，去除傷錐側(cè)上下關節(jié)突關節(jié)囊及椎板皮質(zhì)，將異體骨、自體骨粒植入，關閉切口。

2組術后常規(guī)予以對癥支持，包括抗感染、止痛等。

1.4 觀察指標

1)圍術期指標：包括術中失血量、手術時長、切口長度、術后引流量、住院時長、透視次數(shù)。2)疼痛程度：于術前及術后3、7 d采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度，共10分，分值越低，疼痛感越輕[7-8]。3)傷椎前緣高度及Cobb角：于術前、術后1個月采用X線、CT檢查患者傷椎前緣高度及傷椎Cobb角，并由專人記錄。4)創(chuàng)傷應激因子：于術前、術后6 h檢測患者創(chuàng)傷應激因子[包括ACTH、醛固酮(ALD)、Cor]水平。取靜脈血4 mL，室溫凝固，3000 r·min-1離心10 min，分離取上層血清；采用放射免疫法檢測血清ACTH水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Cor水平，化學發(fā)光免疫法測定血清ALD水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術期指標

A組術中失血量、手術時長、切口長度、術后引流量、住院時長、透視次數(shù)等指標均較B組顯著減少(P<0.001)，見表1。

表1 2組圍術期指標比較

2.2 VAS評分

2組術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3、7 d 2組VAS評分均較術前顯著減少，且A組較B組顯著降低(P<0.001)，見表2。

表2 2組術前術后VAS評分比較分

2.3 傷椎前緣高度、傷椎Cobb角

2組術前術后傷椎前緣高度和傷椎Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但2組術后傷椎前緣高度和傷椎Cobb角均較術前顯著改善(P<0.05)，見表3。

表3 2組術前術后傷椎前緣高度、傷椎Cobb角比較

2.4 創(chuàng)傷應激因子

2組術前血清ACTH、ALD、Cor水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后上述各指標均較術前顯著增加(P<0.05)，但A組增加幅度顯著低于B組(P<0.001)，見表4。

表4 2組術前術后創(chuàng)傷應激因子水平比較

3 討論

近年來，隨我國交通事業(yè)發(fā)展與進步，TLVCF發(fā)生率呈逐年攀升趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[9-10]。后正中入路ORIF為臨床針對TLVCF患者常用治療術式，雖能在一定程度緩解病情，但由于術中需廣泛剝離椎旁肌，不利于患者術后恢復[11]。相較于傳統(tǒng)后正中入路ORIF治療TLVCF患者，應用Wiltse入路ORIF治療具有以下幾點優(yōu)勢：1)自最長肌、多裂肌間隙進入，可直接暴露上下關節(jié)突肌外側(cè)橫突，避免對軟組織造成較大損傷，操作更加便捷，進而有效縮短手術時長。2)切口僅8 cm左右，對機體組織及血管產(chǎn)生損傷更小，且縫合腰背筋膜后，可完全封閉肌間隙，更有助于減少術中失血量。3)能保留椎旁肌起止點，進而對患者背部肌肉功能影響小，患者術后可早日進行功能鍛煉。4)術中無需廣泛剝離椎旁肌，可有效減少周圍組織牽拉，減輕術中肌肉神經(jīng)損傷，更利于減輕患者術后疼痛感。本研究將后正中入路ORIF、Wiltse入路ORIF分別應用于52例TLVCF患者治療中，數(shù)據(jù)顯示，2組術后1個月傷椎前緣高度和傷椎Cobb角均較術前改善(P<0.05)，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明Wiltse入路或后正中入路ORIF治療TLVCF患者均能有效改善傷椎前緣高度及傷椎Cobb角。但A組術中失血量、術后引流量較B組少，手術時長、切口長度、住院時長較B組短，透視次數(shù)較B組少，術后3、7 d VAS評分較B組低(P<0.001)，提示W(wǎng)iltse入路ORIF治療TLVCF患者可有效優(yōu)化圍術期指標，減輕患者術后疼痛感。

血清Cor、ALD可參與機體應激，而血清ACTH屬神經(jīng)激素，其能調(diào)控血清Cor等因子分泌，致使腎上腺軸興奮，其表達和機體創(chuàng)傷應激程度呈正相關[12]。為進一步探究Wiltse入路ORIF治療TLVCF患者能否有效減輕機體創(chuàng)傷，本研究還對2組血清ACTH、ALD、Cor水平進行檢測，結(jié)果顯示，術后6 h A組血清ACTH、ALD、Cor水平較B組顯著降低(P<0.001)，結(jié)果提示，與后正中入路ORIF治療TLVCF患者相比，應用Wiltse入路ORIF治療更利于減輕手術創(chuàng)傷應激。筆者認為，這可能與該術式手術切口小、術中無需廣泛剝離椎旁肌，減少了相關組織牽拉有關。

綜上所述，Wiltse入路或后正中入路ORIF治療TLVCF患者均能有效改善傷椎前緣高度及傷椎Cobb角，但前者在優(yōu)化圍術期指標、減輕術后疼痛感及手術創(chuàng)傷應激方面更具優(yōu)勢。