肖信茂，黃南勇，孫曉芮，鐘元武，劉 俊，姚浩群

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科醫(yī)院，南昌 330006)

椎管內(nèi)硬膜外脂肪增多癥(SEL)是由椎管內(nèi)硬膜外間隙中脂肪組織過度增生導(dǎo)致的疾病，增生組織可能對脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生機(jī)械壓迫，從而引發(fā)一系列癥狀。1975年LEE等[1]報道了首例腎移植術(shù)后接受激素治療的SEL患者，此后更多的SEL病例報道出現(xiàn)，其中大部分與激素的使用有關(guān)。1982年，BADAMI報道了1例無明確病因的SEL患者，HADDAD于1991年將其正式命名為特發(fā)性SEL。目前，SEL的發(fā)病機(jī)制尚未明確[1]，主流觀點認(rèn)為其是代謝綜合征的一種表現(xiàn)形式[2]。SEL的病因包括外源性類固醇激素的使用，內(nèi)源性類固醇激素的增多，肥胖，脊柱手術(shù)并發(fā)癥等，部分SEL病因不明(即特發(fā)性SEL)[3]。相關(guān)研究[4]發(fā)現(xiàn)，SEL好發(fā)于中老年人，男多于女，患病率為2.5%～25.0%，腰椎發(fā)病最常見，其次為胸椎，頸椎發(fā)病極為罕見。腰椎SEL的主要癥狀為腰背部疼痛，常伴有神經(jīng)根痛、感覺異常、間歇性跛行及馬尾綜合征，極少數(shù)表現(xiàn)為急性括約肌功能障礙、截癱[6]。腰椎管狹窄癥最常見的類型為繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥，其最常見的致病因素為腰椎退行性改變。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科醫(yī)院2021年12月收治1例SEL合并腰椎椎管狹窄癥患者，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)繼發(fā)性SEL的基本特征、鑒別診斷方法和治療手段。

1 臨床資料

患者女性，年齡55歲，因“腰疼伴左下肢放射痛6個月”入院。訴入院前6個月出現(xiàn)無明顯誘因的腰部疼痛伴左下肢放射痛，疼痛自左臂部、大腿后外側(cè)至小腿后側(cè)；伴左足麻木，足底為甚，活動后加劇，休息后緩解；伴間歇性跛行。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以解熱鎮(zhèn)痛、針灸等對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊呓?0 d上述癥狀加重，為求進(jìn)一步治療，于2021年12月收住本院。既往史：平素健康狀況較差，既往風(fēng)濕性心臟病史5年，自身免疫性肝炎病史12年，自服氫氯噻嗪片、醋酸潑尼松片、熊去氧膽酸片、復(fù)方益肝靈膠囊；確診糖尿病4個月，自行注射胰島素，血糖控制一般。無外傷史，無高血壓及手術(shù)史，家族無類似病史。

體格檢查：腰椎生理曲度略變直，活動稍受限，腰椎棘突及后方、椎旁輕壓痛，伴左下肢輕度放射痛；雙上肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)Hoffmann征(-)；左側(cè)髂腰肌、股四頭肌、踇長伸肌、踝跖屈肌肌力3級，脛前肌肌力4級，右側(cè)下肢肌力4級，雙下肢肌張力不高；左足麻木并感覺減退，足底明顯；骨盆擠壓分離試驗陰性，雙髖關(guān)節(jié)活動正常，4字試驗陰性，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性，雙側(cè)膝腱反射正常，雙下肢病理征陰性。

腰椎MRI平掃+CT+DR檢查示：L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出，相應(yīng)椎管繼發(fā)性狹窄；腰椎退行性改變；L4椎體滑脫；椎管內(nèi)脂肪堆積可能。心臟彩超檢查示：主動脈瓣狹窄(中度)并關(guān)閉不全(中度)，二尖瓣少量反流，室間隔增厚。腹部彩超檢查示：肝膽胰脾未見明顯異常。胸部CT平掃檢查示：兩肺多發(fā)異常密度影，擬感染灶。見圖1。

圖1 影像學(xué)檢查結(jié)果A—C：腰椎正側(cè)位及動力位片示腰椎退行性變，L4腰椎輕度滑脫；D—E：腰椎MRI示L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出，相應(yīng)椎管繼發(fā)性狹窄，L4椎體滑脫，椎管內(nèi)脂肪堆積可能；F：肺部CT平掃+增強(qiáng)示右肺下葉前基底段結(jié)節(jié)，擬感染灶。

圖1(續(xù))G：肺部CT平掃+增強(qiáng)示右肺下葉前基底段結(jié)節(jié)，擬感染灶；H—I：術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位片示L4—5椎體術(shù)后改變，內(nèi)固定在位，椎間隙可。

術(shù)前評估無明顯手術(shù)禁忌證，行L4/5腰椎間盤及部分椎板切除+椎間植骨融合內(nèi)固定+椎管內(nèi)脂肪去除術(shù)，以此來擴(kuò)大椎管、穩(wěn)定椎體及解除神經(jīng)根壓迫。于L4、L5兩側(cè)分別置入65.0 mm×4.5 mm椎弓根螺釘，縱棒預(yù)彎后撐開椎間隙，摘除L4雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，見L4/5椎間盤向左后突出約3 mm，L4椎體輕度滑脫，椎管狹窄，黃韌帶肥厚，椎管內(nèi)粘連并有脂肪樣組織塊。摘除L4/5椎間盤組織，切除肥厚黃韌帶，術(shù)中仔細(xì)分離粘連，將脂肪樣組織逐步清除，神經(jīng)根管徹底減壓。置入融合器裝置、植骨及鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)。

最終診斷為：繼發(fā)性SEL、腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、自身免疫性肝炎、風(fēng)濕性心臟病、2型糖尿病、腰椎退行性病變、肺部慢性感染、主動脈狹窄并關(guān)閉不全、室間隔肥厚。

術(shù)后7 d，患者自覺左下肢疼痛、麻木癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，左下肢恢復(fù)至肌力4級；術(shù)后2個月左下肢肌力恢復(fù)至正常，治療效果滿意。

2 討論

臨床上，SEL少見且容易被忽略。對有激素應(yīng)用、手術(shù)、肥胖等病史，且出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓壓迫癥狀的患者，排除脊柱外科常見疾病后，應(yīng)首先考慮SEL。本例患者同時合并腰椎間盤突出癥，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)癥狀，加之增多的脂肪壓迫硬膜囊和脊髓，所以同時伴有椎管狹窄的表現(xiàn)。目前，MRI檢查是SEL診斷及分級的最佳方法[7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)MRI提示受壓區(qū)域的椎管內(nèi)脂肪連續(xù)性增多且脂肪前后徑>7 mm時，即可診斷SEL[7]。BORRé等[8]依據(jù)硬膜囊前后徑與硬膜外脂肪前后徑比值以及硬膜外脂肪前后徑與椎管前后徑比值將SEL病情由輕至重分為4級，本例屬于Ⅲ級。臨床診斷SEL需與多種疾病相區(qū)別，比如硬膜外囊腫或出血、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎旁病變、硬膜外轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、肥厚性硬膜炎等。而區(qū)分SEL與這些疾病的最佳方法是MRI抑脂像：SEL的T2WI抑脂像信號會受到明顯的抑制。目前SEL的治療方式主要有保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括臥床休息、止痛、減輕體重[9]、停用或減少外源性激素的使用[10]；手術(shù)治療主要是通過切除椎板及去除椎管內(nèi)脂肪來實現(xiàn)減壓。本例患者由于同時合并腰椎間盤突出及椎管狹窄，科室決定行腰椎間盤及部分椎板切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中切除部分椎板、椎間盤，并去除了椎管內(nèi)造成壓迫的脂肪組織，實現(xiàn)了較好的減壓效果。

隨著影像診斷學(xué)技術(shù)的成熟及臨床醫(yī)師對SEL認(rèn)識的加深，SEL診斷率也逐漸提高。醫(yī)師可根據(jù)患者相關(guān)病史、癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，將SEL與其他類似疾病相區(qū)別，作出早期診斷及制定個體化的治療方案。