陳靜嫻

(莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100)

頭頸部惡性腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤，多通過放療等方式進(jìn)行治療。由于腫瘤位于鎖骨與顱骨底之間的特殊區(qū)域，放療有時會損傷患者肌肉組織，造成吞咽困難等不良反應(yīng)，并增加營養(yǎng)不良、窒息等不良事件發(fā)生率，影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命安全。近年來廣泛使用的口咽部冰刺激法可幫助諸患者改善吞咽困難狀況，而為幫助患者持續(xù)有效的改善吞咽能力，本文將研究口咽部冰刺激干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理對頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：根據(jù)我院頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者干預(yù)模式實施時間為截點，隨機(jī)從2018年3月～2019年3月接受治療的頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者選取61例，納入對照組；隨機(jī)從2019年4月～2020年4月接受治療的頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者選取61例，納入觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，n=61]

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查后，符合《癌癥疼痛診療上海專家共識(2017年版)》[1]中頭頸部惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合《頭頸部腫瘤放療者營養(yǎng)與支持治療專家共識》[2]中放療適應(yīng)證者；②首次放療者；③年齡>18歲且意識清楚者；④洼田飲水試驗[3]≤3級者；⑤知情且同意者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①患病前患有吞咽功能障礙者；②合并認(rèn)知功能障礙者或精神類疾病者；③合并其他部位惡性腫瘤者；④合并有呼吸道疾病者。

1.2方法：對照組予以吞咽功能訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)方式。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用口咽部冰刺激干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理的干預(yù)模式。

1.2.1口咽部冰刺激：醫(yī)護(hù)人員使用冰凍2～3 h的棉簽棒，浸入葡萄糖溶液中20 s后取出，并置入患者口中，依次觸碰患者兩頰、軟腭、舌根等部位，每次觸碰時間在5～10 s之間，且用力不宜過大。15次/輪，3次/d。結(jié)束刺激后引導(dǎo)患者進(jìn)行舌運(yùn)動，即壓舌板依次置于舌頭四周要求患者伸舌觸碰，若患者舌頭無法運(yùn)動則消毒后用紗布包裹手指輕捏患者舌頭幫助患者完成，15次/d。最后要求患者嘗試甲狀軟骨向上運(yùn)動，10次/d。

1.2.2集束化護(hù)理：①成立集束化護(hù)理小組：對患者進(jìn)行洼田飲水試驗測試并記錄，2次/d，并根據(jù)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗，制定相應(yīng)干預(yù)方案。②飲食體位指導(dǎo)：患者進(jìn)食前予以患者進(jìn)食體位指導(dǎo)，根據(jù)患者身體狀況指導(dǎo)患者保持相應(yīng)體位進(jìn)食，如直立性低血壓則保持半臥位進(jìn)食等，要求患者保持頭部傾斜30°降低進(jìn)食難度。③飲食內(nèi)容指導(dǎo)：根據(jù)患者吞咽障礙狀況決定進(jìn)食內(nèi)容，如吞咽難度較大時選擇糊狀或流質(zhì)食物，如吞咽障礙緩解，則可喂食少渣或無渣半流質(zhì)食物。④飲食方式指導(dǎo)：喂食時應(yīng)在患者健側(cè)進(jìn)行并通過吞咽反應(yīng)幫助患者進(jìn)食，保證每次喂食時食物的溫度、分量及喂食頻次；如患者中度吞咽障礙則先以溫水1勺潤滑口腔，再將1/4勺食物喂入患者健側(cè)舌后方，并要求患者用舌頭攪拌食物，待患者完成吞咽后檢查口腔有無食物殘留，若確認(rèn)無食物則可繼續(xù)喂食。⑤吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：患者保持吹口哨等動作訓(xùn)練口唇，3 min/次，2～3次/d；重復(fù)吮吸等動作訓(xùn)練頰肌，3 min/次，2～3次/d。⑥一般護(hù)理指導(dǎo)：時刻關(guān)注患者心理狀況，幫助吞咽困難患者減少焦慮感等負(fù)面情緒，對患者予以心理疏導(dǎo)幫助患者減輕明確治療目標(biāo)，鼓勵患者訓(xùn)練，并對患者吞咽功能改善狀況反饋給患者；與患者家屬進(jìn)行聯(lián)合，予以情感支持，不同角度幫助患者正確認(rèn)識疾病，1次/d。兩組患者干預(yù)均持續(xù)3個月。

1.3評估方法

1.3.1吞咽功能評估：干預(yù)前和干預(yù)3個月后，依據(jù)安德森吞咽困難表(MDADI)量表[4],根據(jù)患者總體狀況、情感狀況、生理狀況、功能狀況四個方面進(jìn)行評定，共20個項目，每個項目記作1～5分，總分共計20～100分，分?jǐn)?shù)越低，吞咽功能越差。

1.3.2生活質(zhì)量評估：干預(yù)前和干預(yù)3個月后，依據(jù)吞咽困難生命質(zhì)量測量工具(SWAL-QOL)[5]，從患者咳嗽等14個維度對患者進(jìn)行評定，根據(jù)患者嚴(yán)重程度分別記作1～5分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量高。本次研究取嘔吐、飲水、進(jìn)食、咳嗽4個維度進(jìn)行評估。

1.3.3生存狀況評估：①焦慮狀況評估：干預(yù)前和干預(yù)3個月后，依據(jù)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]，根據(jù)患者自身狀態(tài)進(jìn)行選擇，共14個項目，根據(jù)患者選擇分別記作0～4分，總分共計0～56分，分?jǐn)?shù)越高焦慮越明顯，總分>14分時表示有焦慮情緒，當(dāng)總分處于15-21之間表示明顯焦慮，總分≥29則表示嚴(yán)重焦慮；②自尊心評估：干預(yù)前和干預(yù)3個月后，依據(jù)患者尊嚴(yán)量表(PDI)[7]，根據(jù)患者被疾病困擾程度、精神狀態(tài)等5個維度對患者進(jìn)行評估，共25個項目，根據(jù)患者嚴(yán)重程度分別記作1～5分，分?jǐn)?shù)越高，患者尊嚴(yán)感越差，患者總分>50分時記作喪失尊嚴(yán)感。③干預(yù)前和干預(yù)3個月后，依據(jù)歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002(NRS-2002)[8]，綜合喊著疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況、年齡進(jìn)行評定，總分共計0～7分，總分>3分時記作營養(yǎng)風(fēng)險。

1.4評估方法：比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個月后兩組患者M(jìn)DADI評分水平、SWAL-QOL評分、生存狀況水平(HAMA評分、PDI評分、NRS-2002評分)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者吞咽功能比較：干預(yù)3個月后較干預(yù)前，兩組患者總體狀況、情感狀況、生理狀況、功能評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者吞咽功能比較分，n=61)

2.2兩組患者生活質(zhì)量評估：干預(yù)3個月后較干預(yù)前，兩組患者嘔吐、飲水、進(jìn)食、咳嗽評分均有上升，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較分，n=61)

2.3兩組患者生存狀況比較：干預(yù)3個月后較干預(yù)前，兩組患者HAMA評分、PDI評分、NRS-2002評分均有下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生存狀況比較分，n=61)

3 討論

由于頭頸部腫瘤位置特殊，為保留患者基本形象及器官的基本功能，臨床上多采用放療對腫瘤進(jìn)行控制。但是長期放療后部分機(jī)體較為敏感的患者會出現(xiàn)吞咽功能障礙等不良反應(yīng)，影響患者的進(jìn)食，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀。因此幫助放療患者改善吞咽功能障礙是提高患者治療效果，提升生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

放療患者吞咽功能障礙多由于放療時射線對相關(guān)肌肉和組織的損傷后肌肉發(fā)生萎縮等情況導(dǎo)致。因此吞咽功能訓(xùn)練是改善放療患者吞咽困難的重要環(huán)節(jié)。而本次研究中觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組，猜測與口咽部冰刺激干預(yù)對肌肉的刺激有關(guān)，并受到集束化干預(yù)影響。口咽部冰刺激能夠增加軟腭等部位肌肉活動程度，提高肌肉敏感性，還能夠通過低溫對神經(jīng)進(jìn)行刺激，喚醒部分處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)元，修補(bǔ)被放療射線破壞的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，促進(jìn)吞咽反應(yīng)發(fā)生。另外，口咽部冰刺激能夠通過緩解吞咽肌群緊張程度，引發(fā)吞咽反射，多種方面共同作用改善患者吞咽反應(yīng)。同時輔以集束化護(hù)理的干預(yù)模式，針對患者吞咽困難制定的一系列日常訓(xùn)練及飲食，既保證患者訓(xùn)練的持久性也確?；颊呙咳战】狄?guī)范飲食，確保機(jī)體營養(yǎng)充足，為吞咽功能的恢復(fù)提供能量基礎(chǔ)，二者共同作用，幫助患者盡快恢復(fù)吞咽功能。

吞咽困難是指患者在進(jìn)食時產(chǎn)生梗塞感，造成食物難以下咽等情況發(fā)生。本次研究中觀察組生活質(zhì)量高于對照組，猜測與吞咽功能的改善有關(guān)。受口咽部冰刺激影響，患者吞咽功能逐漸恢復(fù)，自覺狀態(tài)下飲水、進(jìn)食較少出現(xiàn)嗆咳等情況，不僅增加患者食物選擇多樣性，有利于患者的營養(yǎng)恢復(fù)。同時憑借集束化護(hù)理干預(yù)模式，針對患者的放療后其他不適予以針對性的解決，全方位的幫助患者緩解病癥及放療帶來的不適，提升患者舒適度。兩種干預(yù)方式聯(lián)合應(yīng)用，針對患者各方面不適進(jìn)行干預(yù)，提高生存質(zhì)量，改善患者生活質(zhì)量。

集束化護(hù)理指針對患者某個方面的問題，予以一系列有效的治療和干預(yù)措施，幫助患者改善所面臨的困境。本次研究中觀察組生存狀況評分低于對照組，猜測與患者生活質(zhì)量的提高有關(guān)。患者飲水、進(jìn)食等情況得到改善，患者逐漸能夠獨立飲食，降低對患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的依賴性，有利于患者自尊感的建立，另外得益于飲食能力的提高，患者飲食內(nèi)容隨之豐富，不僅有利于減少患者對單一食物的厭惡感，保持患者飲食期間心情愉悅。同時可攝入食物種類的增加，對患者保持均衡營養(yǎng)，避免營養(yǎng)不良有重要作用。而咳嗽、嘔吐等不適癥狀的緩解，可減輕患者生理不適，避免患者因不適癥狀引起對疾病的恐懼，幫助患者緩解心中負(fù)性情緒。另外，得益于吞咽功能的逐步改善，患者明確感受自身狀況的好轉(zhuǎn)，避免焦慮等情緒的產(chǎn)生，因此隨著生活質(zhì)量的提高和吞咽功能增強(qiáng)，患者生存狀況逐漸改善，與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述，口咽部冰刺激干預(yù)聯(lián)合集束化護(hù)理能夠改善頭頸部惡性腫瘤放療致吞咽困難患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量，改善生存狀況，值得臨床推廣。