華艷萍，毛美芬，賀春華

(常州市第一人民醫(yī)院乳腺外科，江蘇 常州 213003)

乳腺癌是我國(guó)女性腫瘤常見(jiàn)疾病之一，對(duì)我國(guó)女性身體健康及心理造成了嚴(yán)重影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌早期診斷已逐步成熟，手術(shù)是其治療的首選方式[1-2]。但患者術(shù)后需要進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈化療，而化療藥物對(duì)血管刺激性較強(qiáng)，一旦藥物外滲還會(huì)引起靜脈炎，甚至是皮膚壞死。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)可將化療藥物由外周直接送到中心靜脈，且可以使用較長(zhǎng)時(shí)間，避免了反復(fù)穿刺，有利于保護(hù)患者血管。傳統(tǒng)的PICC術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行穿刺，置管失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，且并發(fā)癥較高[3-5]。B超引導(dǎo)下PICC術(shù)能夠直接觀察到血管位置，有效提高置管成功率，但關(guān)于B超引導(dǎo)下PICC術(shù)在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用效果尚存在一定爭(zhēng)議[6-7]。為了選擇更加適合患者的PICC置管術(shù)，并有效降低患者并發(fā)癥等，本研究對(duì)乳腺癌化療患者進(jìn)行了B超引導(dǎo)下PICC，并針對(duì)患者并發(fā)癥建立相關(guān)的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2018年5月～2020年5月收治的98例乳腺癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=49)和觀察組(n=49)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理學(xué)形態(tài)觀察、分子免疫等檢查確診為乳腺癌；患者均滿足手術(shù)治療條件；患者術(shù)后需要化療4～8個(gè)療程；患者意識(shí)清醒，愿意配合治療；觀察組愿意接受PICC化療方式，且無(wú)PICC置管禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并轉(zhuǎn)移患者；化療周期小于4個(gè)療程者；精神障礙者。對(duì)照組患者均為女性；年齡26～71歲，平均(47.23±5.81)歲；右貴要靜脈置管43例，左貴要靜脈置管6例。觀察組均為女性；年齡25～72歲，平均(47.62±5.95)歲；右貴要靜脈置管45例，左貴要靜脈置管4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組給予常規(guī)PICC置管：固定好患者皮膚后，靜脈穿刺回血，固定鞘，將針芯取出；經(jīng)鞘內(nèi)將PICC管推進(jìn)，推進(jìn)過(guò)程中注意避免傷害頸靜脈；將導(dǎo)絲分離出導(dǎo)管，在留置導(dǎo)管6 cm左右部位，將導(dǎo)管剪斷，連接金屬柄的延長(zhǎng)管，完善固定。

觀察組給予B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)：將患者擬置管上臂外轉(zhuǎn)90°，采用超聲探討觀察患者靜脈走向，血液循環(huán)情況，定位后進(jìn)行PICC置管靜脈穿刺步驟，回血后，換為縱切面觀察，在B超引導(dǎo)下將穿刺針推進(jìn)3 mm左右，通過(guò)穿刺針末端送入導(dǎo)絲長(zhǎng)度的2/3，然后將血管鞘穿過(guò)導(dǎo)絲推入血管后退出導(dǎo)絲，再經(jīng)鞘內(nèi)將PICC管送入血管，最后將導(dǎo)絲分離出導(dǎo)管，在留置導(dǎo)管6 cm左右部位，將導(dǎo)管剪斷，連接金屬柄的延長(zhǎng)管，完善固定。兩組均隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組置管成功率、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，并建立相應(yīng)護(hù)理措施；出血量：采用紗布浸濕面積評(píng)估穿刺過(guò)程出血量，紗布為4 cm×4 cm大小，浸濕面積≤1/2塊紗布定義為少量出血；1/2塊紗布<浸濕面積<1塊紗布定義為中量出血；浸濕面積>1塊紗布定義為大量出血；并發(fā)癥：感染(血流感染、局部感染)、靜脈炎、血栓形成等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組置管成功率對(duì)比：觀察組1次置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組置管總成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組置管成功率對(duì)比[n(%),n=49]

2.2兩組穿刺出血量對(duì)比：觀察組穿刺少量出血患者為43例(占87.76%)；中量出血患者為6例(占12.24%)；無(wú)多量出血患者。對(duì)照組穿刺少量出血患者為5例(占10.20%)；中量出血患者為12例(占24.49%)；多量出血患者為32例(占65.31%)。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.083，P=0.000)。

2.3兩組并發(fā)癥對(duì)比：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%),n=49]

2.4建立相應(yīng)的護(hù)理措施：定時(shí)給患者更換固定PICC的敷貼，操作過(guò)程中嚴(yán)格消毒，并交代患者注意保護(hù)敷貼，避免感染；定期對(duì)患者皮膚進(jìn)行一定的護(hù)理，避免創(chuàng)傷等，減少感染機(jī)會(huì)；定時(shí)給患者PICC管封閉肝素液體，防止因患者高凝狀態(tài)造成血栓。

3 討論

靜脈PICC置管可直接將藥物送到中心靜脈，減少了藥物外滲到外周血管的可能，是臨床腫瘤化療患者較好的選擇[6-8]。傳統(tǒng)的PICC置管多憑操作管者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，不能直接觀察到血管分布及形態(tài)，增加了置管的困難，很難達(dá)到一次成功，2次穿刺成功率也較低，增加了感染的可能性，對(duì)患者造成了一定的心理創(chuàng)傷，也耗費(fèi)了醫(yī)護(hù)人員較長(zhǎng)時(shí)間[9-10]。B超引導(dǎo)下PICC置管可直接清楚地觀察到患者血管的形態(tài)及分布，在PICC穿刺過(guò)程中可輔助實(shí)時(shí)檢測(cè)導(dǎo)管走向[11-12]。但目前雖然有較多文獻(xiàn)報(bào)道PICC置管對(duì)腫瘤患者的影響，但是對(duì)乳腺癌化療患者B超引導(dǎo)下PICC置管報(bào)道較少。彭莎等[2]研究顯示護(hù)理干預(yù)可明顯降低乳腺癌PICC置管患者化療并發(fā)癥，但是對(duì)PICC的置管方式未進(jìn)行研究；高薇等[4]研究PICC置方式對(duì)乳腺癌感染發(fā)生率及感染菌群的分布，但未對(duì)不同方式PICC置管并發(fā)癥等進(jìn)行研究；符岸秋等[9]研究PICC置管對(duì)乳腺癌術(shù)后化療間歇期患者生活質(zhì)量的影響，但未對(duì)PICC置管的不同方式探討。本研究顯示B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)成功率較高，為PICC置管提供了更多可靠的基礎(chǔ)，與其它研究相比，均顯示B超引導(dǎo)下乳腺癌化療患者PICC置管成功率更高，充分證實(shí)了B超引導(dǎo)下PICC置管的優(yōu)勢(shì)[4-9]。原因可能為B超引導(dǎo)可輔助穿刺者觀察到患者血管的形態(tài)及分布，同時(shí)增加了穿刺者的自信心。觀察組穿刺出血量明顯高于對(duì)照組，這不僅與穿刺的次數(shù)有關(guān)，也與穿刺時(shí)是否操作穩(wěn)準(zhǔn)有關(guān)。觀察組感染、靜脈炎、血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示B超引導(dǎo)下PICC置管可降低穿刺并發(fā)癥，這可能與B超引導(dǎo)下穿刺成功率高降低了患者感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，另外B超可直接觀察到患者局部血液微循環(huán)，提醒醫(yī)護(hù)人員注意患者血凝狀態(tài)。但由于患者需要進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的化療，難以避免出現(xiàn)并發(fā)癥，如感染、靜脈炎、血栓等。因此，本研究針對(duì)研究中出現(xiàn)的并發(fā)癥也進(jìn)行了總結(jié)。

綜上所述， B超引導(dǎo)下PICC置管可明顯提高置管成功率，降低置管出血量及并發(fā)癥，但仍避免不了并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)患者常見(jiàn)并發(fā)癥建立預(yù)防感染、靜脈炎、血栓的護(hù)理措施很有必要。另外，本研究由于病例數(shù)、研究時(shí)間、人力等限制，尚存在一定局限性，為了給PICC置管方法及護(hù)理提供更多的經(jīng)驗(yàn)，課題組將會(huì)一直關(guān)注該方面最新報(bào)道，并結(jié)合相關(guān)病例進(jìn)行分析研究，為臨床護(hù)理提供更多參考。