田 雪

(宜賓市第一人民醫(yī)院兒科,四川 宜賓 644000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等外周靜脈穿刺插管，將導(dǎo)管尖端定位于中心靜脈(上腔靜脈或下腔靜脈)的深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)[1]。PICC留置時間長，能避免頻繁穿刺損傷外周血管，是患者長期化療、靜脈輸液輸血、腸外營養(yǎng)、輸注高濃度及刺激性液體時的安全有效的通路。隨著我國主動靜脈治療理念被認(rèn)識及PICC置管技術(shù)逐漸成熟，除新生兒及化療患兒外，PICC逐步應(yīng)用于危重癥患兒及普通病房中需長期輸液患兒中，并被證實是必要及可行的[2]。超聲引導(dǎo)下穿刺，放寬了靜脈選擇范圍，降低了PICC置管操作中的技術(shù)難度，為置管成功提供了極大的便利。危重癥患兒是兒科病房中的特殊群體，患兒往往病情復(fù)雜危重，治療棘手，可能需要長期輸注化療藥物或靜脈營養(yǎng)液等高滲刺激性藥物或血制品，加之病情導(dǎo)致的水腫、循環(huán)不良等情況存在，使PICC成為長期輸液的首選方式[3]。部分危重癥患兒本身存在不同程度的營養(yǎng)不良，在治療期間能量攝入常不能保證，腸外營養(yǎng)成為營養(yǎng)供應(yīng)的重要方式。腸外營養(yǎng)指在患兒無法正常進食或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需求的情況下，將患兒所需的碳水化合物、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素及維生素等營養(yǎng)素經(jīng)過靜脈途徑輸入體內(nèi)的營養(yǎng)支持方式[4]。但腸外營養(yǎng)液成分復(fù)雜，輸注速度慢、輸注時間長，滲透壓較高，易造成PICC導(dǎo)管堵塞，影響治療順利進行。據(jù)統(tǒng)計，PICC堵管發(fā)生率可達21.3%，可出現(xiàn)血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)感染(CRI)等并發(fā)癥，甚至是拔管的重要原因[5]。肝素鈉是臨床廣泛應(yīng)用的抗凝劑，本研究將肝素鈉應(yīng)用于通過PICC進行腸外營養(yǎng)的兒科危重癥患兒中，觀察其對堵管、CRI及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年5月～2021年12月本院兒科重癥監(jiān)護病房收治的60例PICC置管并進行腸外營養(yǎng)的危重癥患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲；由具有置管資格證的靜脈治療?？谱o士置入PICC；有腸外營養(yǎng)的指征；家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；基礎(chǔ)病為血液系統(tǒng)疾??；使用其他抗凝藥物；合并消化道出血、消化道畸形等消化道基礎(chǔ)疾病。按隨機數(shù)字表法將所有患兒分為觀察組和對照組，每組30例。其中，對照組男18例，女12例；年齡1個月～6歲，平均(1.03±0.21)歲；基礎(chǔ)疾病：重癥肺炎12例，顱內(nèi)感染9例，膿毒癥7例，其他2例。導(dǎo)管留置時間7～26 d，平均(15.7±4.7)d。觀察組：男16例，女14例；年齡1個月～5歲，平均(1.14±0.32)歲；基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎14例，顱內(nèi)感染6例，膿毒癥7例，其他3例。導(dǎo)管留置時間7～30 d，平均(16.3±4.2)d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1PICC置管方法：患兒取平臥位，手臂外展與軀干呈90°，首選雙上肢貴要靜脈，其次選擇肘正中靜脈和頭靜脈。測量長度從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，此長度為預(yù)置管長度。皮膚消毒后，鋪無菌孔巾，采用1.9F單腔硅膠導(dǎo)管(美國BD公司)沿靜脈走向進行穿刺，將導(dǎo)管插入，確保導(dǎo)管到達預(yù)測置管長度，檢查回血通暢后，置管穿刺處及外露導(dǎo)管用3M公司的無菌透明敷貼覆蓋,導(dǎo)管口接肝素帽，再以1 U/ml的肝素液2 ml封管，24 h后常規(guī)更換敷料一次，以后每周更換敷料一次。采用X線定位導(dǎo)管所處位置，上肢導(dǎo)管尖端X顯影在T3～T5則位置滿意。

1.2.2營養(yǎng)液輸注方法：兩組患兒均予以營養(yǎng)液持續(xù)靜脈輸注。營養(yǎng)液配制參照《危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南(2018，中國，標(biāo)準(zhǔn)版)》[6]。觀察組患兒在配置好的營養(yǎng)液中加入肝素鈉注射液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32022088，生產(chǎn)企業(yè)：常州千紅生化制藥股份有限公司)0.5 U/ml，對照組在營養(yǎng)液中加入等量0.9%NaCl注射液，進行持續(xù)24 h靜脈輸注。

1.3觀察指標(biāo)：①置管期間導(dǎo)管堵塞發(fā)生率：連接輸液器前回抽血，用預(yù)沖裝置脈沖式?jīng)_管后連接輸液器并開至最大流速，若回抽有阻力感，輸液重力滴速20～50 gtt/min為部分堵塞；若抽取無回血，輸液重力滴速<20 gtt/min，為完全堵塞。②導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率：PICC置管48 h或在拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等臨床感染癥狀而排除血管導(dǎo)管外其他明確的感染源，進行外周血標(biāo)本和導(dǎo)管尖端細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，當(dāng)兩個結(jié)果分別至少出現(xiàn)1次陽性且兩者分離培養(yǎng)出相同的微生物。臨床高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，拔出導(dǎo)管，取導(dǎo)管尖端約5 cm作細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，其余病例均在治療結(jié)束拔管時常規(guī)取導(dǎo)管尖端作培養(yǎng)。③導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植發(fā)生率：導(dǎo)管頭端、皮下導(dǎo)管部分或?qū)Ч芮慌囵B(yǎng)陽性，有微生物生長但血培養(yǎng)陰性。④兩組在第2天及第7天檢測凝血功能指標(biāo)：包括血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間 (PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組置管期間導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植發(fā)生率比較：置管期間，觀察組導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，觀察組未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，對照組發(fā)生4例導(dǎo)管相關(guān)血流感染，分別為金黃色葡萄球菌2例，肺炎克雷伯菌1例，假絲酵母菌1例。觀察組發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植1例，為假絲酵母菌；對照組發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植6例，分別為假絲酵母菌3例、金黃色葡萄球菌2例、白色念珠菌1例。見表1。

表1 兩組置管期間導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植發(fā)生率比較[n(%)，n=30]

2.2兩組置管期間凝血功能指標(biāo)比較：置管第7天，兩組PLT 、PT及APTT與本組置管第2天的PLT 、PT及APTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；置管第2天及第7天，觀察組PLT 、PT及APTT與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組置管期間凝血功能指標(biāo)比較

3 討論

雖然危重癥患兒的營養(yǎng)支持越來越受到臨床醫(yī)護的重視，但在兒科重癥監(jiān)護病房(PICU) 的危重患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)生率仍居高不下，據(jù)統(tǒng)計，患兒進入PICU后進行性營養(yǎng)不良的患病率為21.9%[7]。營養(yǎng)不良患兒機械通氣使用率和死亡危險評分都高于營養(yǎng)正常的患兒，營養(yǎng)不良影響疾病的轉(zhuǎn)歸及患兒預(yù)后，是死亡的危險因素[8]。因此，早期予以危重癥患兒營養(yǎng)支持，可顯著改善患兒負(fù)氮及負(fù)能量平衡的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足危重疾病所致的高耗能狀態(tài)所需，為疾病的恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。研究表明，1周后添加腸外營養(yǎng)不增加病死率，縮短住院時間，但易發(fā)生低血糖事件，有文獻推薦危重癥患兒3～5 d不能接受或耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，即可開始腸外營養(yǎng)[6,9]。腸外營養(yǎng)液濃度高，滲透壓高，輸注時間長，因此，建立合理的靜脈途徑并維護輸液管道運行是實施腸外營養(yǎng)的基本保障。PICC在臨床上廣泛應(yīng)用于需中長期靜脈輸液的患兒，尤其是患有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、心肺功能不全及肥胖癥等疾病的危重癥患兒[10]。

PICC置管期間可發(fā)生各種并發(fā)癥，包括導(dǎo)管脫出、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染(CRI)及導(dǎo)管堵塞等，其中堵管的發(fā)生率可達7.3%～35%，是導(dǎo)致非計劃拔管的重要原因，影響治療正常進行，也增加了患兒痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[11]。按造成堵管的原因不同，PICC堵管可分為血栓性堵塞(約占57%)、藥物性堵塞(約占27%)、機械性堵塞(約占16%)[12]。堵管再通的過程可能出現(xiàn)血栓脫落、導(dǎo)管脫出及感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患兒生命，藥物性堵塞往往再通困難，以拔管為結(jié)局，患兒將面臨再次置管。腸外營養(yǎng)液所致的堵管屬于藥物性堵塞，研究表明，在腸外營養(yǎng)液的PH值等干擾因素影響下，脂肪乳劑中的脂肪顆粒聚集，附著并沉積于導(dǎo)管壁，導(dǎo)致堵管發(fā)生[13]。而白蛋白、血漿、氨基酸等膠體物質(zhì)，黏稠度高，分子顆粒大，輸注速度又較慢，極易附著于導(dǎo)管內(nèi)壁，使導(dǎo)管管腔逐漸狹窄而堵管。研究表明，PICC導(dǎo)管置入24～48 h后導(dǎo)管周圍就會出現(xiàn)纖維蛋白鞘包繞，微生物即可在其中繁殖，若出現(xiàn)堵管，微小血栓在管壁內(nèi)附著，病原菌定植概率增加，營養(yǎng)液中豐富的營養(yǎng)物質(zhì)為細(xì)菌繁殖提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，使CRI發(fā)生風(fēng)險提高[14]。

肝素鈉是臨床常用的抗凝劑，在體內(nèi)體外均可發(fā)揮作用，它可與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結(jié)合，而增強其抑制活化凝血因子的作用，從而阻止血小板凝集和阻礙凝血激酶形成、抑制凝血酶及纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槟负屠w維蛋白，而發(fā)揮抗凝作用[15]。唐軍等研究[16]表明，在靜脈營養(yǎng)液中加入小劑量肝素可減少新生兒PICC堵管,預(yù)防CRI發(fā)生。郭娟等研究[17]表明，在營養(yǎng)液中加入微量肝素鈉可有效降低新生兒PICC置管后堵管和導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生，對新生兒凝血功能無明顯影響，安全可靠。一項Meta分析顯示，適當(dāng)使用肝素稀釋液在新生兒通過PICC導(dǎo)管輸注腸外營養(yǎng)液時，可減少堵管并延長導(dǎo)管使用時間[18]。但在兒童患兒尤其是危重癥患兒中，還未見相關(guān)報道。本研究結(jié)果表明，在兒科危重癥患兒進行腸外營養(yǎng)時，在靜脈營養(yǎng)液中加入小劑量的肝素鈉，可降低導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的發(fā)生，對患兒凝血功能無明顯影響。

綜上所述，兒科危重癥患兒進行腸外營養(yǎng)時，在靜脈營養(yǎng)液中加入小劑量的肝素鈉，可降低導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的發(fā)生，對凝血功能無明顯影響。