佘天香

(瀏陽市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，湖南 瀏陽 410333)

腦梗死為臨床中常見心血管疾病之一，發(fā)病以后患者通常會出現(xiàn)不同程度心理、認(rèn)知、運動、語言等方面的障礙或者殘疾，嚴(yán)重影響了患者身心健康以及生命質(zhì)量[1]。吞咽障礙是腦梗死患者常見的一種并發(fā)癥，可造成營養(yǎng)不良、誤吸、脫水以及吸入性肺炎等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息，增加了患者致殘率及致死率風(fēng)險[2-3]。目前，我國已經(jīng)將吞咽障礙列入了卒中指南，將其作為臨床重點治療及護理干預(yù)內(nèi)容[4]。臨床中，對于腦梗死吞咽障礙多采取運動鍛煉、物理療法等康復(fù)干預(yù)措施，雖然對改善患者吞咽功能起到了一定效果，不過由于患者個體因素以及治療師不足等問題，患者吞咽功能改善效果具有明顯個體差異，部分患者恢復(fù)效果不滿意[4]。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表可對卒中患者誤吸風(fēng)險進行有效評估，與常規(guī)誤吸評分比較，該量表具有針對性強、量化程度高以及項目劃分詳細等優(yōu)點[5]。基于此，本研究分析了基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表的護理干預(yù)模式對老年腦梗死患者誤吸的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2019年1月～2020年4月收治的300例老年腦梗死患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腦梗死臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱MRI或者CT檢查確診；②年齡均在60歲以上者；③意識清楚，可進行有效交流溝通；④入組前均無肺部感染；⑤病情穩(wěn)定者；⑥患者及家屬自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；②存在認(rèn)知功能障礙或者精神疾病者；③伴有重癥肌無力、食管腫瘤或者顱腦外傷等其他影響吞咽功能的疾??；④存在意識障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組150例。對照組男93例，女57例；年齡61～85歲，平均(68.54±2.79)歲；學(xué)歷水平：初中及以下106例，高中及以上44例。研究組男98例，女52例；年齡61～87歲，平均(68.76±2.85)歲；學(xué)歷水平：初中及以下109例，高中及以上41例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組：對照組患者接受常規(guī)護理干預(yù)，包括健康宣教、基礎(chǔ)護理以及常規(guī)吞咽康復(fù)鍛煉，采取常規(guī)誤吸風(fēng)險方法進行評估，如機械通氣/人工氣道、惡心嘔吐、長期臥床等為存在誤吸風(fēng)險。

1.2.2研究組：研究組患者在常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上實施基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表的護理干預(yù)模式。

1.2.2.1誤吸風(fēng)險評估：通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表對患者吞咽功能及誤吸風(fēng)險進行評估[7]，該量表共分為3個階段，第一個階段為臨床檢查，共包括8個條目，即患者有無自主咳嗽能力，有無聲音嘶啞或者構(gòu)音障礙，有無流涎等，評分在8～23分之間。如果臨床檢查無異常者可進行第二個階段評估，即吞咽試驗，取5 ml水，囑患者取直立坐位進行吞咽，共5個觀察條目，包括吞咽時水有無漏出口外、重復(fù)吞咽、缺乏吞咽動作等，評分在5～11分之間，共進行3次水吞咽試驗，如果順利完成至少2次可進行第三個階段評估。第三個階段為60 ml飲水試驗，共5個觀察條目，包括能否全部飲完、吞咽時有無咳嗽、有無喘息等，評分在5～12分之間。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表總分在18～46分之間，得分越高表示患者的吞咽功能越差。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表評估結(jié)果，給予針對性護理干預(yù)，其中18～23分為低度誤吸風(fēng)險，24～34分為中度誤吸風(fēng)險，35～46分為高度誤吸風(fēng)險。

1.2.2.2護理干預(yù)：①輕度誤吸風(fēng)險：對于輕度誤吸的風(fēng)險患者，要加強患者誤吸宣教，告知患者誤吸的危害，以提高患者對誤吸的認(rèn)知程度，積極配合醫(yī)護人員治療及護理工作。一方面告知患者飲食的體位，根據(jù)自身具體情況可采取健側(cè)臥位、半坐臥位或者坐位；一方面告知患者飲食注意事項，如進食過程中不可談笑，注意力要集中，病房需要保持安靜，可以把食物放在健側(cè)頰部等，以利于患者感覺食物及吞咽食物，控制進食速度，不可過快。在飲食過程中，詳細了解患者有無喘鳴或者咳嗽，如果存在喘鳴或者咳嗽者及時更換為半流質(zhì)飲食，如果咳嗽不止，則及時將誤咽食物吸出。②中度誤吸風(fēng)險：對于中度誤吸風(fēng)險患者，除了加強患者及家屬的健康宣教，還需要給予針對性的各種康復(fù)鍛煉，包括咽部、頸部以及口腔功能康復(fù)鍛煉，吞咽技巧鍛煉等。對于有效喉運動不足的患者，為吞咽肌肉活動能力欠佳，指導(dǎo)患者進行咳嗽練習(xí)，深呼吸后憋氣，然后進行咳嗽，10～15 min/次，2次/d，注意練習(xí)時不可用力過猛，避免損傷聲帶，且家屬要做好陪護。對于每天口角流水至少1次的患者，為頰部肌肉以及舌部活動能力欠佳，指導(dǎo)患者進行口腔功能康復(fù)鍛煉，主要內(nèi)容包括舌伸縮、咬合以及鼓腮等，20 min/次，3次/d。如果每天至少出現(xiàn)1次重復(fù)吞咽情況，可指導(dǎo)患者進行模擬吞咽訓(xùn)練，3組/d，每組進行10個模擬食物吞咽，并減少每次的進食量。餐后可指導(dǎo)患者進行頭頸部康復(fù)運動鍛煉，以有助于吞咽食物，包括頸部前屈后仰、低頭訓(xùn)練、抬頭訓(xùn)練以及頭部左右扭動等，并按摩患者面部肌肉。囑家屬在患者進食過程中不可與其交流，確?；颊呒凶⒁饬M食，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳誤吸，及時告知護理人員進行處理。③高度誤吸風(fēng)險：對于高度誤吸風(fēng)險患者，給予胃管留置，進行鼻飼飲食；定期對患者誤吸風(fēng)險進行評估，并及時與患者及家屬交流溝通；定期檢查患者胃內(nèi)潴留液，如果胃內(nèi)殘留量超過200 ml則停止喂養(yǎng)；做好鼻飼飲食護理，詳細記錄患者大便情況，密切觀察患者有無腹瀉或者腹脹等并發(fā)癥；同時，給予患者咽部肌肉、吞咽肌訓(xùn)練以及咽喉部、軟腭刺激等適宜的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率以及護理滿意度。出院前1 d采用本科室自制理滿意度問卷進行調(diào)查，滿分為100分，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：護理后，研究組吸入性肺炎以及誤吸發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=150]

2.2兩組患者護理滿意度比較：研究組護理滿意度為95.33%，顯著高于對照組的84.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n(%)，n=150]

3 討論

臨床中，多種疾病都可造成吞咽障礙的發(fā)生，從而引起患者出現(xiàn)誤吸，如食管、咽喉部、口腔各種病變，帕金森病、顱腦損傷以及腦卒中等疾病，其中最為常見的病因為腦梗死。臨床相關(guān)研究[8-9]指出，老年腦梗死患者是誤吸的高發(fā)人群，年齡因素與誤吸發(fā)生率密切相關(guān)，年齡越大則誤吸的發(fā)生風(fēng)險越高，而后果也就越嚴(yán)重。吞咽障礙增加了誤吸、脫水、營養(yǎng)不良以及吸入性肺炎等的發(fā)生，增加了患者窒息甚至死亡風(fēng)險。因此，對于老年腦梗死患者，應(yīng)及時采取預(yù)防性措施，尤其是誤吸風(fēng)險較大的患者，在積極治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，必須要給予針對性護理干預(yù)，以改善患者吞咽功能，確?；颊唔樌祻?fù)。

由美國心臟學(xué)會發(fā)布的卒中指南中提出，對于急性腦卒中患者入院后1 d內(nèi)需要接受誤吸風(fēng)險評估，然后根據(jù)評估結(jié)果制定科學(xué)的飲食方案[10]。目前在國內(nèi)對于腦卒中患者進行吞咽障礙以及誤吸篩查工作尚未給予足夠的重視，而且并無明確可操作規(guī)范及流程等。在常規(guī)評估誤吸的方法中，纖維內(nèi)鏡以及吞鋇電視透視吞咽功能評估等儀器檢查準(zhǔn)確度相對較高，不過由于條件顯著，難以達到篩查所有患者的目的，可能還會造成誤吸診斷的延誤[11]。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表是床邊吞咽功能評估的一種檢查方法，該量表內(nèi)容由易到難，具有較高的安全性，而且操作簡便[12]。

吸入性肺炎是腦梗死患者吞咽障礙造成的較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，可引起患者呼吸困難甚至呼吸衰竭，是導(dǎo)致腦梗死患者死亡的一個重要原因[13]。本研究結(jié)果顯示，基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表的護理干預(yù)模式可顯著降低老年腦梗死患者誤吸以及吸入性肺炎發(fā)生率。入院后通過對老年腦梗死患者進行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表評分，根據(jù)評估結(jié)果對誤吸風(fēng)險進行分級，依據(jù)分級結(jié)果給予針對性的護理干預(yù)，可以從患者腭、咽、舌部配合情況，舌部的運動情況，面部肌肉以及口腔情況等多個方面給予對癥強化鍛煉，盡可能改善患者改善吞咽功能障礙；對于重度誤吸風(fēng)險患者，通過鼻飼解決患者進食問題，并做好相關(guān)護理工作。因此，基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表的護理干預(yù)模式可顯著減少老年腦梗死患者誤吸以及吸入性肺炎的發(fā)生，促進患者疾病轉(zhuǎn)歸，改善患者的預(yù)后。同時，本文研究表明老年腦梗死患者可接受基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表的護理干預(yù)模式，有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，與常規(guī)護理干預(yù)比較，基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表的護理干預(yù)模式可顯著改善老年腦梗死患者吞咽功能，降低誤吸以及吸入性肺炎發(fā)生率，提高護理滿意度，值得臨床重視。