古凱敏，陳濤英，黃紅霞

[北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)，廣東 深圳 518116]

上消化道出血是消化科常見急癥，多因上胃腸道疾病、門靜脈高壓、上胃腸道鄰近組織疾病等引起，其病死率可達(dá)8%～13%[1]。該病患者起病急驟，病情變化快，大出血時(shí)可導(dǎo)致出血性休克，若不及時(shí)采取干預(yù)措施，可危及患者生命。對(duì)于該類患者，護(hù)理過程中做出正確的評(píng)估和判斷，給予相應(yīng)救治和處理，可提高挽救成功率[2]。Rockall危險(xiǎn)積分是由Rockall等學(xué)者提出，該系統(tǒng)可根據(jù)患者年齡、合并證、休克、內(nèi)鏡診斷及出血征象判定上消化道出血患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，具有指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)的作用[3]。MDT協(xié)作護(hù)理是以提高急、危病癥患者護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo)，利用多學(xué)科的?？谱饔茫瑸榛颊咛峁┫到y(tǒng)、全面的護(hù)理模式[4]。本研究將Rockall危險(xiǎn)積分與MDT協(xié)作護(hù)理二者聯(lián)合，探究其對(duì)上消化道出血患者止血效果及再出血的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月～2020年3月我院收治的上消化道出血患者82例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各41例。對(duì)照組男24例，女17例；年齡25～64歲，平均(48.57±5.66)歲；起病時(shí)間3～18 h，平均(7.34±3.26)h；Roakall危險(xiǎn)積分分級(jí)：低危17例，中危14例，高危10例。觀察組男25例，女16例；年齡26～65歲，平均(49.20±5.81)歲；起病時(shí)間3～19 h，平均(7.52±3.41)h；Roakall危險(xiǎn)積分分級(jí)：低危16例，中危15例，高危10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[5]中相關(guān)診斷，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診；給予積極藥物治療；簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道、口、鼻等其他部位出血；凝血功能障礙、其他臟器損傷；精神障礙。

1.3方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，入院后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測出血量、尿量，指導(dǎo)患者飲食以易消化為主等。觀察組采取Rockall危險(xiǎn)積分聯(lián)合MDT協(xié)作護(hù)理。

1.3.1成立MDT團(tuán)隊(duì)：護(hù)士長擔(dān)任MDT團(tuán)隊(duì)管理者，組員包括?？谱o(hù)士3名，血液科、藥劑科和介入科工作人員各1名，團(tuán)隊(duì)成員建立微信群，在護(hù)士長帶領(lǐng)下成立擬定本科室對(duì)上消化道出血患者的臨床護(hù)理流程，團(tuán)隊(duì)內(nèi)其他科室成員熟悉并補(bǔ)充流程。

1.3.2入院評(píng)估：專科護(hù)士對(duì)初入院患者進(jìn)行Roakall危險(xiǎn)積分評(píng)定，建立患者信息電子檔案，將檔案信息及護(hù)理方案發(fā)至微信群，建立Roakall危險(xiǎn)積分公告，每天評(píng)估并上傳1次，MDT團(tuán)隊(duì)成員需掌握患者病情變化情況，便于調(diào)整護(hù)理措施，經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員頭腦風(fēng)暴法討論，決定根據(jù)Roakall危險(xiǎn)積分分級(jí)給予相應(yīng)護(hù)理措施。

1.3.3Roakall危險(xiǎn)積分分級(jí)護(hù)理：①低?；颊?0～2分)：患者生命體征較平穩(wěn)，本科護(hù)士教會(huì)患者及家屬正確識(shí)別出血預(yù)兆，向患者講解良好飲食習(xí)慣對(duì)疾病康復(fù)的重要重要性，告知疾病預(yù)防方式、規(guī)律作息等，預(yù)防再次出血。②中?；颊?3～5分)：患者存在嘔血、黑便等癥狀需加強(qiáng)對(duì)患者臨床癥狀的觀察，定時(shí)檢測血壓、脈搏等，觀察其神智、情緒變化，介入科護(hù)士做好急救準(zhǔn)備，加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)生病情加重及時(shí)同時(shí)醫(yī)生搶救；此外，藥劑科護(hù)士告知患者及家屬，中危患者需給予生長抑素等特殊藥物及藥物使用注意事項(xiàng)，防止跌倒及靜脈炎。③高危患者(≥6分)：患者病情較危急，采取一對(duì)一護(hù)理模式，患者絕對(duì)臥床休息，每2 h調(diào)整體位，保持皮膚干燥，預(yù)防壓瘡；建立多條靜脈通道，每12 h評(píng)估1次Roakall危險(xiǎn)積分，每兩次評(píng)分波動(dòng)>2分者，需開展MDT團(tuán)隊(duì)會(huì)議，各科護(hù)士提出護(hù)理建議，本科室護(hù)士加強(qiáng)病情監(jiān)測、呼吸道護(hù)理、輸液管護(hù)理等，患者出血量較大時(shí)，易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，待病情平穩(wěn)后，給予高蛋白、高維生素飲食，禁食質(zhì)硬、刺激、粗糙食物，保護(hù)食道。護(hù)理干預(yù)實(shí)施至患者出院。

1.4觀察指標(biāo)：①止血效果評(píng)定：顯效：干預(yù)后48 h內(nèi)，停止出血，各項(xiàng)體征平穩(wěn)；有效：干預(yù)后48～72 h，停止出血，血紅蛋白無明顯波動(dòng)，基礎(chǔ)生命體征基本平穩(wěn)；無效：干預(yù)后72 h仍有間斷性出血，血紅蛋白明顯下降，體征不穩(wěn)定。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②止血時(shí)間、住院時(shí)間：按照Roakall危險(xiǎn)積分分級(jí)比較兩組出血停止時(shí)間，并記錄兩組住院時(shí)間。③再出血率：患者出院后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組再出血例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1止血效果比較：觀察組止血總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組止血效果比較[n(%)，n=41]

2.2止血時(shí)間、住院時(shí)間比較：觀察組止血時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組止血時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.3再出血率比較：觀察組再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組再出血率比較[n(%)，n=41]

3 討論

由消化性潰瘍等病變引起的消化道出血，通暢預(yù)后良好，但胃十二指腸出血發(fā)病急驟，及時(shí)采取止血治療，其預(yù)后也較為棘手，因此合理、有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)尤為重要[6]。由于患者病情變化迅速，臨床經(jīng)過綜合治療后往往需要多科會(huì)診，因而護(hù)理內(nèi)容也需隨時(shí)調(diào)整。MDT協(xié)作護(hù)理模式正滿足該類患者護(hù)理需求，故本研究將MDT協(xié)作護(hù)理應(yīng)用于上消化道出血患者中[7]。

按照Rockall危險(xiǎn)積分決定不同等級(jí)患者的護(hù)理重點(diǎn)，能夠?yàn)橹兄囟然颊郀幦尵葧r(shí)間，做到資源合理分配，從而提高本科護(hù)理質(zhì)量。Rockall危險(xiǎn)積分評(píng)定項(xiàng)目較為簡單，護(hù)理人員可快速得出評(píng)估結(jié)果，給予及時(shí)、有效的預(yù)見性干預(yù)措施和心理支持，滿足患者多方面需求，提高患者配合度，使其主動(dòng)參與護(hù)理過程，從而提高止血效果[8]。余毅群等研究[9]顯示，上消化道出血患者止血時(shí)間和住院時(shí)間隨著Rockall危險(xiǎn)積分的增加而延長，與本研究結(jié)果一致。其原因在于護(hù)理人員可根據(jù)評(píng)分差異預(yù)測病情及再出血風(fēng)險(xiǎn)，MDT團(tuán)隊(duì)管理者能夠前瞻性地安排人員和物資，合理分配MDT團(tuán)隊(duì)各科室護(hù)士，為不同積分患者提供更專業(yè)、安全的護(hù)理，并通過介入科護(hù)士為臨床急救護(hù)理提供指導(dǎo)，在一定程度上可縮短止血時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。通過Rockall危險(xiǎn)積分聯(lián)合MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理給予患者更符合病情的護(hù)理措施，更符合現(xiàn)代臨床個(gè)體化護(hù)理要求；同時(shí)，有利于合理分配醫(yī)療資源，減輕護(hù)理人員工作壓力，幫助患者取得最佳治療效果，改善預(yù)后[10]。

綜上所述，Rockall危險(xiǎn)積分聯(lián)合MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理能夠提高上消化道出血患者止血效果，縮短止血時(shí)間、住院時(shí)間，改善預(yù)后，值得臨床推廣。