張園園

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518036)

臨床資料顯示，在神經(jīng)外科接受輸液治療的患者多為危急重癥患者與顱腦術(shù)后患者。因此類患者的治療周期平均在1～4周，且需接受高滲性脫水藥(甘露醇)、抗生素、營養(yǎng)液等靜脈藥物治療，這就會大大增加患者輸液治療期間的并發(fā)癥風(fēng)險。尤其是針對部分病情嚴(yán)重，使用高滲脫水藥、長期臥床、身體營養(yǎng)狀況較差，且血管條件不佳的患者，若對其進(jìn)行反復(fù)穿刺，就極易誘發(fā)靜脈炎、感染等多種并發(fā)癥[1-2]。這不僅會明顯增加患者的治療費(fèi)用與痛苦，同時也會加大醫(yī)護(hù)人員的工作量。美國INS 2016新版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》建議根據(jù)患者治療時間選擇外周靜脈導(dǎo)管長度，輸液治療時間少于6 d建議使用外周靜脈短導(dǎo)管，治療時間1～4周，建議使用中等長度導(dǎo)管為此，在神經(jīng)外科的醫(yī)療護(hù)理工作中，維持血管通路使用的有效性，減少反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦及血管損傷是十分重要的[3]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，中線導(dǎo)管靜脈治療可有效降低輸液治療的并發(fā)癥風(fēng)險[4]，同時再輔以綜合護(hù)理措施，可進(jìn)一步降低輸液治療的并發(fā)癥風(fēng)險?；诖耍搜芯坑^察與探究中線導(dǎo)管在神經(jīng)外科進(jìn)行輸液治療的并發(fā)癥原因及綜合護(hù)理價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象為我院神經(jīng)外科于2020年6月～2021年8月收治的200例患者，均需接受中長期靜脈輸液治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：輸液時間≥7 d；凝血功能正常；生命體征穩(wěn)定；一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾??；接受過放療、上肢靜脈血栓及上肢靜脈血管外科手術(shù)治療；臟器功能嚴(yán)重受損；穿刺部位有感染與破損等癥狀。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者或家屬簽署了知情同意書。參照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組和觀察組，各100例。對照組：男52例，女48例，年齡23～74歲，平均(48.96±9.62)歲。觀察組：男51例，女49例，年齡24～75歲，平均(49.08±9.54)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組采用外周靜脈留置針輸液治療聯(lián)合常規(guī)護(hù)理。為有效減少患者輸液治療期間的并發(fā)癥，護(hù)理人員要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，合理用藥，規(guī)范穿刺流程，并明確告知患者輸液治療期間需要注意的事項及相關(guān)并發(fā)癥，有效緩解患者緊張與害怕等不良情緒。觀察組采用中線導(dǎo)管輸液治療聯(lián)合綜合護(hù)理。在此過程中，針對中線導(dǎo)管輸液治療中的并發(fā)癥展開綜合護(hù)理：①靜脈炎：主要是因機(jī)械性刺激而引起的，常發(fā)生于穿刺后的48～72 h。如導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，穿刺時未執(zhí)行無菌操作；穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺；同時，若患者自身血管彈性較差，身體有嚴(yán)重炎性反應(yīng)；導(dǎo)管型號與血管條件不匹配，這也會誘發(fā)靜脈炎。這就要求護(hù)理人員在穿刺時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；不斷提升靜脈穿刺技術(shù)熟練度；結(jié)合患者自身條件，選擇恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管及血管；在輸液前后，使用0.9%NaCl溶液將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖洗干凈，避免對血管壁造成不良刺激；若已發(fā)生靜脈炎，就要停用管路，抬高患肢，實施制動，防止受壓，并局部涂抹喜療妥，1～3次/d，使用50%硫酸鎂濕敷，30 min/次，3～4次/d，直至次癥狀緩解。②導(dǎo)管堵塞：甘露醇結(jié)晶、導(dǎo)管沖洗方式不當(dāng)，封管操作有誤是導(dǎo)管堵塞的主要原因。同時，若患者情緒躁動，發(fā)生回血；或者是血流緩慢，形成了纖維蛋白鞘，也會導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生堵塞。為此，最好選擇有三向瓣膜的中線導(dǎo)管；護(hù)理人員要認(rèn)真做好輸液前后的導(dǎo)管沖洗操作，脈沖式正壓進(jìn)行封管；緩解患者的躁動情緒；強(qiáng)化護(hù)理人員藥學(xué)知識的培訓(xùn)，明確掌握藥物配伍禁忌及規(guī)范化的輸液操作，防止導(dǎo)管堵塞，在有必要時可使用溶栓藥物，采用三通負(fù)壓法或空針直接法，借助負(fù)壓將溶栓藥物緩慢吸入。③導(dǎo)管脫出、移位?；颊咔榫w躁動，約束不當(dāng)以及導(dǎo)管外漏部分粘貼與擺放不當(dāng)是導(dǎo)管脫出與移位的主要原因。因此，護(hù)理人員就要叮囑患者避免過度活動置管側(cè)上肢；盡量不穿袖口過緊的衣物；體外導(dǎo)管要擺設(shè)成“U”形，采用無菌貼膜進(jìn)行固定，并用高舉平臺法行二次固定；約束情緒躁動患者的行為。④導(dǎo)管破損或斷裂：外力拉扯及高壓注射是導(dǎo)管破損的主要原因。因此需要對留置中線導(dǎo)管的患者、家屬做好宣教，對不能配合的患者做好約束；護(hù)理人員減少高壓注射操作，禁止使用10 ml以下的注射器進(jìn)行注射操作，加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)能力培訓(xùn)。⑤感染：置管、維護(hù)不當(dāng)，沒有執(zhí)行無菌操作；患者自身抵抗力較差均會造成感染。這就要求護(hù)理人員置管與導(dǎo)管維護(hù)期間，要嚴(yán)格實施無菌操作；置管后24～48 h換藥，以后每周換藥1次，敷料滲血、滲液、卷邊隨時更換，在治療的間歇期，也要每周固定換藥，更換新的正壓接頭；為患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。另外，當(dāng)感染癥狀已出現(xiàn)，就要加強(qiáng)換藥，給予患者抗生素治療，對外周血與中心導(dǎo)管血實施細(xì)菌培養(yǎng)檢測，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，決定是否需要拔管。

1.3觀察指標(biāo)：①導(dǎo)管留置時間：記錄與比較兩組的導(dǎo)管留置時間。②并發(fā)癥發(fā)生率：包括靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出或移位、導(dǎo)管破損或斷裂及感染。③護(hù)理滿意度：采用本院自擬的輸液質(zhì)量問卷表，通過問卷調(diào)查的形式，統(tǒng)計兩組患者給出的護(hù)理滿意度評分。總計100分，>95分表示非常滿意；80～95分表示基本滿意；<60分表示不滿意?？倽M意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1導(dǎo)管留置時間比較：觀察組導(dǎo)管留置時間為(16.25±2.35)d，明顯高于對照組導(dǎo)管留置時間(2.05±0.55)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=58.836，P<0.05)。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=100]

2.3護(hù)理滿意度比較：觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)理滿意度比較[n(%)，n=100]

3 討論

在神經(jīng)外科，靜脈輸液屬于一種較為常用的治療手段，但因本科室患者需使用高滲脫水藥物如甘露醇，而甘露醇滲透壓高，對血管損傷性大，易引起靜脈炎、穿刺點感染、藥物外滲等并發(fā)癥[5-6]，給患者帶來了一定的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就會大大增加臨床輸液治療的難度。但隨著我國醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與完善，有創(chuàng)侵入血管內(nèi)置管操作在神經(jīng)外科的輸液治療過程中得到了有效的應(yīng)用，并且已經(jīng)成為一種安全的血管通路，即可滿足神經(jīng)外科患者的特殊治療需求，同時也能夠顯著降低患者輸液治療的并發(fā)癥風(fēng)險[7]。

長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于外周靜脈留置針的導(dǎo)管留置時間相對較短，因此就需要反復(fù)穿刺，這不僅會給患者帶來較大的痛苦，同時也會提高患者輸液治療期間的并發(fā)癥風(fēng)險，顯著增加醫(yī)護(hù)人員的工作量[8]。研究發(fā)現(xiàn)，外周靜脈留置針不宜用于具有腐蝕性作用藥物的持續(xù)性靜脈輸注治療[9]。而中長導(dǎo)管留置則可以有效彌補(bǔ)這一不足，并且能夠?qū)?dǎo)管留置時間維持到2～4周，可基本上滿足神經(jīng)外科患者的輸液治療需求，并且具有操作簡單，費(fèi)用低廉、并發(fā)癥低等一系列優(yōu)勢[10]。在具體應(yīng)用中，既可以減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，也能夠有效節(jié)約醫(yī)療成本，減輕護(hù)理人員的工作量，并且能夠在提高臨床工作效率的同時，大大提升患者的滿意度[11]。美國INS《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》2016版中[12]，明確指出要結(jié)合患者的輸液治療時間來確定外周靜脈導(dǎo)管長度。在一般情況下，若治療時間達(dá)1～4周，就要優(yōu)先選擇在中等長度導(dǎo)管內(nèi)開展輸液治療[13]。本研究說明中線導(dǎo)管的導(dǎo)管留置時間較長，無需對患者進(jìn)行反復(fù)穿刺。同時，有相關(guān)報道稱，神經(jīng)外科患者的治療周期最長不超過2個月，而中長導(dǎo)管的正常留置時間可以達(dá)到1～4周，因此可充分滿足神經(jīng)外科患者基本的輸液治療需求[14]。此外，本研究結(jié)果還顯示，中線導(dǎo)管輸液治療聯(lián)合綜合護(hù)理可有效預(yù)防與減少神經(jīng)外科患者輸液治療期間各類并發(fā)癥的發(fā)生，同時也能夠大大提升患者對中線導(dǎo)管輸液治療及綜合護(hù)理的滿意度，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[15]。

綜上所述，中線導(dǎo)管的使用能極大程度地保護(hù)外周血管，減少重復(fù)穿刺; 且導(dǎo)管尖端不在中心靜脈內(nèi)，無需做 X 線定位，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、實用的輸液途徑。在神經(jīng)外科患者接受輸液治療的過程中，中線輸液導(dǎo)管的留置時間可基本上滿足此類患者的輸液需求，并且能夠顯著降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，值得臨床廣泛推廣及運(yùn)用。