劉晉英，劉喜芹，孫榮華，金素芳

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)產(chǎn)科，廣東 深圳 518034；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)中醫(yī)婦科，廣東 深圳 518064]

產(chǎn)后抑郁是一種常見(jiàn)的精神障礙性疾病，多發(fā)病于產(chǎn)后2周內(nèi)，大部分患者在6周后逐漸緩解，但仍少部分患者可持續(xù)1～3年[1]。產(chǎn)婦出現(xiàn)抑郁情緒不僅影響產(chǎn)婦自身的角色適應(yīng)，危害產(chǎn)婦心理健康，還影響妊娠結(jié)局和分娩方式，甚至出現(xiàn)自傷、自殺行為或者殘害親生孩子的嚴(yán)重后果[2]。但產(chǎn)后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，近期有較多研究認(rèn)為[3]，腸道菌群失調(diào)引起的機(jī)體炎性反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)中相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)及其他神經(jīng)活性物質(zhì)的代謝，最終導(dǎo)致抑郁發(fā)生。目前，產(chǎn)后抑郁的治療以抗抑郁藥物為主，但長(zhǎng)期效果和患者治療依從性不理想。針灸療法對(duì)于情志疾病具有明確的臨床療效，且安全性較高，適用于哺乳期的產(chǎn)婦。為此，本研究探討基于“腦腸軸”理論的針灸治療產(chǎn)后抑郁的效果及對(duì)腸道菌群的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入選取2020年3月～2021年10月期間就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳醫(yī)院(福田)婦產(chǎn)科門(mén)診的產(chǎn)后抑郁患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～49歲；符合《產(chǎn)后抑郁障礙防治指南的專(zhuān)家共識(shí)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)>13分，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(HAMD)為輕中度抑郁障礙；產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)起病，且病程≥2周；表達(dá)正常，能完成量表評(píng)估；自愿參加本次研究，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)及非成癮物質(zhì)所致抑郁；漢密爾頓抑郁量表自殺評(píng)分>2分或近12個(gè)月有自殺行為者；腦血管意外、嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。最終納入120例產(chǎn)后抑郁患者，設(shè)為針灸組，年齡20～43歲，平均(28.34±5.29)歲，體重指數(shù)(BMI)20～29 kg/m2，平均(24.51±3.26)kg/m2，病程1～3周，平均(2.03±0.57)周，生產(chǎn)方式：順產(chǎn)75例，剖宮產(chǎn)45例。另選取120例健康體檢自愿者為健康組，均為女性，年齡20～40歲，平均(27.61±45.13)歲，BMI 19～28 kg/m2，平均(24.30±3.14)kg/m2，兩組年齡、BMI等資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有的參與者均在了解研究?jī)?nèi)容、流程和意義后簽署書(shū)面知情同意書(shū)。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳醫(yī)院(福田)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2治療方法：常規(guī)治療：①藥物治療：帕羅西汀(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106)20 mg/次，囑患者切勿咀嚼，1次/d，連續(xù)服藥2～3周后視抑郁癥狀改善情況調(diào)整劑量，若控制不佳則每周10 mg增加劑量，但最大劑量不超過(guò) 50 mg/d；②心理治療干預(yù)：采用一對(duì)一模式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，傾聽(tīng)患者主訴，了解患者抑郁原因，并鼓勵(lì)其合理宣泄不良情緒，每周1次；同時(shí)組織開(kāi)展團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)，通過(guò)座談會(huì)的方式對(duì)產(chǎn)后抑郁專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行宣教，告知患者正確處理抑郁、焦慮情緒的途徑，提升患者對(duì)產(chǎn)后抑郁的認(rèn)知水平。治療周期8周。

針灸組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加針灸治療，穴為百會(huì)、印堂及雙側(cè)的神門(mén)、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、三陰交，針灸方法：采用0.30 mm×40 mm一次性使用無(wú)菌針灸針(華佗牌)，使用平補(bǔ)平泄法針刺目標(biāo)穴位，深度為15～35 mm，留針時(shí)間30 min。每周針灸3次，連續(xù)治療8周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效評(píng)估：記錄患者入組時(shí)、治療4周、治療8周的EPDS量表、HAMD量表及匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分，其中EPDS量表包含10項(xiàng)，每項(xiàng)內(nèi)容分4級(jí)評(píng)分(0～3分)，總分值0～30分，≥13分者診斷為產(chǎn)后抑郁癥；HAMD量表共17項(xiàng)，總分值為17分作為抑郁的臨界值，總分>24分為嚴(yán)重抑郁，17～24分為肯定有抑郁癥，7～16分為可能有抑郁癥，<7分為正常；PSQI量表共18個(gè)條目，總分范圍為0～21，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.2腸道菌群檢測(cè)：采集健康組入組時(shí)和針灸組入組時(shí)、治療1周、2周、8周糞便標(biāo)本，標(biāo)本采集時(shí)間均為早晨。采集的糞便樣本在30 min內(nèi)挑取中間5 g放入無(wú)菌試管，標(biāo)記、封口膜封口、-80℃保存待測(cè)，待采集完畢后統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)。樣本解凍后加入10 ml PBS緩沖液，混勻后離心(140 000 r/min，離心半徑18 cm)15 min，吸取上清液，再次離心10 min，取上清液后，使用DNA提取試劑提取DNA，然后進(jìn)行腸道菌群(雙歧桿菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌、腸球菌)進(jìn)行PCR擴(kuò)增，擴(kuò)增后的DNA序列通過(guò)Illumina 高通量測(cè)序方法進(jìn)行測(cè)定其堿基序列，提取出有效序列后行OTU聚類(lèi)，并與現(xiàn)有16 s數(shù)據(jù)庫(kù)行比對(duì)得到物種信息，然后進(jìn)行多樣性、物種豐度等后續(xù)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究用SPSS26.00進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料組內(nèi)比較配對(duì)t檢驗(yàn)或方差分析，組間計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1針灸組不同時(shí)間各項(xiàng)評(píng)分比較：與入組時(shí)比較，針灸組治療4周、8周時(shí)EPDS、HAMD、PSQI評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療8周時(shí)EPDS、HAMD、PSQI評(píng)分低于治療4周時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 針灸組不同治療時(shí)間EPDS、HAMD、PSQI評(píng)分變化分，n=120)

2.2兩組不同時(shí)間腸道菌群分布變化比較：入組時(shí)針灸組腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量低于健康組，而大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；針灸組治療4周和8周時(shí)雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量升高，而大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；針灸組治療8周時(shí)腸道雙歧桿菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌、腸球菌與健康組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 健康組與針灸組治療后腸道菌群分布變化比較考貝數(shù)/g)

3 討論

70% 的孕產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)輕度抑郁癥狀，通常表現(xiàn)哭泣、悲傷，易怒和焦慮，通常情況下上述癥狀會(huì)在2周內(nèi)逐漸消退，但有部分產(chǎn)婦會(huì)進(jìn)展為產(chǎn)后抑郁癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率在6.50%～43.12%[5]，隨著我國(guó)三胎政策的放開(kāi)，產(chǎn)后抑郁發(fā)生率將呈上升趨勢(shì)?！靶未鎰t神存，形謝則神滅”，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的精神活動(dòng)與臟腑生理功能聯(lián)系緊密，產(chǎn)后抑郁病位在腦，涉及肝、腎、肺等臟器，肝氣郁結(jié)、經(jīng)絡(luò)閉塞、氣血運(yùn)行受阻而致病[6]。大量研究證實(shí)[7]，針刺穴位能改善抑郁癥狀，并有助于調(diào)節(jié)激素代謝，具有較高的安全性。但目前，針灸治療產(chǎn)后抑郁的機(jī)制尚未闡明，但學(xué)者多傾向認(rèn)為抑郁癥狀的發(fā)病與腸道菌群失衡有關(guān)，為此，本研究基于“腦腸軸”探討針灸治療產(chǎn)后抑郁的療效。

針灸作為中醫(yī)重要的治療方法，在治療產(chǎn)后抑郁中具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，本次研究結(jié)果表明，針灸治療產(chǎn)后抑郁療效確切，這與既往研究報(bào)道結(jié)果一致[8]。在中醫(yī)中腦腸軸理論不僅是狹義的解剖學(xué)意義上的腦、腸相互作用，還涉及腦與肝、脾、腎等臟器，而通過(guò)刺激臟器相對(duì)應(yīng)穴位能起到調(diào)節(jié)神志的作用。本研究中針刺百會(huì)、印堂、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、三陰交，其中百會(huì)為督脈經(jīng)絡(luò)要穴，五臟六腑的氣血皆會(huì)于此，有升陽(yáng)舉陷，益氣固脫的功效；印堂反應(yīng)心功能，刺激印堂主要有改善心腦血管功能、安神定志等作用；神門(mén)為心經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈的氣血交匯處，具有調(diào)節(jié)自律神經(jīng)，補(bǔ)益心氣，安定心神之功；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，針刺該穴能寧心安神；合谷主大腸經(jīng)，通調(diào)頭面之經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)腸道功能；針刺太沖穴可疏肝氣、調(diào)氣血，配合合谷穴可調(diào)暢氣機(jī)，是治療抑郁的要穴；三陰交能健脾益血，調(diào)節(jié)全身氣血，使氣機(jī)通暢。因此，共同針刺諸穴調(diào)節(jié)五臟生理活動(dòng)，從而間接調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，改善抑郁癥狀。

此外，本研究結(jié)果表明，針灸治療能改善產(chǎn)后抑郁患者腸道菌群分布，這可能是針灸發(fā)揮療效的重要機(jī)制。根據(jù)“腦腸軸”理論，腦、腸及腸道微生物共同構(gòu)成腦腸軸，腦與腸之間存在雙向調(diào)節(jié)作用，腸道菌群可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)及迷走神經(jīng)通路等機(jī)制影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝和信號(hào)傳導(dǎo)，從而影響大腦功能與行為；而大腦中樞也可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)分子、免疫神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等途徑影響腸道環(huán)境，改變腸道菌群[9-10]。由此可知腸道菌群失調(diào)是誘發(fā)抑郁癥發(fā)病的重要機(jī)制。并有學(xué)者通過(guò)應(yīng)用腸道益生菌制劑調(diào)節(jié)抑郁患者腸道菌群達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，發(fā)現(xiàn)患者抑郁癥狀與認(rèn)知功能顯著改善，且免疫炎性反應(yīng)明顯降低[11]。本研究中針灸后患者腸道菌群得到顯著改善，一方面，針灸可直接對(duì)腸道菌群起到調(diào)節(jié)作用，已有動(dòng)物證實(shí)[12]，刺激不同穴位可調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)有益菌繁殖和恢復(fù)優(yōu)勢(shì)菌群，從而調(diào)節(jié)腸道菌群動(dòng)態(tài)平衡。同時(shí)，針灸也可能通過(guò)刺激腸道中的內(nèi)分泌細(xì)胞分泌和釋放腦腸肽等神經(jīng)活性物質(zhì)，促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)和腸道菌群代謝[13]。另一方面，針灸也可通過(guò)腦神經(jīng)遞質(zhì)及其受體[14]、神經(jīng)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)[15]、海馬神經(jīng)元[16]等途徑產(chǎn)生抗抑郁作用，然后通過(guò)腦腸軸途徑調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。

綜上所述，針灸可有效改善產(chǎn)后抑郁患者抑郁情緒和睡眠質(zhì)量，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，其可能通過(guò)腦腸軸通路發(fā)揮作用。