肖連福，周希漢，黃瑞宏，黃陳銘

(福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院三明市第二醫(yī)院，福建 三明 366000)

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，好發(fā)于老年群體，起病急、病情進(jìn)展快、病死率及致殘率高，典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛、嘔吐、意識障礙等，其主要病因?yàn)楦哐獕夯颊哐獕嚎刂撇患?，患者發(fā)病時，若不及時治療，可威脅其生命安全[1]。目前臨床主要根據(jù)患者出血情況，給予內(nèi)科治療或外科治療。研究顯示，對于出血量<30 ml的患者，采用藥物治療即可達(dá)到較好效果，出血量>30 ml時多需進(jìn)行手術(shù)治療，及時清除血腫、降低顱內(nèi)壓，對患者神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后均有積極作用[2]。以往臨床常采用小骨窗開顱手術(shù)治療，其療效已經(jīng)證實(shí)，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，整體效果不理想[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡逐漸應(yīng)用到腦部手術(shù)中，其避免了常規(guī)腦部手術(shù)大切口、出血量大、恢復(fù)時間長等特點(diǎn)，深受患者及醫(yī)生的青睞?；诖?，本研究將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者的手術(shù)治療中，旨在探究神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果及對血腫清除率和再出血率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究自立項(xiàng)起，即向醫(yī)院倫理委員會提出申請，經(jīng)審核符合各項(xiàng)倫理要求，已批準(zhǔn)通過。選取2019年3月～2021年3月85例醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者，按照信封法分為對照組(n=42)和觀察組(P=43)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)及影像學(xué)等檢查結(jié)果，確診為高血壓性腦出血；②患者及家屬對本研究內(nèi)容全面了解，自愿接受本研究手術(shù)方式治療；③無手術(shù)禁忌證者；④年齡<70歲；⑤出血量>30 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)不耐受者；②合并有嚴(yán)重自身免疫性疾病或血液類疾??；③合并有肝、腎等重要臟器功能不全者；④存在動脈瘤或腦血管畸形出血者；⑤發(fā)病時間≥12 h；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦腦疝形成者。

1.2方法：對照組患者采用小骨窗開顱手術(shù)治療。術(shù)前采用CT掃描對患者出血位置進(jìn)行定位，CT掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)保存并傳入處理系統(tǒng)，精確計(jì)算血腫量，設(shè)計(jì)并測量穿刺部位、角度、深度等。手術(shù)時注意避開腦功能區(qū)和大血管，結(jié)合診斷結(jié)果，選擇血腫距離頭皮最近處，作7.0 cm～10.0 cm直形或馬蹄形切口，隨即采用銑刀切開顱骨，做成3.0 cm×4.0 cm大小的小骨窗，切開硬腦膜，于血腫腔部位應(yīng)用腦穿刺針進(jìn)行穿刺，抽吸出暗紅色血凝塊或血水證實(shí)進(jìn)入血腫腔，沿穿刺通道切開腦皮質(zhì)，顯微鏡下調(diào)整方向，并沿各方向清除腦內(nèi)血腫，完成止血后放置引流管，關(guān)顱。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測患者生命體征，均在ICU進(jìn)行監(jiān)控，注意患者血壓維持在110～135 mmHg，一旦出現(xiàn)異常及時進(jìn)行干預(yù)。術(shù)后6 h維持使用鎮(zhèn)靜藥物維持肌松狀態(tài)，以防患者因疼痛、胃腸道反應(yīng)等情況發(fā)生躁動，引發(fā)血壓波動，造成再出血。6 h后應(yīng)用CT復(fù)查頭顱，并將所有數(shù)據(jù)傳至處理系統(tǒng)，計(jì)算腦內(nèi)殘余血腫量。

觀察組患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合小骨窗手術(shù)治療。術(shù)前同對照組一致進(jìn)行麻醉、頭部CT掃描定位血腫位置、設(shè)計(jì)并選擇穿刺點(diǎn)及手術(shù)操作區(qū)域等。手術(shù)時于血腫對應(yīng)的頭皮處做4 cm直形切口(注意避開腦功能區(qū)及大血管)，利用骨鉆，鉆1枚骨孔，隨后采用銑刀銑下直徑2.0 cm骨瓣，懸吊硬膜，并采用電凝刀放射性切開硬腦膜(注意避開皮層血管及腦組織)，結(jié)合患者腦組織情況，沿著預(yù)先設(shè)計(jì)的方向和角度置入神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)引專用組織擴(kuò)張器，經(jīng)驗(yàn)證進(jìn)入血腫腔后拔除內(nèi)套筒，留置透明外套管，并建立神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)通道，在神經(jīng)內(nèi)鏡的直視下，采用吸引器和雙極電凝配合進(jìn)行清除血腫和止血，完成后覆蓋速即紗。術(shù)畢退出透明套筒，根據(jù)患者實(shí)際情況視情況決定是否留置引流管，縫合硬膜，骨瓣復(fù)位，逐層縫合頭皮，與對照組一致進(jìn)行生命體征監(jiān)測、麻醉、CT復(fù)查等。

1.3觀察資料：①兩組血腫清除率及相關(guān)指標(biāo)比較：通過評估患者血腫清除率輔助評定兩種手術(shù)的臨床效果，其計(jì)算方式為：血清清除率=(術(shù)前CT血腫量-術(shù)后6h復(fù)查頭顱CT血腫量)/術(shù)前CT血腫量。詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU入住時間及住院時間。②兩組治療前后各個時間段美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分比較：分別在治療前及治療后7 d、15 d、30 d通過意識水平、上下肢運(yùn)動、感覺等11個方面對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評估，分值0～42分，0～1分：正?；蚪咏?；2～4分：輕度卒中/小卒中；5～15分：中度卒中；16～20分：中、重度卒中；21～42分：重度卒中，分值與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)[4]。③兩組治療前后各個時間段Barthel指數(shù)評定表(BI)評分比較：分別在治療前及治療后3 d、7 d、15 d、30 d從患者如廁、穿衣、上下樓梯等10個方面對患者生活能力進(jìn)行評分，滿分100分，≤40分：有重度依賴；41～60分：有中度依賴；61～99分：有輕度依賴；100分：生活自理，無需依賴，分值與生活能力呈正比[5]。④兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染)的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤兩組再出血率比較：分別對兩組進(jìn)行12個月的隨訪，統(tǒng)計(jì)發(fā)生再出血的例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率，其間排除對照組隨訪丟失的4例患者、2例死亡患者，觀察組隨訪丟失5例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。本資料中重復(fù)測量數(shù)據(jù)，采用的是重復(fù)測量方差分析，對于球?qū)ΨQ檢驗(yàn)結(jié)果不符合協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ條件(P<0.05)的數(shù)據(jù)資料，采用Greenhouse-Geisser校正。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床效果及相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組血腫清除率顯著高于對照組，手術(shù)時間、ICU入住時間、住院時間較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床效果及相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組治療前后各個時間段NIHSS評分比較：經(jīng)重復(fù)測量方差分析，NIHSS評分的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后7 d、15 d、30 d的NIHSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后NIHSS評分均隨時間延長而下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后各個時間段NIHSS評分比較分)

2.3兩組治療前后各個時間段BI評分比較：經(jīng)重復(fù)測量方差分析，BI評分的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后3 d、7 d、15 d、30 d的BI評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后BI評分均隨時間延長而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后各個時間段BI評分比較分)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，明顯低于對照組14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.5兩組再出血率比較：觀察組再出血發(fā)生率為5.26%，明顯低于對照組22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組再出血發(fā)生率比較

3 討論

高血壓腦出血主要是因各種原因造成血壓異常升高，導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈血管壁發(fā)生纖維樣或玻璃樣病變，血管壁強(qiáng)度降低，發(fā)生局限性擴(kuò)張，加上血壓驟升，導(dǎo)致病變的血管出現(xiàn)破裂或滲血，若不及時治療，隨著疾病的進(jìn)展，出血后可在腦內(nèi)形成血凝塊，對神經(jīng)細(xì)胞、腦組織等造成擠壓、損傷，嚴(yán)重者可引起腦卒中，增加患者死亡風(fēng)險[6～7]。研究顯示，高血壓腦出血患者采用手術(shù)治療效果較保守治療效果更確切，并且隨著我國醫(yī)療科技的不斷提高，手術(shù)治療的療效及安全性均已大幅度提高[8]。小骨窗開顱手術(shù)是治療腦部疾病的常用手術(shù)，有快速清除血腫、改善顱內(nèi)壓、消除臨床癥狀等特點(diǎn)，療效公認(rèn)。但大量研究顯示，由于高血壓腦出血患者多為老年人，該類患者多伴隨有不同程度的基礎(chǔ)疾病，且神經(jīng)功能存在退行性改變，耐受力差，易增加手術(shù)治療的危險性，影響整體預(yù)后。因此，尋找安全、高效的治療方式對高血壓腦出血患者具有積極意義[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，高血壓腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合小骨窗手術(shù)治療的臨床效果明顯優(yōu)于單純小骨窗開顱手術(shù)。與葉建忠等學(xué)者研究[11]結(jié)果一致。這可能是因?yàn)椋孩傩」谴笆中g(shù)中通過CT定位，且避開了功能區(qū)和大血管，開設(shè)小骨窗進(jìn)行清除血腫，集合了傳統(tǒng)開顱手術(shù)及穿刺血腫引流術(shù)的手術(shù)特點(diǎn)，一定程度上提高了手術(shù)成功率，在多種腦部手術(shù)中均有較高應(yīng)用價值。越來越多研究證實(shí)，高血壓腦出血病灶位置隨機(jī)，而小骨窗手術(shù)視野狹窄，越到腦部深處，光線越弱，往往無法清晰的觀察顱內(nèi)深部結(jié)構(gòu)，僅憑肉眼及操作者經(jīng)驗(yàn)難以準(zhǔn)確定位出血位置，在清除血腫時易出現(xiàn)清除不完全的情況，并且難以確定止血效果[12～13]。②神經(jīng)內(nèi)鏡是神經(jīng)外科手術(shù)中進(jìn)行觀察和操作的工具，術(shù)中聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)鏡，可清晰觀察患者大腦深層結(jié)構(gòu)，視野清晰，術(shù)者相當(dāng)于在直視下進(jìn)行操作，大大提高了深部位血腫的清除率，并能有效避免因視野不清導(dǎo)致牽拉、損傷正常腦組織的情況，且術(shù)中切口小，在一定程度上減輕了小骨窗手術(shù)的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，同時縮短術(shù)后恢復(fù)時間，降低切口感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，加速康復(fù)進(jìn)程[14]。研究中對患者進(jìn)行12個月的隨訪，結(jié)果顯示，高血壓腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合小骨窗手術(shù)治療，更有助于改善患者神經(jīng)功能，提高生活能力，降低再出血的發(fā)生率，增加治療安全性。吳永等學(xué)者通過研究結(jié)果[15]也證實(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合小骨窗手術(shù)治療能有效減輕患者神經(jīng)功能損傷情況。但需要注意的是，神經(jīng)內(nèi)鏡下的成像存在“魚眼效應(yīng)”，即內(nèi)鏡下呈現(xiàn)的圖像大小與實(shí)際解剖的大小、位置等存在差異，加上血腫腔內(nèi)空間較小，手術(shù)操作受到較高局限性，若稍有不慎極易出現(xiàn)活動性出血，增加病情嚴(yán)重程度，因此，該術(shù)式對操作者技能熟練度及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)要求較高。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合小骨窗手術(shù)治療高血壓腦出血有明顯優(yōu)勢，不僅可明顯縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量、縮短康復(fù)時間，而且有助于改善患者神經(jīng)功能、提高生活能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再出血發(fā)生率，應(yīng)用價值極高。