李金澤，王 琳

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

作為一個乙型肝炎大國，中國在肝癌診治壓力全球最重，根據(jù)資料統(tǒng)計，全球新出現(xiàn)的肝癌患者接近一半來自中國[1]。對于原發(fā)性肝細胞癌的治療，目前仍以手術(shù)切除為主，近20年，隨著外科醫(yī)生手術(shù)方式的規(guī)范化與熟練、手術(shù)設(shè)備器械越來越先進及腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡肝切除得到快速發(fā)展，已進入成熟期。除肝移植外，已經(jīng)能成功完成其余所有類型肝臟切除[2]。除了能順利完成手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)還有自己的閃光點，通過腹腔鏡完成的手術(shù)，術(shù)口大大減小，組織損傷小以至于出血更少，術(shù)后能更方便下床活動有利于加快恢復(fù)，更小的術(shù)口也意味著術(shù)后疼痛更輕。本文通過對腹腔鏡及開腹切除術(shù)肝細胞癌的比較，分析腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開腹在圍術(shù)期及術(shù)后復(fù)發(fā)生存方面的差異，以進一步指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2016年5月～2018年5月經(jīng)術(shù)后病例診斷為原發(fā)性肝細胞癌的患者80例，回顧性分析其臨床資料并進行電話隨訪，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。納入標準：①按照2019年版肝癌診療規(guī)范中的規(guī)定，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤影像學特征；②局限于左肝的1個或多發(fā)瘤體或右肝的1個或多發(fā)瘤體；③A或B級Child-Pugh肝功；④均為第一次發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性肝細胞癌，腫塊順利切除；⑤患者資料真實有效，保存完整，便于隨訪。排除標準：① 發(fā)現(xiàn)很明顯的手術(shù)禁忌；②術(shù)前就有肝外的轉(zhuǎn)移；③臨床資料不完整或不便于隨訪者。依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(腹腔鏡肝切除術(shù)組)和對照組(傳統(tǒng)開刀肝切除術(shù)組)。其中觀察組：男23例，女17例，平均年齡(52.35±10.55)歲；對照組男25例，女15例；平均年齡(53.31±9.51)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法:所有納入研究的患者都是由有我院一名具有10年以上肝切除術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師操刀完成。術(shù)前調(diào)節(jié)肝功能至Child-Pugh A或B級，手術(shù)過程中使用超聲刀或鉗夾法，根據(jù)條件及術(shù)者經(jīng)驗進行選擇。手術(shù)中要達到保證切緣寬度>1 cm前提下完整切除腫瘤，并且非常注重對臨近腫瘤的重要血管的保護，盡最大可能來留住正常肝臟組織，并且讓剩下來的肝臟無論是完整或不完整的肝段都能有各自的回流及血液供應(yīng)通道。腫瘤切除后仔細止血，縫扎肝內(nèi)主要管道分支斷端，放置引流，關(guān)閉腹腔，切除腫瘤標本送昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科，術(shù)后病理結(jié)果均顯示為肝細胞癌且切緣陰性。手術(shù)結(jié)束予以鎮(zhèn)痛、保肝、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥支持治療，并在術(shù)后1、3、7天時復(fù)查肝功能，積極處理并發(fā)癥。

1.3觀察指標：術(shù)前抽血測腫標中甲胎蛋白(AFP)，影像學檢查觀察腫瘤大小、數(shù)目、位置及有無血管侵犯，術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天抽血測總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。將各組手術(shù)進行時間、肝門阻斷時間長短、術(shù)中出血量多少、首次下床時間長短，首次通氣時間長短、住院天數(shù)時間長短及并發(fā)癥出現(xiàn)頻次進行對比。

1.4統(tǒng)計學分析：應(yīng)用SPSS22.0對涉及的數(shù)據(jù)、參數(shù)、資料等進行統(tǒng)計，采用的檢驗方法為t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)一用χ2作為檢驗的方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的各項術(shù)前資料比較：研究發(fā)現(xiàn)這些資料基本相似差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較[n(%)，n=40]

2.2術(shù)中及術(shù)后的各項數(shù)值比較：研究術(shù)中指標發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組手術(shù)時間要更長，術(shù)中出血的很明顯少于對照組。術(shù)后的指標中，觀察組的術(shù)后第一次下床活動及肛門開始排氣要比對照組明顯早一些，觀察組住院天數(shù)較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥可見出血1例，膽漏1例，胸水5例，占17.5%。對照組出血3例，切口感染3例，膽漏1例，胸水3例，并發(fā)癥率為25%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)中及術(shù)后指標比較

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后實驗室檢查指標比較：兩組術(shù)前實驗室檢查指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后TBIL差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術(shù)后第1天、第3天、第7天除術(shù)后第3天AST差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后TBIL、ALT、AST指標比較

3 討論

自1991年美國Reich等率先報道腹腔鏡下肝臟良性腫瘤切除術(shù)以來[3]，由于腹腔鏡技術(shù)的成熟與飛速發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證也在逐步擴大，2017年更新的肝癌治療規(guī)范中突出顯示了對于腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證的調(diào)整，這就進一步促進了腹腔鏡肝切除術(shù)的發(fā)展[4]。 但是腹腔鏡手術(shù)自身存在缺陷，主要是缺乏真實觸感及立體感，術(shù)中容易造成副損傷，且部分情況下暴露困難，加大了手術(shù)難度[5]。 不過隨著3D腹腔鏡及達芬奇機器人的出現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的短板將逐步被克服。且達芬奇機器人的出現(xiàn)，將進一步擴大腔鏡肝切除術(shù)的指征，血管切開取栓為腹腔鏡肝切除的禁忌，但隨著達芬奇機器人的出現(xiàn)，將逐步攻克這一難關(guān)[6]。 我國可以說是肝炎大國，伴有肝硬化的患者比比皆是。陳孝平團隊發(fā)現(xiàn)，對于同時伴有肝硬化的肝癌患者，由于腹腔鏡手術(shù)具有全身炎性反應(yīng)輕及對機體免疫干擾小的特點，術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，腹腔鏡這組手術(shù)耗費時間相對更長，這與腔鏡手術(shù)相對復(fù)雜有關(guān)。觀察組出血量小，下床時間早及通氣時間早，術(shù)后肝功能恢復(fù)較好，住院時間短等情況與既往研究[8]一致。術(shù)后并發(fā)癥方面，雖然無統(tǒng)計學意義，但觀察組術(shù)后出血及切口感染發(fā)生的情況少于對照組，且對照組中出現(xiàn)一Clavien-Dindo并發(fā)癥分級Ⅲ級以上并發(fā)癥的術(shù)后出血，需二次手術(shù)止血。上面這些情況說明，腹腔鏡進行肝切除術(shù)，無論在術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)方面都較傳統(tǒng)手術(shù)具有優(yōu)勢。推測腹腔鏡手術(shù)對于腹腔侵擾小，腹腔粘連較輕，為反復(fù)局部治療提供了便利，有利于延長無瘤生存期及總生存期。但由于影響患者生存的因素較多，所以目前暫不明確腹腔鏡手術(shù)對于術(shù)后復(fù)發(fā)及生存率的影響。本研究有利于本院腹腔鏡肝切除術(shù)的進一步開展，并提供了一定依據(jù)。但由于肝癌患者回顧性隨訪較難，會存在一定偏倚，今后在繼續(xù)隨訪的基礎(chǔ)上，應(yīng)該再增加前瞻性研究。本次研究對象局限于同一位手術(shù)醫(yī)生，雖然一定程度上保證了可比性，但導(dǎo)致患者數(shù)量較少，今后可以擴大樣本量，開展多中心研究。

綜上所述，對于肝細胞癌，腹腔鏡肝切除術(shù)對于患者創(chuàng)傷小，痛苦少，疼痛輕，恢復(fù)快，在術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)方面具有優(yōu)勢，應(yīng)該加強學習和推廣。