唐中賢

(江蘇省盱眙縣中醫(yī)院兒科，江蘇 盱眙 211700)

肺炎支原體(MP)是小兒呼吸系統(tǒng)常見的致病微生物，小兒普遍易感，可引起不同年齡階段小兒發(fā)病，好發(fā)于3歲以上小兒[1]，可表現(xiàn)為上呼吸道感染、支氣管炎以及支氣管肺炎，主要為肺炎支原體肺炎(MPP)。MPP約占小兒社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[2]，并且發(fā)病率逐年增高，是導(dǎo)致患兒住院的重要病因[3]，以持續(xù)高熱、陣發(fā)咳嗽、肺部體征和X線表現(xiàn)不一致為主要表現(xiàn)。MP感染肺部會引發(fā)機(jī)體一系列免疫反應(yīng)[4]，可引起多系統(tǒng)組織器官損害，嚴(yán)重影響小兒的健康[5]。目前臨床上用于治療小兒MPP的藥物主要是紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物，由于耐藥性問題日趨嚴(yán)重[6]，導(dǎo)致部分患兒療效不佳，尤其是阿奇霉素[7]。甲潑尼龍擁有抗炎性反應(yīng)、過敏和過度免疫的作用，有研究顯示甲潑尼龍聯(lián)合常規(guī)抗MP治療，對控制MPP患兒肺部及全身炎性反應(yīng)具有積極作用[8]。為進(jìn)一步探究甲潑尼龍輔助治療MPP的有效性和安全性，本研究比較了使用小劑量甲潑尼龍輔助阿奇霉素序貫治療、阿奇霉素序貫治療、先用紅霉素后用阿奇霉素序貫治療三種方法治療小兒MPP的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取2019年1月～2021年7月我院收治的150例MPP患兒作為研究對象，其中男87例，女63例；年齡2～14歲，平均(5.73±3.35)歲；體溫37.6℃～39.8℃，平均(38.41±0.57)℃；大葉性肺炎41例，支氣管肺炎109例。根據(jù)不同治療方法分為三組，每組50例。A組男28例，女22例 ；年齡2～14歲，平均(5.69±3.31)歲；體溫37.7℃～39.8℃，平均(38.42±0.55)℃；大葉性肺炎13例，支氣管肺炎37例。B組男29例，女21例 ；年齡2～13歲，平均(5.72±3.34)歲 ；體溫37.6℃～39.7℃，平均(38.41±0.57)℃；大葉性肺炎14例，支氣管肺炎36例。C組男29例，女21例 ；年齡2～14歲，平均(5.70±3.33)歲；體溫37.9℃～39.8℃，平均(38.41±0.57)℃；大葉性肺炎14例，支氣管肺炎36例。三組患兒在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此臨床研究已經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[9]。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，MP-IgM呈陽性，胸部X線檢查確診為肺炎；②伴有發(fā)熱、咳嗽等癥狀；③年齡2～14歲；④家長均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<2歲；②伴有胃腸不適癥狀；③合并支氣管哮喘、氣道痙攣或畸形；④合并心臟疾??；⑤合并免疫力缺陷疾病；⑥合并器官功能不全；⑦對本臨床研究中的藥物過敏。

1.4治療方法：三組患兒均給予解熱、抗感染、祛痰止咳等常規(guī)治療。B組予以阿奇霉素序貫治療，注射用阿奇霉素(國藥準(zhǔn)字號H20065029)10 mg/(kg·d)靜脈滴注，連用4～7 d，停4 d；癥狀緩解后使用阿奇霉素分散片(國藥準(zhǔn)字號H20034169)10 mg/(kg·d)口服，連用3 d, 停4 d，口服3個周期。A組在B組治療的基礎(chǔ)上予以小劑量甲潑尼龍，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥準(zhǔn)字號H20070007) 1～2 mg/(kg·d)靜脈滴注，連用3～5 d。C組先應(yīng)用紅霉素，注射用乳糖酸紅霉素(國藥準(zhǔn)字號H36021156)25～30 mg/(kg·d)，分次靜脈滴注，連用5～7 d后改用阿奇霉素分散片治療，具體藥物及用法同前。

1.5觀察指標(biāo)：①臨床治療效果；②發(fā)熱咳嗽消除時間、肺部啰音消除時間和住院時間；③胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6治療效果標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：咳嗽、發(fā)熱等癥狀及肺部啰音消除，血象恢復(fù)正常，復(fù)查全胸片顯示肺部增多陰影明顯吸收；②有效：熱退，咳嗽及其余癥狀明顯減輕，肺部啰音顯著減少，全胸片較前改善；③無效：與上述標(biāo)準(zhǔn)不符?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1三組患兒臨床治療效果比較：A組治療總有效率100%，B組總有效率88%，C組總有效率98%，其中A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.38，P<0.05)，A組與C組比較及B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患兒治療效果比較[n(%)，n=50]

2.2三組患兒癥狀體征消除時間及住院時間比較：A組患兒較B組患兒發(fā)熱咳嗽癥狀消除時間及肺部啰音消除時間縮短，住院時間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組較C組患兒咳嗽消除時間及肺部啰音消除時間縮短，住院時間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組與C組發(fā)熱消除時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； B組與C組上述比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患兒發(fā)熱消除時間、癥狀消除時間及住院時間比較

2.3三組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較：A組較C組不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.16，P<0.05)，而A組與B組比較及B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.77，P>0.05)。見表3。

表3 三組患兒胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)，n=50]

3 討論

MPP是由MP引起的一種臨床常見的呼吸道感染性疾病，通過飛沫和(或)密切接觸傳播，在人員密集的室內(nèi)環(huán)境中容易交叉感染，有地區(qū)流行和階段性流行特點(diǎn)。MP感染人體后，常黏附于呼吸道黏膜，并釋放毒性物質(zhì)，導(dǎo)致呼吸道及肺組織損傷，同時可侵犯其他多個系統(tǒng)[10]，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂和免疫損傷[11]。因其產(chǎn)生的自身抗體和抗原抗體復(fù)合物存在于各器官組織中，可引起呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚黏膜等多系統(tǒng)多器官損害[12]，同時T淋巴細(xì)胞免疫功能下降，易繼發(fā)其他病原體感染，可形成混合性感染。本病起病多緩慢，年幼兒可表現(xiàn)為急性或亞急性起病，具有病情發(fā)展快、病程長、易反復(fù)等臨床特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)為熱型不一，初咳不劇，多為干咳，漸為劇烈性咳嗽，伴少量黏痰；肺部多無明顯異常體征，肺部體征與劇咳、發(fā)熱等癥狀不一致是本病的特點(diǎn)之一，胸部X線影像改變明顯，可表現(xiàn)為支氣管肺炎、大葉性或節(jié)段性肺炎、間質(zhì)肺炎、肺門陰影增多，可伴有胸膜炎、胸腔積液等影像改變。

MP是一種無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)、介于病毒和細(xì)菌之間的可致病微生物[6]，對作用于細(xì)胞壁的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物天然耐藥，喹諾酮、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)脂類抗生素對其有較好的殺滅作用，前兩者有較多不良反應(yīng)，一般不應(yīng)用于兒童患者，因此兒科多選擇大環(huán)內(nèi)酯類的藥物治療本病，臨床上最常用是紅霉素和阿奇霉素。紅霉素較阿奇霉素血藥濃度高，攝入人體后可快速降低血液中MP濃度，較快控制體溫，緩解頭痛、肌肉酸痛、全身乏力等不適癥狀，但由于其在肺組織中濃度較低，故對肺部炎癥的清除效果并不理想，且胃腸不良反應(yīng)較為常見。阿奇霉素進(jìn)入體內(nèi)后常聚集于器官組織中，血液中濃度相對較低，生長負(fù)擔(dān)較小，肺組織中濃度較高，能較快地清除肺部MP，并且其代謝過程不需要P450細(xì)胞色素，因此患兒胃腸負(fù)擔(dān)較小[13]，臨床上應(yīng)用最為常見，一般為間斷序貫給藥方式治療MPP。本研究發(fā)現(xiàn)B組患兒采用阿奇霉素序貫治療，發(fā)熱消退時間為(3.78±1.71)d，C組患兒先采用紅霉素后采用阿奇霉素序貫治療，發(fā)熱消退時間為(3.27±1.58)d，后者較短，可能與紅霉素血藥濃度較高、血液中MP濃度下降較快有關(guān)。阿奇霉素雖然生物利用度較高，但其在血液中濃度明顯低于組織細(xì)胞內(nèi)濃度，血液中MP濃度下降較慢，導(dǎo)致發(fā)熱消退較慢，但該研究顯示二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患兒采用小劑量甲潑尼龍輔助阿奇霉素序貫治療，發(fā)熱消退時間為(2.84±1.19)d，較前兩者明顯縮短，考慮為甲潑尼龍抗炎退熱的協(xié)同效應(yīng)。

由于MP的生物特性、致病機(jī)制及小兒的生理特點(diǎn)，導(dǎo)致小兒MPP抗生素的選擇非常有限，目前還局限于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但隨著MP感染病例的不斷增多，該類抗生素的廣泛使用，MPP的耐藥性問題日趨嚴(yán)重，臨床療效不甚滿意，目前急需解決這一問題。甲潑尼龍為一種具有明顯的抗炎、抗過敏及抑制免疫作用的中效類糖皮質(zhì)激素，無肝臟的首過效應(yīng)，生物利用度高，毒性小，肺組織血藥濃度較高[8]，故用于MPP的輔助治療。甲潑尼龍能快速降低人體過度免疫，抑制炎性反應(yīng)；抑制內(nèi)毒素的合成和分泌，調(diào)節(jié)免疫功能；還可改善血管通透性，緩解肺組織充血水腫；減輕呼吸道高反應(yīng)性，從而改善通氣，緩解臨床癥狀，促使機(jī)體康復(fù)[14]。陳勤采用甲潑尼龍輔助治療兒童支原體肺炎的療效評估顯示在急性期應(yīng)用甲潑尼龍可以減輕呼吸道炎性反應(yīng)，有助于小氣道功能恢復(fù)，縮短病程[15]。激素的大劑量、長時間使用可降低小兒免疫功能，影響生長發(fā)育，因此本研究采用小劑量甲潑尼龍短時輔助治療。本研究顯示小劑量甲潑尼龍輔助阿奇霉素序貫治療小兒MPP療效顯著，好于單純阿奇霉素序貫療法和先用紅霉素后用阿奇霉素序貫療法，能縮短患兒發(fā)熱咳嗽及肺部啰音消除時間，縮短住院治療時間，與侯海燕等的研究[16]結(jié)果相似。本研究還顯示小劑量甲潑尼龍輔助阿奇霉素序貫治療小兒MPP，胃腸不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其低于先用紅霉素后用阿奇霉素序貫療法，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

綜上所述，甲潑尼龍對MPP具有抗炎、抗毒、抑制過度免疫、降低氣道高反應(yīng)性等作用，小劑量甲潑尼龍輔助治療小兒MPP，能縮短患兒發(fā)熱咳嗽消退時間及肺部啰音消除時間，能縮短住院時間，減少胃腸不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，療效顯著且安全，值得臨床推廣使用。