夏 慧，沈蕾明

(無錫市第九人民醫(yī)院手外科，江蘇 無錫 214000)

斷指再植術是一種綜合創(chuàng)傷外科手術，手術操作極為精細，將完全或大部分離斷的指體，在光學放大鏡的輔助下將指體接回原位，并修復血管、肌腱及神經(jīng)，固定好相關關節(jié)，從而盡可能恢復再植指的功能[1-2]。但通?；颊咝袛嘀冈僦残g后，患者需保持較長時間的制動，若在此期間患者未能夠得到系統(tǒng)、規(guī)范康復訓練，則術后易出現(xiàn)水腫、瘢痕、肌腱粘連等癥狀，對患者術后指功能恢復造成較大影響[3-4]。在本研究中對收治的斷指再植術后患者的臨床資料進行分析，探討患者術后總主動活動度存在差異的影響因素，旨在為加快患者術后指功能恢復提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2020年2月～2021年2月收治行斷指再植術患者226例。納入標準：單指離斷者；再植指完全離斷者；年齡在18～60歲；臨床資料完整者；相同醫(yī)師治療者。排除標準：存在嚴重臟器官功能不足者；存在精神疾病者；離斷指體嚴重損壞者；意識障礙者。

1.2方法：①手術方法：麻醉后，修剪失活組織，清創(chuàng)后行斷指兩端骨骼短縮，再用克氏針固定，調(diào)整伸屈指肌腱張力并吻合。然后在顯微鏡下實施血管、神經(jīng)吻合術，將近、遠端指固有動脈相吻合，并修復指固有神經(jīng)，吻合收治背側相關靜脈后縫合皮膚，最后用石膏托固定。②分組方法：干預人員應用再植指總主動活動度評價法(TAM)對所有患者手部關節(jié)活動范圍進行評估，根據(jù)評估結果分組。具體如下：測量方法：干預人員囑患者取坐位于椅子上，上臂與地面垂直，前臂呈水平位，手腕呈中立位。干預人員讓患者主動屈曲再植指的近、遠側指間關節(jié)及掌指關節(jié)，并測量其最大活動度。然后囑患者將手腕保持背伸位，干預人員固定其手腕并讓患者主動伸直再植指至最大范圍，然后測量。測量干預人員均為同一人，且使用同一測量儀，以減少測量誤差。角度判定方法：采用Baseline量角器對患者再植指掌指關節(jié)、遠近節(jié)指間關節(jié)活動范圍進行測量?；颊吒麝P節(jié)的總主活動度評價法=各手指關節(jié)屈曲活動度-各關節(jié)主動伸直受限之和。各關節(jié)伸直以0°為準。③分組：A組(再植指總主動活動度優(yōu))：術后再植指活動正常，患側手指關節(jié)活動度在220°以上；B組(再植指總主動活動度良)：患側手指關節(jié)活動度在200°～220°；C組(再植指總主動活動度可或差)：患側手指關節(jié)活動度在180°～200°，或未能達到上述標準。③調(diào)查方法：干預人員對所有患者性別、年齡、斷指保存方式、暴露時間、離斷平面、損傷機制、損傷手指、肌腱粘連、關節(jié)面損傷進詳細行記錄。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

2 結果

2.1患者術后再植指總主動活動度恢復情況的單因素分析：經(jīng)單因素分析結果可見，年齡、斷指保存方式、離斷平面、損傷機制、肌腱粘連和關節(jié)面損傷是影響患者術后主要因素。見表1。

表1 患者術后再植指總主動活動度恢復情況的單因素分析

續(xù)表1 患者術后再植指總主動活動度恢復情況的單因素分析

2.2患者術后再植指總主動活動度恢復情況的多因素分析：將單因素分析存在統(tǒng)計學差異的指標進行多因素回歸分析。變量賦值情況，見表2。經(jīng)Logistic回歸分析可見，年齡、損傷機制、離斷平面、肌腱粘連及關節(jié)面損傷是影響患者術后再植指總主動活動度恢復的重要因素。見表3。

表2 變量賦值表

表3 患者術后再植指總主動活動度恢復情況的多因素分析

3 討論

3.1年齡及損傷機制對患者術后總主動活動度恢復的影響：本研究結果表明年齡是影響斷指再植術后再植指總主動活動度恢復的重要影響因素之一。分析原因主要為，人體指間關節(jié)周圍存在較多腱性結構，其隨年齡的增長而出現(xiàn)攣縮、退變情況，致使組織延展性明顯下降，最終可造成部分關節(jié)活動功能完全喪失[5-6]。此外，中老年患者常存在骨質(zhì)疏松、肌肉無力等癥狀，其均會對患者關節(jié)活動度造成較大影響[7]。因此臨床對于中老年斷指再植術后患者的再植指活動度進行評估時需將年齡因素考慮在內(nèi)，并采取更科學的判定標準以評估患者再植指活動情況[8-9]。本研究結果可見，損傷機制是影響斷指再植術后再植指總主動活動度恢復的重要影響因素之一。分析原因主要為，撕脫傷通常伴有神經(jīng)、肌腱等逆行撕脫，經(jīng)修復或移植術后的治療效果不佳；而壓砸傷神經(jīng)、肌腱等損傷雖然較輕，但指體由于存在嚴重碾壓傷，因此術后指功能難以恢復[10-11]。

3.2保存方式及離斷平面對患者術后總主動活動度恢復的影響：本研究結果可見，經(jīng)單因素分析可見不同斷指保存方式的患者在術后總主動活動度恢復存在差異，但進多因素分析可見，無差異。其原因可能與本研究所選樣本量不足相關。斷離肢體若出現(xiàn)細胞受損、組織缺血缺氧等情況則可引發(fā)再植肢體功能障礙[12-13]。離斷肢體應置于4℃環(huán)境冷藏保存，并需在離斷后6～12 h實施再植手術[14]。本研究結果可見，離斷平面是影響斷指再植術后再植指總主動活動度恢復的重要影響因素之一。分析原因主要為患者手指離斷平面越近端，管徑越粗，血管吻合后血液更易流動，若離斷平面接近遠端則血管較細，易發(fā)生血管危象[15-16]。

3.3關節(jié)面損傷及肌腱粘連對患者術后總主動活動度恢復的影響：本研究結果可見，關節(jié)面受損會對術后患者再植指關節(jié)活動功能造成直接影響，且在出現(xiàn)關節(jié)面離斷后，其關節(jié)囊會出現(xiàn)痙攣、瘢痕等情況，從而影響關節(jié)活動度[17]。因此對于關節(jié)面損傷者需在術后實施早期科學康復干預，且在必要時可給予患者實施關節(jié)松動術以幫助術后指功能恢復[18-19]。本研究結果表明肌腱粘連是影響斷指再植術后再植指總主動活動度恢復的重要影響因素之一。肌腱粘連會對患者手功能恢復造成較大影響，需實施粘連松解術，增加患者痛苦[20]。為盡可能提升患者術后總主動活動度，臨床需給予患者指具保護并在術后實施早期功能鍛煉，從而恢復期關節(jié)活動功能。

綜上所述，年齡、損傷機制、離斷平面、關節(jié)面損傷及肌腱粘連是影響斷指再植術后再植指總主動活動度恢復的主要影響因素，臨床應采取針對性措施以促進患者術后指關節(jié)功能恢復。