朱蔚駿

(南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南通 226002)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)是臨床常見的腦神經(jīng)疾病，由于三叉神經(jīng)感覺根進(jìn)入腦干(REZ)區(qū)受到血管搏動性壓迫和粘連牽扯時，出現(xiàn)感覺性癲癇樣發(fā)作等反復(fù)發(fā)作性劇烈疼痛所致，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]。據(jù)報道[2]，因長期交感神經(jīng)興奮和/或血管壓迫左側(cè)延髓腹外側(cè)，約70%的PTN患者發(fā)生神經(jīng)源性高血壓，增加了心腦血管不良事件的發(fā)生。微血管減壓術(shù)(MVD)能有效解除小腦動脈及其分支和椎動脈等責(zé)任血管對三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)REZ區(qū)的壓迫，能緩解疼痛癥狀和降低血壓，是目前唯一能針對致病因素進(jìn)行治療的非損毀性手術(shù)[3]。本研究對PTN合并高血壓(HP)患者在神經(jīng)內(nèi)鏡下分別采用三叉神經(jīng)聯(lián)合迷走神經(jīng)MVD和三叉神經(jīng)MVD，觀察對疼痛、血壓的影響和圍術(shù)期安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年7月～2021年6月收治的PTN合并HP患者70例，作為研究對象。①入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、磁共振斷層血管成像(MRTA)提示三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)REZ區(qū)與顱內(nèi)動脈血管接觸和牽扯，符合HP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患方知情同意，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性TN和HP，顱內(nèi)血管畸形、腫瘤、炎性反應(yīng)等；嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病和臟器功能衰竭；血液性疾病，凝血功能障礙等。根據(jù)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分成觀察組(n=39)和對照組(n=31)。觀察組男25例，女14例；年齡33～65歲，平均(47.65±7.14)歲，病程0.8～11年，平均(3.42±0.78)年；病變部位為左側(cè)27例，右側(cè)12例；責(zé)任血管1～3支，平均(1.64±0.27)支。對照組男20例，女11例；年齡32～65歲，平均(47.59±7.16)歲，病程0.7～11年，平均(3.37±0.75)年；病變部位為左側(cè)21例，右側(cè)10例；責(zé)任血管1～3支，平均(1.59±0.28)支。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2研究方法：①對照組：采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行三叉神經(jīng)MVD。全身麻醉成功后患者取健側(cè)臥位，在耳后發(fā)際內(nèi)作長約4.5 cm的斜切口，逐層切開顯露乳突星點(diǎn)，直視下作直徑約2.5 cm的小骨窗，暴露出橫竇和乙狀竇的交界處，弧形切開并懸吊硬腦膜，緩慢釋放腦脊液使小腦塌陷。在神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下暴露小腦橋腦池后，全程探查三叉神經(jīng)根進(jìn)入腦橋和鄰近Mekel囊等REZ區(qū)，在電生理檢測的支持下，識別和確定責(zé)任血管三叉神經(jīng)的關(guān)系及部位；使用神經(jīng)剝離子仔細(xì)游離責(zé)任血管周圍的粘連帶，將Teflon棉置入神經(jīng)和責(zé)任血管的間隙中艱進(jìn)行減壓。再通過神經(jīng)內(nèi)鏡觀察神經(jīng)前方排除扭曲和受壓等異常，仔細(xì)觀察術(shù)區(qū)無活動性出血和異常滲液，注入適量生理鹽水，縫合硬腦膜，回納骨瓣并關(guān)閉切口。②觀察組：同時行迷走神經(jīng)MVD。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行三叉神經(jīng)MVD后，在迷走神經(jīng)REZ區(qū)識別小腦后下動脈及其分支和椎動脈等與迷走神經(jīng)的關(guān)系，確定和靜態(tài)觀察責(zé)任血管的節(jié)律性搏動牽扯粘連帶，對迷走神經(jīng)根部和延髓的接觸和壓迫；仔細(xì)充分游離責(zé)任血管，將Teflon棉置入神經(jīng)和責(zé)任血管的間隙中。仔細(xì)檢查術(shù)野后逐層縫合切口。兩組患者術(shù)后均服用降血壓藥，根據(jù)血壓變化進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)：①圍術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量和住院時間等指標(biāo)。②血壓指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后1個月和3個月時，觀察收縮壓和舒張壓。②臨床指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后1個月和3個月時，評價視覺疼痛模擬量表(VAS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表(PSQI)評分。③圍術(shù)期指標(biāo)：觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、治療總有效率、圍術(shù)期并發(fā)癥率和隨訪12個月復(fù)發(fā)率。④療效和安全性指標(biāo)：術(shù)后3個月時，觀察治療總有效率和并發(fā)癥率等指標(biāo)。療效判定：疼痛癥狀完全消除，收縮壓和舒張壓降至正常，為治愈；疼痛癥狀明顯緩解、藥物能夠完全控制，降壓藥物品種和劑量減半能控制血壓，為顯效；疼痛癥狀緩解但仍需藥物控制，需要降壓藥物控制血壓，為有效；疼痛和血壓無明顯緩解甚至加重，為無效；總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組的手術(shù)時間和術(shù)中失血量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組血壓指標(biāo)比較：手術(shù)前，兩組的收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月和3個月時，兩組血壓水平均較術(shù)前下降，觀察組的降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組VAS評分及PSQI評分比較：手術(shù)前，兩組的VAS和PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月和3個月時，兩組VAS評分均較術(shù)前下降，PSQI評分升高，觀察組的改善幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組血壓指標(biāo)變化比較

表3 兩組VAS評分及PSQI評分比較

2.4兩組臨床療效和并發(fā)癥比較：觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效和并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

PTN是由于小腦上動脈、前下動脈以及巖靜脈等血管，因血管畸形、動脈擴(kuò)張伸長或血管硬化呈袢狀等異常改變，對三叉神經(jīng)REZ區(qū)形成局部搏動性壓迫和粘連帶牽扯，導(dǎo)致三叉神經(jīng)脊束核或腦干異常放電出現(xiàn)感覺性癲癇樣發(fā)作癥狀[4]。PTN主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)一支或幾支分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)閃電樣劇烈疼痛，具有反復(fù)性、重復(fù)性和不可預(yù)見性等特點(diǎn)，藥物治療效果不佳且易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。MVD通過對責(zé)任血管周圍粘連的解剖游離，使用Teflon棉將責(zé)任血管和神經(jīng)根進(jìn)行隔離減壓，從而有效解除責(zé)任血管度神經(jīng)根的壓迫和牽扯，減輕疼痛癥狀，已成為手術(shù)治療PTN的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

PTN多見于中老年人，較多患者合并HP，常見的原因是扭曲擴(kuò)張的異常血管絆壓迫三叉神經(jīng)根進(jìn)入腦橋的REZ區(qū)，反復(fù)發(fā)作的疼痛刺激引起交感神經(jīng)興奮性增加，作用于心肌β受體使心肌收縮力增強(qiáng)和心率加快，作用于外周血管α受體使小動脈收縮增加血管外周阻力，還會促使下丘腦和外周交感神經(jīng)末梢是否去甲腎上腺素，從而導(dǎo)致血壓升高[6]。神經(jīng)源性高血壓不僅限制了PTN治療手段的選擇，增加治療的難度，還會增加心血管不良事件的發(fā)生。因此，MVD能有效解除責(zé)任血管對三叉神經(jīng)根的牽扯和壓迫，通過減少對交感神經(jīng)的影響來明顯降低了神經(jīng)源性高血壓，常會受到較好的療效。

有研究證實(shí)[7]，延髓的迷走背核和疑核位于延髓頭端腹外側(cè)部，是心交感中樞和交感縮血管中樞所在部位，能調(diào)節(jié)心臟和血管的生理功能，是人體調(diào)節(jié)心血管活動的基本中樞。當(dāng)位于迷走神經(jīng)REZ區(qū)的小腦后下動脈及其分支和椎動脈等責(zé)任血管發(fā)生扭曲粘連時，會對迷走神經(jīng)根產(chǎn)生牽扯和壓迫作用，降低迷走神經(jīng)張力，改變迷走神經(jīng)活性的晝夜節(jié)律，導(dǎo)致神經(jīng)源性高血壓的發(fā)生[8]。有研究表明[9]，將同體移植血管絆壓迫于左側(cè)迷走神經(jīng)和延髓的腹外側(cè)，會引起搏動性血壓受壓導(dǎo)致血壓升高；當(dāng)對壓迫迷走神經(jīng)根的行MVD后，絕大多數(shù)患者的血壓得到顯著改善。本研究提示對PTN合并HP患者采用三叉神經(jīng)聯(lián)合迷走神經(jīng)MVD治療，不僅解除了責(zé)任血管對三叉神經(jīng)根的壓迫，改善了刺激交感神經(jīng)造成的神經(jīng)源性高血壓，還通過解除對迷走神經(jīng)根和延髓腹外側(cè)的壓迫，減輕了對心迷走神經(jīng)中樞的抑制作用，增強(qiáng)了對神經(jīng)源性高血壓的調(diào)控效果。

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，通過神經(jīng)內(nèi)鏡可在術(shù)中近距離、多角度的觀察責(zé)任血管，辨別和確定責(zé)任血管的病變部位以及對神經(jīng)根的影響程度，可在直視下進(jìn)行探查和解剖等操作，可提高減壓的效果，減少對神經(jīng)和血管的損傷，已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)[10]。本研究提示在神經(jīng)內(nèi)鏡下行三叉神經(jīng)聯(lián)合迷走神經(jīng)MVD治療，具有較高的安全性。

綜上所述，對PTN合并HP患者采用三叉神經(jīng)聯(lián)合迷走神經(jīng)MVD治療，能有效減輕疼痛癥狀，降低血壓水平，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高治療效果，手術(shù)安全性較高。