阿衣肯·巴合達(dá)提，達(dá)熱拜·熱達(dá)提

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心放療科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，新疆 烏魯木齊 830011)

我國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家，在中國(guó)十大惡性腫瘤中，其發(fā)病率占第3位，死亡率占第4位[1]。食管癌主要有兩種病理類(lèi)型：鱗癌和腺癌。鱗癌主要分布在發(fā)展中國(guó)家，尤其是中國(guó)，食管鱗癌占中國(guó)食管癌的90%以上[2]。早期食管鱗癌的癥狀一般比較隱匿，在臨床上首次確診的食管鱗癌患者中，90%以上的都是中晚期患者，中晚期食管鱗癌自然生存期是7～8個(gè)月[3]。盡管外科技術(shù)和理念不斷進(jìn)步，但食管鱗癌經(jīng)手術(shù)治療后的預(yù)后還是較差，5年生存率為4%～40%[4]。術(shù)后預(yù)后受腫瘤的位置、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分化程度等影響[5]。熱療現(xiàn)泛指用一定能量的物質(zhì)(微波、射頻等)向一定深部組織傳遞能量，產(chǎn)生生物效應(yīng)的一類(lèi)治療方法。它利用正常組織和病變組織對(duì)能量吸收后產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)的差異，達(dá)到既治療疾病，又不損傷正常組織器官的目的[6]。被廣泛應(yīng)用于腫瘤和非腫瘤疾病?，F(xiàn)在，廣義的腫瘤熱療泛指一切通過(guò)物理學(xué)方法改變腫瘤局部溫度以治療腫瘤的方法。涵蓋：全身熱療、射頻、超聲聚焦刀、微波、紅外線(xiàn)、電容、電磁、體腔熱灌注等局部治療引領(lǐng)的各個(gè)治療領(lǐng)域，已成為繼手術(shù)、放療、化療和免疫療法之后的第五大療法，在腫瘤的綜合治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，在低度惡性腫瘤中單獨(dú)應(yīng)用可起到治愈作用。在實(shí)體瘤綜合治療中，與其他治療手段均能發(fā)揮很好的協(xié)同作用，較大幅度提高治療的有效率，可應(yīng)用于絕大多數(shù)腫瘤的綜合治療。隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷完善，熱療涵蓋的范圍越來(lái)越廣泛，如局部熱療、全身熱療、射頻、微波、氬氦刀、海扶刀、超聲、體腔熱灌注等，應(yīng)用于各種良惡性疾病的治療，療效顯著。本文也將重點(diǎn)分析對(duì)于食管癌患者，采用腔內(nèi)微波熱療合并體外放療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年1月～2020年1月來(lái)我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)并予以排除標(biāo)準(zhǔn)剔除的患者，根據(jù)樣本量計(jì)算公式，結(jié)合20%失訪率，擬納入患者共760例。根據(jù)住院尾號(hào)的單數(shù)、雙數(shù)進(jìn)行分組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組一般資料比較(n=380)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)、食管吞稀鋇X線(xiàn)雙重對(duì)比造影、實(shí)驗(yàn)室檢查、癌胚抗原檢測(cè)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查等確診符合《食管癌診療指南》[7]中對(duì)食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的食管癌；ECOG體能狀態(tài)為0～1分；愿意并能夠簽署參與試驗(yàn)的知情同意書(shū)；簽署知情同意書(shū)當(dāng)日已年滿(mǎn)18周歲；育齡期女性受試者在隨機(jī)前72 h內(nèi)的尿液或血清妊娠試驗(yàn)結(jié)果必須為陰性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往已經(jīng)接受過(guò)針對(duì)食管癌的治療；在進(jìn)入本次研究前28 d內(nèi)，接受其他手術(shù)，開(kāi)放性活檢或重大創(chuàng)傷性損傷；已知有正在進(jìn)展或需要當(dāng)前進(jìn)行治療的其他惡性腫瘤；已知存在有癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移和/(或)癌性腦膜炎；具有在過(guò)去2年內(nèi)需要全身治療的活動(dòng)性自身免疫性疾??；具有需要全身治療的活動(dòng)性感染；有可能影響遵從試驗(yàn)要求的精神疾病或藥物濫用史；對(duì)任何研究治療藥物和/(或)任何輔料嚴(yán)重過(guò)敏者;已知具有活動(dòng)性結(jié)核病史；已知具有人類(lèi)免疫缺陷病毒感染病史；已知具有乙型肝炎或丙型肝炎病史或上述病毒檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。

1.2方法：所有患者均接受體外放療：放療劑量60 Gy，每周5次，分次量2 Gy，設(shè)個(gè)3野等中心加速器外照射。

在接受體外放療的基礎(chǔ)上，觀察組接受腔內(nèi)微波熱療：使用微波輻射器，通過(guò)患者的鼻腔、口咽，將特制的食管熱輻射器送入到病灶位置，輻射器有效加熱范圍應(yīng)比腫瘤上下各長(zhǎng) 10～30 nm，控制溫度42℃～45℃，時(shí)間35～45 min。共接受8～12次治療，于放療30 min后進(jìn)行熱療。

1.3觀察指標(biāo)：兩組臨床療效比較，完全緩解：腫塊完全消失，維持4周以上；部分緩解：腫塊直徑縮小50%以上，維持4周以上；穩(wěn)定：腫塊直徑縮小不足50%或增大不超過(guò)25%，無(wú)新病灶出現(xiàn)，維持4周以上；進(jìn)展：腫塊直徑增大25%以上，或周?chē)霈F(xiàn)新腫塊。治療有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

對(duì)所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪，記錄1年存活率以及不良反應(yīng)(放射性食管炎、食管狹窄、縱隔瘺)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療療效比較:對(duì)照組有效率(46.05%)低于觀察組有效率(79.21%)，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%),n=380]

2.2兩組1年存活率比較:觀察組1年存活率(37.86)均高于對(duì)照組(73.95)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值/t值=11.201，P<0.05)。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較:兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)，n=380]

3 討論

有研究顯示，中國(guó)新發(fā)病例和死亡病例數(shù)都最多，分別達(dá)到23.5萬(wàn)和21.3萬(wàn)，傷殘調(diào)整壽命年達(dá)到446萬(wàn)[8]。全世界食管癌健康壽命損傷可歸因于已知的五種因素，包括：吸煙(39.0%)、飲酒(33.8%)、高體重指數(shù)(BMI)(19.5%)、飲食中水果攝入量低(19.1%)、咀嚼煙草(7.5%)[9]。喜歡喝熱茶、室內(nèi)空氣污染、接觸多環(huán)芳烴、口腔不健康等也是食管鱗狀細(xì)胞癌高風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素[10]。《食管癌診療規(guī)范(2018年版)》[11]指出，我國(guó)食管癌流行的特點(diǎn)是發(fā)病率男性高于女性，農(nóng)村高于城市，高發(fā)地區(qū)主要集中在太行山脈附近區(qū)域(河南、河北、山西、山東、安徽、江蘇蘇北區(qū)域)，四川南充、四川鹽亭、廣東汕頭、福建福州等也是食管癌的高發(fā)地區(qū)。近年來(lái)人們?cè)絹?lái)越關(guān)注食管癌的多學(xué)科綜合治療(MDT)，單一的治療方法生存期遠(yuǎn)不及綜合治療手段，這已在癌癥治療領(lǐng)域形成共識(shí)。很明顯對(duì)不同時(shí)期的食管癌所采取的治療方法將決定食管癌的預(yù)后。早期食管癌手術(shù)治療依然是首選的治療，但隨著手術(shù)技術(shù)的提高，近年來(lái)晚期食管癌切除病例增多，切緣殘留明顯增加而影響預(yù)后，這就需要放化療的聯(lián)合治療來(lái)進(jìn)一步改善這個(gè)部分患者的生存期[12]。

因人們對(duì)惡性腫瘤認(rèn)識(shí)的不斷深入，熱療已經(jīng)成為繼手術(shù)、化療、放療、生物治療之后的第五大全身治療手段。目前，腫瘤的多學(xué)科綜合治療已成為發(fā)展趨勢(shì)，熱療作為一項(xiàng)安全、有效、應(yīng)用廣泛的腫瘤治療手段，單獨(dú)應(yīng)用對(duì)于發(fā)展緩慢的良惡性交界腫瘤有控制作用[13]。在中晚期實(shí)體瘤治療中，與手術(shù)、放化療、生物治療、中醫(yī)藥治療等各種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，可明顯協(xié)同增效[14]。現(xiàn)代的熱療技術(shù)按治療部位，分為：全身熱療、局部或區(qū)域熱療。根據(jù)使用的物理技術(shù)不同，分為：微波、射頻、超聲波、激光、磁感應(yīng)技術(shù)等；根據(jù)治療溫度的不同，分為：超低溫治療(氬氦刀)、中低溫?zé)岑煛⒊Ｒ?guī)熱療、高溫?zé)岑熀蜔嵯谥委?射頻、微波、激光)。

微波熱療是以微波為產(chǎn)熱源，通過(guò)特殊加熱裝置的傳導(dǎo)利用人體內(nèi)的血液循環(huán)，使腫瘤內(nèi)部溫度達(dá)到42.5℃以上，已達(dá)到使腫瘤縮小或消除，又不損傷正常組織的一種治療方法[15]。臨床上，微波作用于生物體可產(chǎn)生兩種效應(yīng)即致熱效應(yīng)和非致熱效應(yīng)。致熱效應(yīng)可使機(jī)體溫度逐漸上升從而產(chǎn)生許多生理反應(yīng)而獲得醫(yī)療效果。目前，國(guó)內(nèi)已有腫瘤研究學(xué)者成功地把微波熱療與化療兩者結(jié)合起來(lái)治療胃癌、肺癌、肝癌、膀胱癌、大腸癌、乳腺癌以及頭頸部腫瘤等，均已取得滿(mǎn)意療效[16]。對(duì)于腹腔腫瘤，熱療可以結(jié)合化療灌注進(jìn)行，微波熱療配合化療，也已經(jīng)建立相對(duì)成熟的治療方案并取得滿(mǎn)意療效。

值得注意的是，腫瘤綜合治療中，熱療的應(yīng)用時(shí)機(jī)、技術(shù)選擇、治療溫度、持續(xù)時(shí)間及間隔的進(jìn)一步優(yōu)化、規(guī)范；腫瘤熱療可通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、壞死、改變其生長(zhǎng)周期，達(dá)到治療腫瘤的目的，腫瘤的分子熱生物學(xué)、細(xì)胞熱生物學(xué)以及熱免疫學(xué)研究還有待進(jìn)一步完善；腫瘤熱療新技術(shù)、新材料的應(yīng)用研究及發(fā)展：熱籽植入技術(shù)、微米介質(zhì)、納米靶向介質(zhì)、磁介質(zhì)熱療、熱敏脂質(zhì)體、熱敏磁性脂質(zhì)體等的研究和應(yīng)用。