張海華 熊華平 莊海濱 李巧云

踝部骨折是臨床發(fā)病率較高的一種運動系統(tǒng)疾病，多由直接或軸向暴力引發(fā)，若未及時進行骨質(zhì)復(fù)位可能對髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能造成不利影響[1]。麻醉阻滯是踝部骨折糾治手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯可有效規(guī)避全麻藥的使用、降低用藥劑量，還可規(guī)避因椎管內(nèi)麻醉引發(fā)的血流動力學(xué)改變及血腫改變[3]。目前，臨床上有腘窩上入路(popliteal approach，PA)、股骨大轉(zhuǎn)子平面入路(greater trochanter approach，GTA)等不同入路，其利弊及選擇方式尚缺乏明確的臨床指導(dǎo)[4-5]。本研究在踝部骨折病人中各自使用坐骨神經(jīng)阻滯的不同入路，并比較安全性與有效性。

對象與方法

一、對象

2020年6月～2021年6月我院收治的踝部骨折病人176例。所有病人均接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，根據(jù)入路方式不同分為P組G組兩組。兩組病人基線資料比較見表1。納入標準：(1)確診為單側(cè)踝部骨折；(2)經(jīng)保守治療效果欠佳，自愿接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；(3)病人及家屬均行術(shù)前溝通，根據(jù)自身意愿和實際病情接受麻醉方式，并簽署知情同意書。排除標準：存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史；合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；因自身原因而無法耐受研究。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案。

表1 兩組病人術(shù)前基線資料比較

二、方法

1.麻醉方法：選用0.5%羅哌卡因30 ml進行局部麻醉，利用便攜式彩超機行超聲引導(dǎo)。所有病人均取90°側(cè)臥位，患側(cè)向上，選用7～14 MHz探頭，P組病人置放于腘窩上5 cm中外側(cè)，G組病人置放于股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)連線中點。以短軸切取法獲取超聲影像(圖1)。

A：P組病人，1～4各代表坐骨神經(jīng)、臀大肌、坐骨結(jié)節(jié)和脂肪層；B：G組病人，1～4各代表坐骨神經(jīng)、股二頭肌、半腱肌和脂肪層。圖1 超聲下坐骨神經(jīng)圖像

2.觀察指標：(1)圍手術(shù)期指標包括手術(shù)時間、舒芬太尼用量、坐骨神經(jīng)深度、神經(jīng)阻滯操作時間、起效時間及維持時間。(2)術(shù)后末次隨訪時比較以下隨訪指標：①利用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)對踝部疼痛進行評估[6]；②體格檢查對股后肌群的肌力進行評估，共6個等級，區(qū)分“≥Ⅲ級”及“<Ⅲ級”[7]；③比較感染、血腫、中毒及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)事件的發(fā)生率[8]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人圍手術(shù)期指標比較見表2。兩組病人手術(shù)均順利完成。兩組手術(shù)時間、術(shù)中舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；P組神經(jīng)阻滯操作時間、起效時間、坐骨神經(jīng)深度均低于G組，神經(jīng)阻滯維持時間優(yōu)于G組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人圍手術(shù)期指標比較

2.兩組隨訪指標比較：均行術(shù)后12小時以上隨訪，結(jié)果表明，P組病人的踝部疼痛評分明顯低于G組，Ⅲ級及以上肌力占比明顯優(yōu)于G組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。P組不良反應(yīng)發(fā)生率低于G組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪指標比較

討論

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可對神經(jīng)及穿刺針的部位進行精準判斷，減少穿刺次數(shù)并提升麻醉成功率；超聲引導(dǎo)下穿刺針可接近神經(jīng)部位，有利于麻醉藥物的充分、均勻分布[9]。超聲引導(dǎo)提高了神經(jīng)阻滯的精確度與可控度，但掌握精準的穿刺針軌跡并將局麻藥注射入靶向部位是手術(shù)難點，且高齡、體質(zhì)指數(shù)高時手術(shù)難度增加[10]。

本研究結(jié)果表明， P組神經(jīng)阻滯操作時間、起效時間、坐骨神經(jīng)深度均低于G組，神經(jīng)阻滯維持時間優(yōu)于G組。因此，PA坐骨神經(jīng)阻滯具有較快的起效速度及維持能力，具有較完善的阻滯效果；在術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛中可獲得較好的安全性和有效性，與Nielsen 等[11]研究結(jié)果一致。坐骨神經(jīng)在不同部位的深度存在差異，股骨大轉(zhuǎn)子平面深度位于坐骨結(jié)節(jié)以外的臀大肌內(nèi)側(cè)，而位于腘窩平面時深度位于股二頭肌深處，采用PA入路時具有更低的深度，即采用超聲掃描時可獲取更清晰的影響，利于加強神經(jīng)阻滯效果并降低操作難度，同時可規(guī)避因注藥點準確性差而引發(fā)的藥物過量及不良反應(yīng)[12-13]。股后肌群的主要作用在于屈膝關(guān)節(jié)，坐骨神經(jīng)阻滯對于股后肌群肌力具有較大程度的不良影響，在踝部骨折病人術(shù)后恢復(fù)中可引發(fā)運動阻滯[14]。本研究結(jié)果提示，GTA坐骨神經(jīng)阻滯時對肌力的影響較大，但PA時對肌力的影響較低。采用PA進行坐骨神經(jīng)阻滯可盡可能緩解運動阻滯狀態(tài)，減少手術(shù)對膝關(guān)節(jié)早期活動的影響。Lee M等[15]研究表明，PA坐骨神經(jīng)阻滯時血壓水平波動較低，麻醉維持時間較長，且對消化、泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生的影響較小。

本研究選取的樣本量可能存在選擇偏倚，隨訪時間有限，未對遠期預(yù)后效果進行隨訪評價。

在踝部骨折病人中采用超聲引導(dǎo)下PA坐骨神經(jīng)阻滯簡便、安全、高效，在緩解疼痛癥狀、維持肌群肌力及規(guī)避運動阻滯等方面療效滿意。PA坐骨神經(jīng)阻滯可有效簡化手術(shù)操作、規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷，降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。