岳鵬舉 章其祝 薛書生 吳琪

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是臨床常見骨科手術(shù)，其通過重建關(guān)節(jié)，達(dá)到髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的[1-2]。THA手術(shù)入路較多，不同的入路方式有其優(yōu)勢及不足[3]。微創(chuàng)直接前入路(DAA)和SuperPATH入路是目前THA較常使用的兩種入路，微創(chuàng)DAA可通過臀中肌與闊筋膜張肌間隙顯露關(guān)節(jié)；SuperPATH入路則從肌間隙進(jìn)入，具有軟組織創(chuàng)傷小等優(yōu)點[4-5]。我們對微創(chuàng)DAA與SuperPATH入路行THA后早期平衡及功能恢復(fù)的差異進(jìn)行比較。

對象與方法

一、對象

2016年8月～2020年8月我院收治的擬行THA的病人82例，依照隨機數(shù)字表法分為DAA組和SuperPATH組，每組各41例。兩組病人基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合THA手術(shù)指征[6]，并均擬行THA手術(shù)；均為單側(cè)初次進(jìn)行THA手術(shù)；年齡>18歲；病人對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有髖部骨折或髖部手術(shù)史；先天性髖關(guān)節(jié)脫位；合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病不能耐受手術(shù)；存在THA手術(shù)禁忌證；認(rèn)知功能障礙或精神疾病者；有明確的遠(yuǎn)處感染病灶；伴有嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良；伴有股骨側(cè)骨或髖臼缺損者。

表1 兩組病人基線資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)DAA組：從髂前上棘向下向外2 cm左右，朝向腓骨小頭作一8 cm左右的切口，逐層切開皮膚，顯露關(guān)節(jié)囊；打開髖關(guān)節(jié)；顯露髖臼，切除髖臼緣關(guān)節(jié)囊，采用髖臼銼逐號銼臼，置入臼杯及內(nèi)襯；顯露并抬起股骨近端，擴髓并選擇合適型號股骨端假體，安裝股骨假體柄及股骨頭假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。(2)SuperPATH組：屈髖65°左右，從大轉(zhuǎn)子頂端沿股骨軸線向近端延伸約作一7 cm左右的切口，逐層切開，顯露髖關(guān)節(jié)；保留股骨頭，于梨狀窩前緣開口并手動擴髓，置入股骨假體柄，然后進(jìn)行股骨頸原位截骨，取出股骨頭，切除股骨頭圓韌帶，清理髖臼窩；股骨前移，將髖臼杯適配器放入髖臼后組裝髖臼導(dǎo)向器；定位股骨側(cè)穿刺點并切開，建立工作通道后取出髖臼適配器，采用髖臼銼反復(fù)銼磨髖臼，置入同一型號髖臼假體、股骨柄假體、髖臼內(nèi)襯、股骨頸及股骨頭；對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；(2)術(shù)后髖臼角，術(shù)后3 天拍攝X線片，測定髖臼前傾角和外展角；(3)不同時間點平衡功能，分別于術(shù)前(T0)、術(shù)后1周(T1)、術(shù)后1個月(T2)、術(shù)后3個月(T3)及術(shù)后6個月(T4)采用Berg平衡量表(BBS)評價病人的平衡功能[7]；BBS包括單腿站立、雙足前后站立、閉眼站立等14個項目，每一項目評分為0～4分，總分為56分，其評分越高表示平衡功能越好；(4)不同時間點髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，分別于T0、T1、T2、T3、T4時采用Harris評分對病人髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價[8]，Harris評分包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及關(guān)節(jié)活動度(5分)4個方面，滿分為100分，其評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好；(5)隨訪1年(通過門診、電話等方式)，隨訪截止時間為2021年7月31日，比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表2。SuperPATH組切口長度、術(shù)中出血量短(少)于DAA組(P<0.05)，手術(shù)時間則長于DAA組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)后髖臼角比較見表3。兩組病人術(shù)后髖臼前傾角、外展角對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)后髖臼角對比(度)

3.兩組不同時間點平衡功能比較見表4。BBS評分組間、時刻、交互對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T0兩組BBS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與T0時相比，T1、T2及T3時兩組BBS評分均降低(P>0.05)，且T1、T2時SuperPATH組BBS評分高于DAA組(P>0.05)；T3、T4時兩組病人BBS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組病人不同時刻點平衡功能BBS評分比較

4.兩組不同時間點髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較見表5。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分組間、各時間點、交互對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T0時兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與T0時相比，T1、T2、T3及T4時兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均升高(P>0.05)，且T1、T2時SuperPATH組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分高于DAA組(P>0.05)；T3、T4時兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩種不同入路術(shù)中、術(shù)后復(fù)查及術(shù)后功能復(fù)查情況見圖1。

表5 兩組病人不同時間點髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較(分)

圖1 兩種不同入路術(shù)中、術(shù)后復(fù)查及術(shù)后功能復(fù)查圖

5.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：截止隨訪結(jié)束，SuperPATH組有1例愈合延遲，1例活動度較差，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，DAA組有1例切口滲出，2例愈合延遲，1例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討論

THA手術(shù)入路是影響病人功能恢復(fù)的重要因素之一[9]。目前常見的手術(shù)入路主要包括微創(chuàng)DAA、SuperPATH入路等[10-11]。在THA術(shù)中選擇何種入路效果更佳目前仍存在一定的爭議。

本研究結(jié)果顯示，SuperPATH組切口長度、術(shù)中出血量短(少)于DAA組，手術(shù)時間則長于DAA組，分析原因可能為，微創(chuàng)DAA經(jīng)臀中肌與闊筋膜張肌間隙顯露關(guān)節(jié)囊進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，術(shù)后可獲得較好的髖關(guān)節(jié)外展、屈曲功能[12]；SuperPATH入路通過肌間隙進(jìn)入，無需切斷肌肉、肌腱便可完全暴露關(guān)節(jié)，并與髖關(guān)節(jié)不脫位原位處理股骨側(cè)等技術(shù)相結(jié)合，可完全保留后方外旋肌群[13]。有研究報道，SuperPATH入路行THA術(shù)具有以下優(yōu)點[14-15]：(1)軟組織損傷小、出血少；(2)手術(shù)切口較短；(3)術(shù)后假體脫位發(fā)生率較低；(4)對假體類型要求低。其雖具有以上優(yōu)點，但也存在對關(guān)節(jié)融合、下肢肌肉力量大者操作困難、學(xué)習(xí)曲線長等缺點。本研究中，兩組術(shù)后髖臼前傾角、外展角相接近，提示微創(chuàng)DAA、SuperPATH兩種入路行THA術(shù)術(shù)后髖臼角相近。本研究結(jié)果表明，與T0時相比，T1、T2及T3時兩組BBS評分均降低，且T1、T2時SuperPATH組BBS評分高于DAA組，但T3、T4時兩組病人BBS評分相近，提示微創(chuàng)DAA、SuperPATH入路行THA術(shù)早期平衡恢復(fù)效果相當(dāng)。本研究發(fā)現(xiàn)，與T0時刻相比，T1、T2、T3及T4時兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均提高，且T1、T2時SuperPATH組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分高于DAA組，但T3、T4時兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分相近，提示早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相當(dāng)。分析原因可能為微創(chuàng)DAA、SuperPATH入路均屬于微創(chuàng)入路，術(shù)后經(jīng)過一段時間周圍軟組織均得到有效恢復(fù)，在術(shù)后髖臼角、BBS評分及Harris評分方面效果相當(dāng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示創(chuàng)DAA、SuperPATH兩種入路行THA術(shù)均安全可靠。微創(chuàng)DAA入路，SuperPATH入路兩種入路均為微創(chuàng)入路[16-17]，術(shù)后恢復(fù)更快，在實施THA術(shù)時無論采用何種入路都需熟練掌握操作技術(shù)并積極總結(jié)術(shù)后經(jīng)驗，以提高手術(shù)治療效果。

綜上所述，與微創(chuàng)DAA相比，SuperPATH入路行THA術(shù)切口長度短、術(shù)中出血量少，兩種入路行THA術(shù)早期平衡及功能恢復(fù)均較好，安全可靠。本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，后續(xù)還應(yīng)擴大樣本量、延長隨訪時間，對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行進(jìn)一步研究。