周祥 王陽洋 汲乾坤 王仲偉 張志永 金保哲

腦室出血是神經(jīng)外科的常見病，起病急，早期出現(xiàn)下丘腦和腦干癥狀，進展快，病死率和致殘率高。導致疾病進展的主要病理生理變化有[1-3]：(1)急性梗阻性腦積水；(2)血腫的占位效應；(3)血腫崩解產(chǎn)物對周圍腦組織的毒性作用；(4)慢性腦積水的發(fā)生發(fā)展。常規(guī)的側(cè)腦室外引流術聯(lián)合術后尿激酶灌洗可暫時緩解急性梗阻性腦積水，并能減少一部分血腫體積，對出血量小的病人效果確切，但對于腦室內(nèi)出血量大并鑄型的病人，由于不能快速解決血腫的占位效應以及血液代謝產(chǎn)物對腦組織的毒性作用和后續(xù)慢性腦積水的發(fā)生，術后并發(fā)癥多，治療周期長，需要多次反復置管引流，效果很不理想。因此發(fā)病后盡早清除腦室內(nèi)積血，減輕對下丘腦、腦干的壓迫效應，通暢腦脊液循環(huán)，減少血液代謝產(chǎn)物對腦組織的繼發(fā)性損害是治療的關鍵。我們自2018年12月以來采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術治療重型腦室出血并鑄型，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、對象

回顧性分析2018年12～2021年6月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型腦室出血并鑄型病人40例，依據(jù)手術方法的不同，分為對照組和內(nèi)鏡組，每組各20例。分別行側(cè)腦室外流和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術治療。對照組男性11例，女性9例。年齡39～71歲，平均(57.2±3.4)歲。術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為13～15分0例，9～12分3例，3～8分17例，平均(7.8±2.9)分。內(nèi)鏡組男性12例，女性8例。年齡40～70歲，平均(58.5±2.9)歲。術前GCS評分為13～15分0例， 9～12分2例，3～8分18例，平均(7.73±2.5)分。兩組年齡和GCS評分相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)起病急，有中重度意識障礙和神經(jīng)功能障礙；(2)頭部CT掃描證實為側(cè)腦室血腫鑄型(任何一側(cè)腦室內(nèi)血腫大于腦室體積的2/3)合并三腦室、四腦室血腫鑄型伴梗阻性腦積水；(3)mGS評分(腦室內(nèi)出血量和范圍評分，修正型Graeb評分)≥20分[4]。排除標準：繼發(fā)性腦室出血的腦內(nèi)血腫≥5 ml；顱內(nèi)動脈瘤或者腦血管畸形引起腦室出血。

二、方法

1.對照組：行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術，全身麻醉后，取仰臥位，以發(fā)髻內(nèi)中線旁開2.5 cm，冠狀縫前2 cm為中心縱行切開頭皮3 cm長，顱骨鉆孔，切開硬膜，腦穿針穿刺側(cè)腦室額角成功后，沿穿刺道置入14號腦室外引流管，皮下向顳部潛行約6 cm后旁開口引出，接三通閥門，適當用生理鹽水反復沖洗腦室，確保引流通暢。

2.內(nèi)鏡組：按對照組方法先在血腫量少的一側(cè)置入腦室外引流管，接三通閥。然后于血腫量大的一側(cè)行神經(jīng)內(nèi)鏡引導下經(jīng)額葉皮質(zhì)-腦室入路的腦室內(nèi)血腫清除術。頭皮縱行切口約5 cm，顱骨開直徑約3 cm游離骨瓣，懸吊硬膜后放射狀剪開，電灼皮質(zhì)，額角方向置入帶管芯的透明工作通道，取出內(nèi)芯，可見血腫及血性腦脊液溢出。采用0°和30°神經(jīng)內(nèi)鏡及成像系統(tǒng)，清除腦室內(nèi)血腫。通過輕微調(diào)整工作通道的角度，吸除側(cè)腦室內(nèi)可見的血腫，找到室間孔，一邊從對側(cè)腦室外引流管緩慢注入37 ℃生理鹽水，一邊用可控吸引器吸出三腦室內(nèi)血腫，待可見血腫清除完畢后向側(cè)腦室體部后方置入14號腦室引流管，用37 ℃生理鹽水反復腦室灌洗至沖洗液清亮，根據(jù)術中血腫清除情況決定是否留置側(cè)腦室外引流管，嚴密縫合硬膜，骨瓣復位固定，縫合頭皮，引流管旁開口引出，接腦室外引流防逆流引流袋。術中注意：(1)透明工作通道置入后可前后左右適當調(diào)整，不要反復置入，以免造成腦室壁的過度損傷；(2)抵近觀察清除三腦室血腫，避免損傷丘紋靜脈；(3)對于和脈絡叢粘連緊密的血腫，不宜強行清除；(4)遇到活動性出血，止血要徹底。

3.術后處理：術后24小時內(nèi)復查頭顱CT，若腦室內(nèi)殘留血液多，多次向腦室內(nèi)注入尿激酶2～4萬u，夾閉腦室引流管2小時后開放。若側(cè)腦室內(nèi)血腫殘留不多則無需注藥，后續(xù)治療均應多次行腰椎穿刺，釋放血性腦脊液。腦室外引流液早期每日控制在200～300 ml，拔管前控制在每日100 ml以內(nèi)，夾閉12～24小時后無顱高壓癥狀后拔除，最多不超過14天，拔管后出現(xiàn)腦積水應立即再次放置腦室外引流管。

4.療效評估：評估術前和術后的mGS評分，術后腦室外引流管留置時間，術后尿激酶用量，術后再出血、腦積水和顱內(nèi)感染的發(fā)生率和術后3個月的預后(日常生活能力分級量表：ADL評分，ADL分級Ⅰ～Ⅲ級為恢復有效)。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

1.術后血腫清除情況：分別對術前和術后第一天復查的頭顱CT，進行mGS評分，見表1。內(nèi)鏡組術前mGS評分24.55±3.00，術后mGS評分14.45±4.72。對照組術前mGS評分24.70±3.71，術后mGS評分20.40±3.70。兩組內(nèi)術前術后相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間術前mGS評分相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，內(nèi)鏡組術后與對照組術后mGS評分相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，內(nèi)鏡組術后殘余血腫量更少，血腫范圍明顯縮小。內(nèi)鏡組血腫清除率高，對側(cè)腦室額角和體部血腫清除徹底，效果滿意。圖1為內(nèi)鏡組典型病例，術前、術后CT檢查圖像及術中內(nèi)鏡示意圖。

表1 兩組術前和術后mGS評分比較

A術前頭顱CT示側(cè)腦室、三腦室和四腦室血腫鑄型;B術中圖像依次顯示側(cè)腦室血腫清除后顯露室間孔及周圍結(jié)構(gòu)、清除三腦室內(nèi)血腫、對側(cè)腦室引流管沖水灌洗腦室;C術后第一天CT示側(cè)腦室內(nèi)血腫清除、三腦室和四腦室內(nèi)殘留少量血腫；D術后3個月復查CT無腦積水圖1 內(nèi)鏡組典型病例術前CT檢查圖像及術中內(nèi)鏡示意圖

2.術后尿激酶應用量和腦室外引流留置時間：兩組病人根據(jù)術后CT復查情況，殘留血腫多的腦室內(nèi)應用尿激酶溶解后引流，內(nèi)鏡組術后部分病例殘余血腫少，不需要應用尿激酶，對照組均需要應用尿激酶，兩組間尿激酶用量相比有明顯統(tǒng)計學意義，內(nèi)鏡組為(3.65±3.24)萬u，對照組為(10.15±3.26)萬u，內(nèi)鏡組應用更少。腦室外引流留置時間內(nèi)鏡組(8.3±1.7)天，對照組(11.6±1.7)天，內(nèi)鏡組留置時間更短，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后尿激酶用量和腦室外引流管留置時間比較

3.術后并發(fā)癥比較：術后隨訪3個月，內(nèi)鏡組出現(xiàn)1例二次出血和1例腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%；對照組出現(xiàn)2例再出血，1例顱內(nèi)感染，4例腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率35.0%，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩組相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較

4.術后3個月臨床療效:術后隨訪3個月，根據(jù)ADL評分分級，內(nèi)鏡組Ⅰ級3例，Ⅱ級6例，Ⅲ級5例，有效率70.0%(14/20)；對照組Ⅰ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，有效率30.0%(6/20)。兩組相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后3月ADL評分比較

討論

腦室出血根據(jù)出血位置分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血，原發(fā)性腦室出血指腦室系統(tǒng)內(nèi)出血或室管膜下1.5 cm以內(nèi)區(qū)域出血，脈絡叢、腦室旁區(qū)、腦室壁是主要的出血部位來源，繼發(fā)性出血指腦室周邊腦室內(nèi)出血破入腦室中，常見的為丘腦出血破入腦室和基底節(jié)區(qū)出血破入腦室，無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性腦室出血，導致疾病進展的病理生理過程基本相同，病情進展快，病情重，死亡率高，有報道顯示其死亡率為30%～50%，鑄型者死亡率為60%～80%[5-6]。

目前腦室出血鑄型病人的治療主要圍繞控制顱內(nèi)壓和術后并發(fā)癥的處理，常規(guī)的側(cè)腦室外引流術可以降低顱內(nèi)壓，緩解腦積水，對于一些輕癥的腦室出血鑄型病人，治療效果明確；但對于mGS評分≥20分的重型腦室出血鑄型病人，出血量大，其不能早期解除血腫的占位效應，隨后的血液代謝產(chǎn)物的毒性作用，導致術后堵管、反復腦積水和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥多，治療效果差。很多文獻報道，腦室內(nèi)血腫鑄型不僅容易造成腦室系統(tǒng)梗阻，更是加重病情惡化的重要因素，血腫量是病人死亡及神經(jīng)功能狀態(tài)逐漸變差重要的獨立預后因素[7-8]。本文對照組行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術，雖然術后mGS評分對比術前降低，術后血腫量及范圍較術前有緩解，但術后殘余血腫仍較多，并發(fā)癥多，術后3個月ADL評分有效率僅有30.0%。因此對于此部分病人單純雙側(cè)側(cè)腦室外引流不是最佳的手術方式。國內(nèi)外均有研究表明，應用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血的療效是肯定的[9-10]，早期采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血鑄型可顯著縮短術后引流時間，能有效控制急性期顱內(nèi)壓增高，并且對遠期預防腦積水或顱內(nèi)感染并發(fā)癥均有積極的意義。本文有中、重度意識障礙、mGS評分≥20分的重型腦室出血鑄型病人采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除鑄型血腫聯(lián)合對側(cè)側(cè)腦室外引流術中灌洗的手術方式，與雙側(cè)側(cè)腦室外引流的對照組相比較，術后mGS評分下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義，表明內(nèi)鏡手術能更好地起到早期解除血腫占位效應的作用。內(nèi)鏡組術后尿激酶用量平均為(3.65±3.24)萬u，對照組為(10.15±3.26)萬u，內(nèi)鏡組用量更少，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義；術后腦室引流管留置時間，內(nèi)鏡組平均為(8.3±1.7)天，對照組為(11.6±1.7)天，內(nèi)鏡組引流時間明顯縮短，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義，這均減少了術后再出血和操作過程中感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，本組并發(fā)癥發(fā)生率內(nèi)鏡組為10.0%，對照組35.0%，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率更低。病人的臨床療效是評價手術方式的最重要依據(jù)，術后3個月，根據(jù)ADL評分，內(nèi)鏡組有效率70.0%(14/20)，對照組有效率30.0%(6/20)，兩組相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明內(nèi)鏡組病人恢復更好，預后更佳。

內(nèi)鏡手術中我們采用透明管狀牽開器作為支撐通道，采用鏡外操作技術雙手進行手術[11]，視野寬闊，解剖結(jié)構(gòu)清晰，像室間孔及周邊的透明隔靜脈、丘紋靜脈、脈絡膜、穹隆和丘腦等結(jié)構(gòu)都能清楚辨認加以保護，止血更為方便。術中一次性置入牽開器，絕對不能反復穿刺，在清除血腫過程只做牽開器前端的微調(diào)，方便各個角度清除血腫，不常規(guī)打開透明隔清除對側(cè)血腫，清除血腫的過程中保持所有的器械均在視野范圍內(nèi)，不能盲目觸碰腦室壁，盡量減少腦室壁的損傷。有研究認為，腦室壁結(jié)構(gòu)的損傷可能是腦室出血病人后期腦積水行腦脊液分流手術原因之一[12-13]。中腦導水管和四腦室是手術的盲區(qū)，術中我們從對側(cè)腦室外引流管用37℃生理鹽水進行持續(xù)灌洗，用吸引器經(jīng)過室間孔進行負壓吸引，能清除部分對側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫和絕大部分三腦室內(nèi)血腫，而且經(jīng)過對側(cè)持續(xù)地灌洗可有效地打通雙側(cè)側(cè)腦室-三腦室-中腦導水管-四腦室之間的解剖通路，這是緩解急性梗阻性腦積水最重要的環(huán)節(jié)。圖1病例術后的復查顯示，雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室和四腦室內(nèi)血腫明顯減少，梗阻性腦積水緩解，術后6天拔除引流管，連續(xù)復查無腦積水發(fā)生。如果對側(cè)腦室血腫多，則需要打開透明隔進入對側(cè)腦室清除血腫，注意勿損傷穹隆。在神經(jīng)內(nèi)鏡的引導下，一手持鏡，一手器械，操作空間大，器械更靈活，可以多角度觀察血腫清除情況，清除血腫更方便，但遇到活動性出血，應采取助手持鏡，主刀雙手操作，用吸引器和雙擊電凝配合止血，術野清晰，止血更精確徹底。但對于有大片腦梗死和腦萎縮的老年病人，腦室順應性差，血腫和脈絡膜往往粘連緊密，清除的過程中容易出現(xiàn)活動性出血，此部分血腫可以部分殘留，側(cè)腦室枕角和顳角的血腫通常不向術區(qū)集中，需要術中持續(xù)沖水灌洗，減少血腫殘余量。

腦室出血鑄型并梗阻性腦積水目前手術治療手段多[14-15]，包括顯微鏡下的血腫清除、神經(jīng)內(nèi)鏡下的血腫清除+尿激酶術中持續(xù)沖洗等，都是以側(cè)腦室外引流為基礎的治療。所有手術的目的均在于[16]：(1)快速減少血腫的體積；(2)緩解腦積水，術中打通雙側(cè)側(cè)腦室-三腦室-中腦導水管-四腦室之間的解剖通路，解決急性梗阻性腦積水，術后持續(xù)引流和腰椎穿刺，減少交通性腦積水的發(fā)生率。神經(jīng)內(nèi)鏡引導下的腦室血腫清除術聯(lián)合對側(cè)側(cè)腦室外引流術中灌洗的手術方式，在這兩方面都有非常明顯的優(yōu)勢，而且隨著內(nèi)鏡的逐漸普及、相應器械的更新和操作技術的不斷提高，優(yōu)勢會越來越明顯，是值得推廣的手術方式。