王晨陽(yáng) 劉沙沙 張?jiān)丛?馮福東 譚穎慧 侯四川 邱志磊

病人，男，95歲，2021年3月因“血尿半月余”入我院。病人入院前半月出現(xiàn)無痛性血尿，為全程肉眼血尿，伴有左腰部脹痛，于外院就診，CT提示：左側(cè)輸尿管盆段軟組織密度影，左腎積水。病人為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往史：“高血壓”病史10年，無吸煙、飲酒嗜好，無家族遺傳病史。入院體格檢查：左側(cè)腰部壓痛，無其他陽(yáng)性體征。血肌酐：211.46 μmol/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞3+，尿蛋白1+，白細(xì)胞433.9/μl。胸部CT：雙肺條片狀高密度影，炎性病變可能，心臟增大，心包積液，雙側(cè)胸腔積液。泌尿系彩超：左腎積水，腎盂寬約2.1 cm，左輸尿管近端擴(kuò)張并中上端約2.5 cm×1 cm高回聲占位，占位可見血流信號(hào)。我院泌尿系CT：左腎飽滿，右腎體積小，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影。左腎竇區(qū)見小結(jié)節(jié)狀高密度影，左側(cè)腎盂擴(kuò)張，左側(cè)輸尿管中段見結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，CT值約35 HU，近端輸尿管擴(kuò)張。腎周筋膜未見增厚。腹膜后及盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。見圖1。術(shù)前診斷：左側(cè)輸尿管腫瘤可能。術(shù)前討論：病人高齡、腎功能不全、心肺功能差，且病人及家屬拒絕根治性手術(shù)，故選擇行膀胱鏡檢查+左側(cè)輸尿管腫瘤切除術(shù)+輸尿管吻合術(shù)。術(shù)中膀胱內(nèi)小室、小梁變化明顯，未見明顯結(jié)石及新生物，雙側(cè)輸尿管開口正常，未見噴血。于左側(cè)髂前上棘的內(nèi)側(cè)上方大約3 cm處取斜向下刀口，于左腰大肌旁找到輸尿管腫瘤段，長(zhǎng)度約2 cm，分別向上、向下游離輸尿管，距腫瘤邊緣約0.5 cm的位置完整切除輸尿管腫瘤，用4-0可吸收線間斷縫合左輸尿管，留置F5輸尿管D-J管。病理報(bào)告：灰白不整組織一件。腫瘤的大小約為2.8 cm×2 cm×1 cm，癌組織侵達(dá)輸尿管外膜下層，未發(fā)現(xiàn)脈管侵犯，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)侵犯，周圍尿路上皮呈重度異型增生，手術(shù)切緣未見癌組織累及。免疫組化：SYN(-)，CgA(+)，NSE(-)，CD56(+)，Vimentin(-)，CK(+)，CK7(局部+)， Ki67(80%+)，GATA3(-)，p63(-)，p53(錯(cuò)義突變，80%+)。見圖2?？紤]診斷為原發(fā)性輸尿管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(pT3N0M0)(small cell neuroendocrine carcinoma，SCNEC)。術(shù)后建議病人行吉西他濱+順鉑(GC)方案化療，病人及家屬拒絕并出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月，病人因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移引起多器官功能衰竭死亡。

A.CT見左側(cè)輸尿管中段見結(jié)節(jié)狀密度影，CT平均值約為35HU；B.CT見左腎飽滿，右腎體積小，左腎盂擴(kuò)張圖1 影像學(xué)檢查

A.HE染色可見片狀的低分化小細(xì)胞，呈梭形或圓形(HE×200)；B.免疫組化染色檢查CgA陽(yáng)性；C.免疫組化染色檢查CD56陽(yáng)性圖2 SCNECU病理圖片

討論SCNEC主要出現(xiàn)在肺，也發(fā)生于尿路上皮，輸尿管SCNEC是其的一個(gè)亞群，分化較差，原發(fā)于輸尿管是極其少見的[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)已報(bào)道的原發(fā)性輸尿管SCNEC全球只有41例，其中23例的首發(fā)癥狀是無痛性肉眼血尿，平均年齡為67歲，且男性略多于女性[2]。本病確診時(shí)多已處于晚期，中位生存期為17個(gè)月，1年的生存率為51%[3]。吸煙是其主要危險(xiǎn)因素，56%的病人有吸煙史[2]。本病的機(jī)制尚無定論，一種說法是來自泌尿生殖系統(tǒng)的多潛能上皮細(xì)胞，另一種說法是來自胚胎生長(zhǎng)過程中的神經(jīng)嵴起源的泌尿系統(tǒng)內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞[4]。有研究表明，P53基因的突變、染色體10q、4q、5q和13q的缺失及8p、5p、6p和13p的增加等與輸尿管SCNEC的發(fā)生有關(guān)[5]。本例病人P53錯(cuò)義突變，陽(yáng)性率為80%。

輸尿管SCNEC的臨床表現(xiàn)及其影像學(xué)結(jié)果相對(duì)其他類型的輸尿管腫瘤無明顯特異性，病理檢測(cè)是診斷輸尿管SCNEC的主要方法。要與低分化的尿路上皮癌、尤因肉瘤、霍奇金淋巴瘤、淋巴上皮瘤樣癌和漿細(xì)胞樣癌等疾病鑒別[6]。免疫組化檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物有助于輸尿管SCNEC的診斷，如NSE、CgA、SYN及CD56等[7]。這幾種標(biāo)志物中，NSE及CD56敏感性高但特異性低，在診斷輸尿管SCNEC時(shí)已漸漸不再使用NSE；CD56不能用來獨(dú)自診斷SCNEC，但其如果不表達(dá)則可以將SCNEC除外；推薦在診斷輸尿管SCNEC時(shí)首先使用SYN，協(xié)同CgA和CD56[7]。本例病人SYN為陰性，但CgA和CD56為陽(yáng)性，遂診斷為輸尿管SCNEC。由于本病極為罕見，當(dāng)前還沒有明確的臨床指南推薦，基于肺SCNEC與本病的組織相似性，手術(shù)聯(lián)合放療及化療是過往常用的治療方式[8]。Ismaili等[9]并不同意這種類似于小細(xì)胞肺癌的治療方式，他認(rèn)為治療應(yīng)該以疾病的解剖部位為指導(dǎo)。目前，對(duì)于有手術(shù)指征的病人，特別是因腫瘤梗阻造成腎積水或腎功能受損的病人，手術(shù)切除及輔助化療是主要的治療方案。Ahsaini等[10]應(yīng)用異環(huán)磷酰胺及順鉑的新輔助化療方案成功治療膀胱SCNEC。本例報(bào)告因病人高齡、腎功能不全，患側(cè)腎因梗阻造成腎積水，因此行姑息性的輸尿管腫瘤切除術(shù)，術(shù)后建議病人行基因檢測(cè)及輔助治療。研究報(bào)道，絡(luò)氨酸激酶抑制劑帕唑帕尼及抗凋亡蛋白B細(xì)胞淋巴瘤(Bcl-2)抑制劑APG-1252等靶向治療藥物在肺SCNEC的臨床應(yīng)用中獲得了不錯(cuò)的成效[11]。輸尿管SCNEC的新輔助化療及靶向治療尚無明確的文獻(xiàn)報(bào)道，本報(bào)告為該病的治療提供了更多的臨床資料，未來發(fā)展更多元化的聯(lián)合治療方案，還要更多的研究和樣本去支持。此外，尋找相關(guān)的分子標(biāo)志物、治療前后的動(dòng)態(tài)變化以及對(duì)療效的預(yù)測(cè)仍需要大家的探索。