龍啟成，溫漢春，葉永康，廖品琥

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科；2.急診科，南寧 530021）

尿源性膿毒癥是指由宿主對源自泌尿道和（或）男性生殖器官的感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙[1]，屬于膿毒癥的一個亞類。在全球范圍內(nèi)，尿源性膿毒癥占膿毒癥總數(shù)的9%～31%，占比主要取決于地理位置[2]。目前，對尿源性膿毒癥的病情評估尚缺少明確的評價標準，多參照膿毒癥序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分或降鈣素原水平[3]，但目前國內(nèi)降鈣素原檢測費用偏高，且不在醫(yī)保目錄范圍。同時，單一的指標往往難以充分反映病情變化。因此，需要尋找更高效的病情評估方法。臨床發(fā)現(xiàn)，尿源性膿毒癥患者病情愈重血常規(guī)和凝血功能異?，F(xiàn)象越明顯。系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII），即SII=血小板計數(shù)（PLT）×中性粒細胞計數(shù)（NEU）/淋巴細胞計數(shù)（LYM），是一種新的系統(tǒng)免疫炎癥預后指標[4]，與許多腫瘤及包括胰腺炎和新型冠狀病毒肺炎在內(nèi)的炎癥性疾病相關[4-6]。SII、凝血指標聯(lián)合SOFA 評分在尿源性膿毒癥早期病情評估方面的文獻鮮見報道。本研究回顧分析尿源性膿毒癥患者的SII、凝血指標聯(lián)合SOFA評分在早期病情評估中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析2017年1月至2021年12月中國某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的成人尿源性膿毒癥患者85 例。參照2021 年版“拯救膿毒癥運動：國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南”以及2018年歐洲泌尿外科學會“尿源性膿毒癥管理指南”關于膿毒癥和尿源性膿毒癥診斷標準[1,7]，病例納入標準：年齡＞18 歲；臨床符合泌尿系感染的診斷且存在器官功能障礙表現(xiàn)、SOFA評分≥2分。排除標準：年齡＜18歲，其他原因或部位導致的急性系統(tǒng)性感染，傳染病活動期如結核、肝炎等；惡性腫瘤放化療后；使用免疫抑制劑；嚴重血液系統(tǒng)疾病者；慢性心、肺、肝功能不全者；結締組織病。9 例患者因資料不完整，不納入回顧性研究。納入研究的76例尿源性膿毒癥患者，其中男38 例，女38 例，年齡40～66 歲，平均（53.55±13.28）歲，65 例為上尿路結石引起的泌尿系梗阻，3例為泌尿系腫瘤，非梗阻性尿路感染及腎周膿腫各2 例，腎盂腎炎、泌尿系結核、右輸尿管膀胱成型術后、輸尿管狹窄各1 例。病例分組：根據(jù)是否發(fā)生膿毒性休克將所有病例分為膿毒性休克組（n=39）和非膿毒性休克組（n=37）。

1.2 方法 采集尿源性膿毒癥患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、并發(fā)癥以及轉歸等；記錄患者轉入ICU 24 h 內(nèi)的生命體征、動脈血氣分析、血常規(guī)、生化和凝血功能指標[含凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、國際標準化比率（INR）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）和D-二聚體（DD）]，以及是否使用血管活性藥物等，并根據(jù)上述資料進行SOFA評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸分析患者并發(fā)膿毒性休克的危險因素，并通過受試者工作特征曲線（ROC）評估獨立危險因素單獨或聯(lián)合預測膿毒性休克的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膿毒性休克組與非膿毒性休克組的臨床資料比較 膿毒性休克組SOFA 評分、28 d 死亡率、住ICU時間、SII、NEU、PT、APTT及INR高于非膿毒性休克組（均P＜0.05），而LYM 和PLT 計數(shù)低于非膿毒性休克組（均P＜0.01）。兩組間性別、年齡、白細胞、TT、FIB、DD 比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 尿源性膿毒癥并發(fā)膿毒性休克的影響因素分析 依據(jù)表1中兩組資料比較的結果，將P＜0.05的變量及性別、年齡進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，SOFA評分、LYM計數(shù)、PLT計數(shù)、SII、PT延長及APTT延長是尿源膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的危險因素（均P＜0.05），見表2。將上述單因素分析中有意義的因子及性別、年齡納入多因素Logistic分析，提示SOFA 評分（OR=2.122，95%CI：1.197～2.913，P=0.010）、SII（OR=3.547，95%CI：1.236～9.668，P=0.018）及APTT 延長（OR=6.008，95%CI：1.099～32.853，P=0.039）是膿毒性休克的獨立危險因素，見表3。

表1 膿毒性休克組與非膿毒性休克組臨床資料比較

表2 尿源性膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的單因素Logistic回歸分析

表3 尿源性膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的多因素Logistic回歸分析

2.3 SII、APTT 聯(lián)合SOFA 評分對膿毒性休克的預測價值 對SII、APTT 及SOFA 評分單獨進行ROC曲線分析，其預測膿毒性休克的曲線下面積（AUC）依次為0.811、0.784、0.816。以2 751.41 為界值，SII預測膿毒性休克的靈敏度和特異度分別79.5%和75.7%。以37.00 s為界值，APTT的靈敏度和特異度分別為74.4%和81.1%。以6.5 為界值，SOFA 評分的靈敏度和特異度分別為64.1%和86.5%。若SII、APTT與SOFA評分三者聯(lián)合，其預測膿毒性休克的AUC 為0.900，靈敏度和特異度分別為89.7%和81.1%，見圖1、表4。

圖1 SII、APTT及SOFA評分預測膿毒性休克的ROC曲線圖

表4 SII、APTT及SOFA評分對膿毒性休克的預測價值

3 討論

本研究探討SII及凝血指標聯(lián)合SOFA 評分在尿源性膿毒癥早期病情評估中的價值。結果顯示：在轉入ICU 24 h 內(nèi)，SII、APTT 及SOFA 評分是并發(fā)膿毒性休克的獨立危險因素，SII、APTT 聯(lián)合SOFA評分預測膿毒性休克的發(fā)生優(yōu)于單一指標。

本研究提示，SII為膿毒性休克獨立危險因素。在膿毒癥免疫炎癥反應中，NEU過度激活可引起炎癥因子釋放并引發(fā)系統(tǒng)炎癥反應綜合征，最終導致組織損傷或器官衰竭[5]。過度炎癥則可導致PLT 活化并產(chǎn)生大量細胞因子，如CD62-P，進一步促進NEU 的活化[8]。活化的NEU 還可產(chǎn)生大量氧自由基和蛋白水解酶，損害內(nèi)皮細胞[9]。血管內(nèi)皮細胞損傷導致內(nèi)皮下組織中I型和Ⅲ型膠原暴露，從而導致PLT 黏附[10]，后者釋放血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等促凝血介質又可引起PLT 聚集，從而激活凝血和炎癥級聯(lián)反應[11]。同時，膿毒癥誘導細胞凋亡可導致淋巴細胞缺失[12]。LYM 減少也被證實與非病毒感染患者并發(fā)膿毒癥密切相關[13]，SII可作為早期評估胰腺炎嚴重程度指標[5,14]，支持本研究結果。

本研究提示，膿毒性休克組PT、APTT高于非膿毒性休克組，且APTT 是膿毒性休克的獨立危險因素。PT 和APTT 分別提示外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能，提示尿源性膿毒癥患者隨著病情的進展而發(fā)生全面的凝血功能紊亂。如前述，膿毒癥發(fā)生炎癥-凝血級聯(lián)反應，引起嚴重的微循環(huán)障礙和器官功能損傷，最終導致膿毒性休克甚至多器官衰竭[15]。臨床研究也表明，APTT 延長是膿毒癥相關急性腎損傷患者全因死亡的獨立危險因素[16]，與本研究結果類似。

SOFA評分主要用于重癥患者的器官功能和預后評估[17]，其早期動態(tài)變化還可反映膿毒癥患者28 d 死亡風險[18]。本研究提示SOFA 評分為膿毒性休克的獨立危險因素，與前述研究結果基本一致。有學者通過觀察研究發(fā)現(xiàn)，將不同的指標結合SOFA 評分，可更好的預測膿毒癥發(fā)生，并降低死亡率[19]。在本研究中，SII、APTT 聯(lián)合SOFA 評分預測膿毒性休克的AUC 明顯高于SII、APTT 及SOFA 評分單獨的AUC，且SII、APTT聯(lián)合SOFA評分靈敏度和特異度優(yōu)于單一指標，說明相較于單一指標，SII、APTT 聯(lián)合SOFA 評分能夠更好地預測膿毒性休克的發(fā)生，與前述研究結果相類似。

本研究尚存在一些不足之處：首先，僅觀察基線指標在尿源性膿毒癥病情評估的意義，未動態(tài)監(jiān)測相應指標；其次，納入的病例僅限于收住ICU 患者，未納入在普通病房的尿源性膿毒癥患者，可能存在抽樣偏倚。最后，本研究尚需多中心、前瞻性的研究進一步證實。

綜上，SII、APTT及SOFA評分是尿源膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的獨立危險因素，三者聯(lián)合預測膿毒性休克的發(fā)生優(yōu)于單一指標，可綜合反映免疫、炎癥、凝血紊亂和器官功能，提示其可作為預測尿源性膿毒癥的簡易初篩指標。