張玉燕，梁志清，白紀(jì)紅

（1.桂林醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，桂林 541199；2.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院廣西肝臟損傷與修復(fù)分子醫(yī)學(xué)重點實驗室，桂林 541199；3.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，桂林 541001）

代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）原名非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），其定義過度強調(diào)飲酒及其攝入量、酒精對個體的差異性及強調(diào)排除可能的致病因素等，因此會導(dǎo)致所有具有多種不同疾病驅(qū)動因素的患者都?xì)w為NAFLD，存在一定的缺陷，為此，國際專家共識建議將其改為MAFLD，并且制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：基于肝脂肪變性的證據(jù)，同時滿足超重/肥胖、2 型糖尿病、代謝功能障礙三者之一[1]。然而，MAFLD 是一個新術(shù)語，在已發(fā)表的研究中很少使用，故本綜述仍以NAFLD進行闡述。

NAFLD 指排除酒精及其他明確的肝臟疾病因素外，有超過5%肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征[2]。此類疾病已成為全球第一大慢性肝病，影響全球約四分之一的成年人口，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，具有廣泛的社會和經(jīng)濟影響。大多數(shù)NAFLD患者的肝組織切片僅有脂肪變性特征，小部分患者會發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），隨著肝纖維化的增加最終導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）甚至終末期肝病和死亡。NAFLD不僅會增加肝臟和非肝臟疾病的發(fā)病率和死亡率，還與代謝綜合征、2 型糖尿病、動脈硬化性心血管疾病及結(jié)直腸癌等疾病的高發(fā)密切相關(guān)[3]。NAFLD發(fā)病機制很復(fù)雜，其中“多重打擊”假說已取代過時的“二次打擊”假說，成為NAFLD 啟動和進展的主要原因。“多重打擊”假說強調(diào)胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、遺傳因素、腸道微生物群和脂肪因子等的重要性，上述“打擊”導(dǎo)致脂肪毒性、氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙和肝臟組織中的炎癥等[4]。而且，此類疾病的發(fā)病機制尚未完全明確，尚無獲批的特異性藥物用于治療NAFLD，臨床上仍然以控制飲食和加強鍛煉等生活方式干預(yù)為主，因此，尋找治療NAFLD的藥物及其作用機制對于維系國民健康具有非常重要的意義。

青蒿琥酯（ART）是中草藥提取物青蒿素的衍生物之一，是一種治療效果好、毒性低的抗瘧藥。隨著對ART 研究的深入，發(fā)現(xiàn)其不僅能抗瘧疾，還具有抗炎、抗病毒、抗血吸蟲病、調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化等作用。ART作用于NAFLD及其機制的研究顯示其有獨特的作用，具有良好的臨床應(yīng)用前景。近年來，學(xué)界主要從NAFLD發(fā)病機制的脂肪累積、肝細(xì)胞損傷、肝纖維化和腸道菌群失調(diào)等幾個方面的分子信號通路進行相關(guān)基礎(chǔ)研究，故本文就ART作用于NAFLD 及相關(guān)機制的研究進展進行綜述，以期為ART在基礎(chǔ)研究以及未來在臨床上治療NAFLD提供參考依據(jù)。

1 減少肝脂肪變性

肝脂肪變是甘油三酯（triglyceride，TG）、游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）和游離膽固醇等有毒脂質(zhì)在肝內(nèi)過度蓄積的表現(xiàn)[5]，而長時間的脂毒性可能會誘導(dǎo)氧化和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，并促進代謝炎癥反應(yīng)，從而加重肝細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡。TG 在肝臟中的積累是NAFLD 病理生理過程的第一步，NAFLD 患者的脂肪從頭合成顯著增強，而這一過程的關(guān)鍵酶乙酰輔酶A羧化酶和脂肪酸合酶受到固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白（sterol-regulatory element binding protein，SREBP）1c、碳水化合物反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（carbohydrate response element binding protein，Ch REBP）、肝臟X受體等轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)控，其中SREBP 1c 能增強脂肪酸合成所需基因的轉(zhuǎn)錄并受胰島素調(diào)節(jié)，胰島素抵抗（IR）所致高胰島素狀態(tài)會使SREBP 1c活化[6]。減少這些有毒脂質(zhì)的累積，可以減少肝脂肪變性，從而延緩NAFLD 發(fā)生發(fā)展。陳晶等[7]的一項動物實驗研究結(jié)果顯示，ART低中高劑量組的SREBP-1c蛋白表達水平均低于模型組，并且呈劑量依賴性。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，采用ART 干預(yù)雄性昆明小鼠NAFLD 模型可降低血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、TG、總膽固醇（total cholesterol，TC）水平；NF-κB與小鼠肝臟炎癥呈正相關(guān)關(guān)系，而ART可能通過下調(diào)NF-κB炎癥因子的表達，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激水平，從而改善高脂飲食構(gòu)建NAFLD 模型小鼠的肝臟脂肪變性程度[8]。有研究表明，過量攝入碳水化合物誘導(dǎo)肝臟NF-κB p65 的核轉(zhuǎn)移，抑制調(diào)控Ch REBP 的可溶性耐藥相關(guān)鈣結(jié)合蛋白（sorcin）的轉(zhuǎn)錄水平，進一步促使Ch REBP核易位，導(dǎo)致DNL 增強和肝臟脂質(zhì)積累；而NF-κB 抑制劑PDTC 可以減少高碳水化合物飲食介導(dǎo)的sorcin 抑制，從而阻止Ch REBP 核易位，進而減輕肝臟脂質(zhì)蓄積[9]。故ART可能抑制NF-κB的表達，促進sorcin轉(zhuǎn)錄，阻止Ch REBP 核易位，減輕肝臟脂質(zhì)蓄積。以上研究結(jié)果提示，ART可通過減少損害肝臟的有毒脂質(zhì)累積，降低動物的脂肪變性程度來改善NAFLD。

2 減輕肝細(xì)胞損傷

NAFLD進展為肝纖維化和NASH，與由脂質(zhì)毒性、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等引起的一系列肝細(xì)胞損傷密切相關(guān)[10]。脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和氧自由基能夠使抗氧化酶（如谷胱甘肽、β-胡蘿卜素和維生素C 等）耗竭，從而使肝臟易受氧化損傷；而FFA是肝臟數(shù)種CYP-450微粒體脂氧合酶的誘導(dǎo)物，能夠產(chǎn)生具有肝毒性的活性氧（reactive oxygen species，ROS）自由基，ROS過量產(chǎn)生會抑制NAFLD中其他抗氧化防御系統(tǒng)的能力，并進一步導(dǎo)致氧化損傷[11]；而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和ROS過量產(chǎn)生會激活c-Jun氨基末端激酶。相反，減弱胰島素信號級聯(lián)反應(yīng)而加劇肝細(xì)胞中的IR；IR進一步抑制線粒體脂肪酸氧化并促進脂肪積累，導(dǎo)致線粒體氧化應(yīng)激，加劇肝細(xì)胞損傷[10]。研究發(fā)現(xiàn)，ART 可通過增加機體超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶活性，增強機體抗氧化能力，加速自由基的清除，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而保護肝臟的結(jié)構(gòu)和功能[7]。潘金明等[12]在開發(fā)對NAFLD 有治療作用的藥物過程中，用ART自微乳、ART 等藥物干預(yù)高脂飼料誘導(dǎo)的NAFLD模型大鼠，研究結(jié)果顯示，各治療組（除ART自微乳低劑量組外）的指標(biāo)水平都比模型組明顯降低，提示ART 可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制炎性因子的釋放，減輕肝細(xì)胞損傷。一項使用ART 干預(yù)正常的BRL-3A 和AML12 肝細(xì)胞的研究發(fā)現(xiàn)，ART 誘導(dǎo)G0/G1 期細(xì)胞周期停滯和凋亡，抑制BRL-3A 和AML12肝細(xì)胞的細(xì)胞增殖，這種有害作用可能與細(xì)胞內(nèi)ROS的水平增加有關(guān)[13]。以上研究結(jié)果提示，ART 能從增強機體抗氧化能力、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制炎性因子釋放多方面減輕肝細(xì)胞損傷，進而改善NAFLD，但同時也可能對正常肝細(xì)胞產(chǎn)生一定的損害，為了使ART 更好的服務(wù)于臨床，仍需要加大與之相關(guān)的基礎(chǔ)研究。

3 抑制肝纖維化

肝纖維化是NAFLD 發(fā)展過程的重要病理過程，而肝臟的再生能力強，再加上藥物抑制等外界手段，可以逆轉(zhuǎn)纖維化；但如果長時間得不到抑制，很可能會發(fā)展成為肝硬化，甚至HCC。研究顯示，抑制肝纖維化主要通過減輕肝細(xì)胞損傷、抑制肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cell，HSC）激活或促進其凋亡、減少細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）沉積等方面進行。有研究提示，ART可通過下調(diào)HSC線粒體復(fù)合體I亞基NDUFB8 和復(fù)合體Ⅲ亞基UQCRC2 的表達，促進HSC 凋亡，減輕血吸蟲病所致的肝纖維化[14]。大量研究顯示，鐵死亡可能參與肝纖維化的發(fā)展過程，其主要與鐵離子水平和抗氧化酶谷胱甘肽的耗竭有關(guān)。過多的鐵離子會產(chǎn)生大量ROS，耗竭抗氧化酶谷胱甘肽，引起脂質(zhì)過氧化物累積而破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。而HSC含有大量鐵離子，升高HSC內(nèi)的鐵離子水平和促進脂質(zhì)過氧化可導(dǎo)致HSC 的鐵死亡，進而延緩肝纖維化[15]。動物和細(xì)胞實驗證明，ART 對四氯化碳誘導(dǎo)的小鼠肝纖維化模型有抑制作用，可能是通過誘導(dǎo)活化HSC 的鐵死亡來緩解肝纖維化[16]。近年來對于ART抗纖維化作用的研究得到越來越多的重視，很多研究結(jié)果都表明ART 對肝纖維化有較好的抑制作用；但目前仍缺乏ART 在NAFLD 相關(guān)肝纖維化模型中作用的研究，未來可考慮在這方面開展相關(guān)的研究工作。

4 改善腸道菌群失調(diào)

腸道微生物群的改變可通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、IR、膽汁酸和膽堿代謝過程來促進NAFLD 的發(fā)展[17]。腸道微生物群的生態(tài)失調(diào)會增加腸道通透性，導(dǎo)致脂肪酸的吸收增加和細(xì)菌易位，同時釋放脂多糖、有毒細(xì)菌產(chǎn)物和促炎細(xì)胞因子，如IL-6 和TNF 等，從而促進炎癥反應(yīng)的發(fā)生；而促進這一過程的一個主要機制是TLR4 在宿主細(xì)胞中激活NFκB信號通路[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，ART可能通過抑制小鼠中的NF-κB信號通路對Con A誘導(dǎo)的自身免疫性肝損傷起保護作用[19]；在田格格等[20]的中藥調(diào)控TLR4/NF-κB 通路改善NASH 的研究進展中提到，使ART作用于高脂飲食誘導(dǎo)的脂肪肝動物模型，可下調(diào)TLR4/NF-κB通路相關(guān)分子以及下游炎癥因子水平，降低血脂，改善動物肝臟脂肪變性和炎性浸潤，改善肝功能。一項針對肝硬化模型大鼠的研究顯示，ART補充劑對肝硬化大鼠的腸道微生物群生態(tài)失調(diào)有明顯的干預(yù)作用[21]；但有研究發(fā)現(xiàn)，ART+阿莫地喹這種常用的青蒿素聯(lián)合療法不會改變瘧原蟲感染小鼠的腸道微生物群[22]。然而，目前并沒有ART在NAFLD腸道菌群失調(diào)動物模型中作用的研究，以上研究結(jié)果還不能證明ART 對NAFLD 的腸道菌群失調(diào)不產(chǎn)生影響，這反而給我們在今后的NAFLD相關(guān)研究中提供新思路。

5 結(jié)語

在基礎(chǔ)研究階段，ART 能從減少肝脂肪變性、減輕肝細(xì)胞損傷、改善IR、抑制肝纖維化與改善腸道菌群失調(diào)等多個環(huán)節(jié)起到延緩NAFLD發(fā)展的作用，但當(dāng)前ART 改善NAFLD 的機制研究仍相對缺乏，而且NAFLD的發(fā)病機制十分復(fù)雜，未來可通過進一步完善ART 作用于NAFLD 的體內(nèi)外研究，從而為ART 治療NAFLD 的臨床研究打下堅實的基礎(chǔ)。本文綜述內(nèi)容有一定的局限性，NAFLD 的發(fā)病涉及多種病理機制，本文涉及到的相關(guān)發(fā)病機制不全，其中炎癥反應(yīng)貫穿NAFLD全過程，雖然沒有單獨將其作為一小點進行闡述，但是它仍是很重要的一個環(huán)節(jié)，而且以上綜述的內(nèi)容也都涉及到炎癥反應(yīng)。ART 在臨床上用于治療瘧疾多年，安全性有保障，而且ART 對NAFLD 發(fā)病機制的多個環(huán)節(jié)均具有調(diào)節(jié)作用，有希望成為治療NAFLD的新方法。