張凌 李冬青

鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院骨科 435000

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是治療骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死和髖部骨折等疾病的主要方式，主要是為了改善和維持患者髖關(guān)節(jié)功能。但THR作為骨科大手術(shù)之一，患者往往需要較長的康復(fù)周期，因此，僅僅依靠住院期間的常規(guī)治療和護理難以滿足患者康復(fù)需求〔1〕。快速康復(fù)理念(ERAS)是一種在多學(xué)科和多方面人員的協(xié)同下，在循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)下通過一系列先進理念來優(yōu)化患者圍術(shù)期護理措施，以減輕患者手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，促進患者快速康復(fù)的護理理念〔2〕?？鐚W(xué)科護理團隊(INT)是指通過建立一個滿足患者多方面需求的，由多種學(xué)科成員組成的護理團隊來為患者提供護理〔3-4〕，這也是ERAS理念中的主要部分。本次研究通過建立跨學(xué)科護理團隊對該院近期收治的全髖關(guān)節(jié)置換對比進行快速康復(fù)護理，來探究其具體效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院2019年1月至2019年12月收治的80例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為對象。納入標準〔5〕：①符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②首次置換患者；③年齡≤80歲，預(yù)計生存期限>1年；④意識清楚，具有一定認知能力，語言表達和溝通能力正常；⑤臨床資料完整。排除標準〔6〕：①發(fā)病前下肢有嚴重功能障礙；②合并其他嚴重內(nèi)外科疾病影響研究者；③合并有嚴重的心理障礙、認知障礙、交流障礙；④無家庭照顧者。采用隨機數(shù)字表法平均分為兩組，設(shè)為對照組和試驗組，各40例。本次研究經(jīng)該院倫理委員會同意，入選患者和家屬均簽署了研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析對比差異不顯著(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料

1.2 護理方法

1.2.1對照組 患者在圍術(shù)期進行常規(guī)護理干預(yù)，具體包括：①術(shù)前完善各項檢查，向患者提供手術(shù)資料，對患者進行心理干預(yù)；②術(shù)前指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽、床上大小便練習(xí)；③術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，幫助患者采取合理體位，控制好術(shù)后疼痛；④術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進行康復(fù)訓(xùn)練，積極預(yù)防并發(fā)癥；⑤出院時對患者進行出院指導(dǎo)，告知患者出院后積極進行康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查。

1.2.2試驗組 患者在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上通過建立跨學(xué)科護理團隊對患者實施快速康復(fù)護理，具體措施如下。

1.2.2.1建立跨學(xué)科護理團隊 根據(jù)THR患者的護理和康復(fù)特性，建立INT小組，小組內(nèi)須包括1名科室主任、2名臨床醫(yī)師、1名科護士長、5名責(zé)任護士、1名疼痛科醫(yī)師、1名老年科醫(yī)師、2名康復(fù)師、1名營養(yǎng)師、1名心理師，共同組建成集臨床、護理和康復(fù)為一體的護理團隊。入組成員需取得國家相關(guān)資格證書并經(jīng)過研究培訓(xùn)和考核，合格后入組參與研究。

1.2.2.2術(shù)前護理 除常規(guī)的術(shù)前準備、注意事項講解、手術(shù)方式介紹外，ERAS理念重點強調(diào)對患者術(shù)前進行關(guān)于圍術(shù)期疼痛和術(shù)前呼吸、大小便功能鍛煉的健康宣教和指導(dǎo)，以及心理護理指導(dǎo)。①健康宣教：術(shù)前由疼痛?？谱o士和責(zé)任護士配合評估患者的疼痛敏感度，疼痛體驗和經(jīng)歷，對疼痛和止痛藥物的認識，舒緩疼痛心理調(diào)節(jié)的方法等，提高患者對疼痛的認知和應(yīng)對能力；由康復(fù)師和責(zé)任護士配合指導(dǎo)患者，指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)股四頭肌等長收縮鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸運動鍛煉和臀肌鍛煉等，指導(dǎo)患者術(shù)前盡可能多時間練習(xí)，為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練做準備。②心理護理：由心理師和責(zé)任護士配合，術(shù)前認真評估患者的心理狀態(tài)，針對患者術(shù)前出現(xiàn)的焦慮、緊張和恐懼等不良心理，認真分析誘因，然后在心理師指導(dǎo)下，結(jié)合影響患者心理狀態(tài)的因素，對患者進行針對性心理干預(yù)。

1.2.2.3術(shù)中護理 術(shù)中注意控制患者輸液速度和核心體溫，對輸注和沖洗的液體進行預(yù)加溫，加強體溫監(jiān)測，通過加蓋手術(shù)被和鋪墊加溫毯等方式保持和核心體溫始終維持在36℃以上。

1.2.2.4術(shù)后護理 除常規(guī)的術(shù)后病情觀察、基礎(chǔ)護理、環(huán)境管理外，ERAS理念強調(diào)術(shù)后還應(yīng)加強對患者的疼痛管理、積極預(yù)防并發(fā)癥、飲食管理、早期活動和康復(fù)鍛煉、家庭和社區(qū)延續(xù)性康復(fù)護理和指導(dǎo)。①疼痛管理：術(shù)后由臨床醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師、心理師和責(zé)任護士共同對患者實施疼痛管理，責(zé)任護士和疼痛科醫(yī)師負責(zé)對患者進行準確的疼痛評估和分級，并給出護士和臨床醫(yī)師疼痛干預(yù)建議，臨床醫(yī)師負責(zé)制定患者自控鎮(zhèn)痛泵和藥物止痛的方案，護士負責(zé)通過加強疼痛教育、及時輸注止痛藥物、指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵，改變環(huán)境和體位來促進患者舒適等方式對患者進行疼痛管理，并結(jié)合心理師對患者實施心理干預(yù)，指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，通過音樂、冥想和轉(zhuǎn)移注意力等方式進行自我疼痛調(diào)節(jié)。②積極預(yù)防并發(fā)癥：術(shù)后向患者講解THR術(shù)后常見的各種并發(fā)癥，包括并發(fā)癥發(fā)生的高危因素、前驅(qū)癥狀、臨床表現(xiàn)、如何預(yù)防等，提高患者對并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)對能力，同時護士術(shù)后每日密切觀察患者狀態(tài)，及時向醫(yī)師報告患者病情變化，以便及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。③飲食管理：圍術(shù)期由營養(yǎng)師、臨床醫(yī)師和護士共同負責(zé)對患者進行飲食管理，術(shù)前積極評估患者營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者清淡合理飲食；術(shù)后至患者居家康復(fù)期也應(yīng)該通過社區(qū)和隨訪等方式及時了解患者營養(yǎng)風(fēng)險，的存在營養(yǎng)不良和風(fēng)險較高的患者提高進行干預(yù)，結(jié)合患者自身經(jīng)濟條件和飲食習(xí)慣，與營養(yǎng)師共同指定飲食計劃，幫助患者選擇合適的烹飪方式，指導(dǎo)患者多食用高營養(yǎng)食物，飲食保持膳食均衡，以改善患者機體營養(yǎng)狀況。④早期活動和康復(fù)鍛煉：術(shù)后由康復(fù)師、臨床醫(yī)師、護士和家屬共同負責(zé)對制定和實施康復(fù)鍛煉計劃，術(shù)后當日，患者需臥床休息，保持髖關(guān)節(jié)外展15°～20°，下肢抬高15°～30°，減輕水腫，指導(dǎo)家屬對患者其他肢體進行肌肉按摩；術(shù)后1～3 d內(nèi)，指導(dǎo)家屬對患者進行患肢鄰近肌肉的等長舒縮練習(xí)和鄰近關(guān)節(jié)的屈伸活動練習(xí)，根據(jù)患者耐受度每天進行多次練習(xí)，每次練習(xí)時間保持在10～20 min內(nèi)，積極預(yù)防深靜脈血栓、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；術(shù)后3 d指導(dǎo)患者下肢功能康復(fù)鍛煉器(CDM)的輔助下進行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，主要為屈伸運動，根據(jù)患者承受能力慢慢加大鍛煉幅度和頻率；術(shù)后3～5 d根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能鍛煉情況指導(dǎo)患者進行坐起、和下床行走活動，在扶手、輪椅等支具的輔助下慢慢提高行走能力。⑤家庭和社區(qū)延續(xù)性康復(fù)護理和指導(dǎo)：在患者出院前建立個人電子檔案，以方便延續(xù)性護理。患者出院后每1 w由護士進行電話隨訪，了解患者居家康復(fù)的情況，并做好記錄。對于有居家康復(fù)指導(dǎo)需求的患者，由康復(fù)師、護士和醫(yī)師共同討論了解清楚患者目前康復(fù)情況，存在的康復(fù)問題等，在制定好康復(fù)方案后一起上門指導(dǎo)落實?？祻?fù)方案根據(jù)患者自身情況和康復(fù)項目作出細致的計劃，例如在幾周內(nèi)能夠自行進行某項日?；顒?，在幾天內(nèi)能夠做到下蹲動作，每幾天增加多少個樓梯數(shù)目和行走距離等；指導(dǎo)家屬積極參與到患者的康復(fù)中，并及時反饋患者的康復(fù)問題，以便進一步改進。

1.3 觀察指標及評價標準

①術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括深靜脈血栓、感染(壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等)、髖關(guān)節(jié)脫位、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等。②髖關(guān)節(jié)功能：選用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表〔7〕于干預(yù)前、出院后3個月和出院后6個月評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。該量表包括髖關(guān)節(jié)疼痛、運動、功能性活動和關(guān)節(jié)活動度4個維度，總評分計0～100分，得分越高，表明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。③生活質(zhì)量：選用 SF-36健康調(diào)查量表(SF-36)〔8〕于干預(yù)前和出院后3個月評估患者生活質(zhì)量。SF-36量表含8個維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康，共36個條目，每個維度評分在36～100分之間，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比〔n(%)〕

2.2 兩組患者Harris評分對比

干預(yù)前，兩組患者Harris評分對比組間差異(P>0.05)，試驗組患者出院3個月和6個月時的Harris評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Harris評分對比(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對比

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分對比組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院后3個月，試驗組患者生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量對比(分，

3 討論

THR是各種髖部疾病的首選治療方法，該手術(shù)目前在臨床中應(yīng)用廣泛且熟練，但患者由于疾病創(chuàng)傷和手術(shù)損傷程度嚴重，圍術(shù)期護理和術(shù)后康復(fù)難度較大，臨床常規(guī)護理方法往往難以達到令患者十分滿意的護理效果。ERAS理念在臨床中應(yīng)用較多，尤其在骨科手術(shù)和癌癥手術(shù)中應(yīng)用效果得到了諸多學(xué)者的肯定。本次研究通過結(jié)合該理念建立跨學(xué)科護理團隊，在全髖關(guān)節(jié)置換患者中也具有顯著的效果。

本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這一結(jié)果與李瑋等〔9〕研究結(jié)果一致。THR術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生受患者自身因素、長期臥床、康復(fù)不當?shù)榷喾N因素的影響，基于跨學(xué)科護理團隊實施快速康復(fù)護理，通過向患者講解并發(fā)癥相關(guān)知識能夠有效提高患者對并發(fā)癥的防護和應(yīng)對能力，此外，護理人員通過對患者密切的觀察和指導(dǎo)患者進行早期運動和康復(fù)鍛煉，有效了促進了患者肢體血液的循環(huán)，避免的深靜脈血栓、壓力性損傷、肌肉萎縮等并發(fā)癥的產(chǎn)生，通過多學(xué)科的護理，全面地改善了患者的身心狀態(tài)，避免和降低了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。董長玲等〔10〕人研究也指出，多學(xué)科團隊合作聯(lián)合加速康復(fù)外科理念能夠有效加速各科患者術(shù)后早期進食、早期下床、促進腸道功能的恢復(fù)，避免了長期臥床導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

THR對緩解髖部疾病患者疼痛，矯正畸形和重建功能具有重大意義，同時患者術(shù)后的康復(fù)活動至關(guān)重要。THR患者術(shù)后康復(fù)的主要目的是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍肌群功能和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者出院3個月和6個月時的Harris評分均明顯高于對照組，這一結(jié)果在漆紅等〔11〕的研究中也得以證實。術(shù)后疼痛是所有THR術(shù)存在的問題，也是影響患者康復(fù)積極性和康復(fù)效果的重要因素。通過建立跨學(xué)科護理團隊，在疼痛科醫(yī)師、心理師、臨床醫(yī)師和護士的共同參與下，在術(shù)前即對患者進行了疼痛教育，術(shù)后對患者進行多種方式的疼痛管理，能夠有效減輕患者的疼痛，改善患者舒適度和心理狀態(tài)，提高患者康復(fù)積極性，促進患者康復(fù)〔12〕。THR大多為老年患者，生理、心理和社會多方面都差于其他人群患者，營養(yǎng)不良在THR患者中發(fā)生率較高，金占萍等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，基于營養(yǎng)支持對老年髖部骨折患者進行快速康復(fù)護理，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，促進患者術(shù)后康復(fù)。本次研究的跨學(xué)科護理團隊中納入了營養(yǎng)師，保證了患者有一個良好的機體應(yīng)對手術(shù)和術(shù)后康復(fù)鍛煉，改善了患者的機體營養(yǎng)狀況，促進了康復(fù)鍛煉的有效落實，進而改善患者的康復(fù)效果。

本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組，這一結(jié)果與學(xué)者霍麗娟〔14〕的相關(guān)研究結(jié)果基本一致。吳明瓏等〔15〕研究指出，跨學(xué)科護理團隊為患者提供了延續(xù)性、多方面、個性化、預(yù)見性的護理服務(wù)，從生理、心理、社會和精神多方面促進患者的康復(fù)，從而促進患者生活質(zhì)量的全面提升。本次研究通過建立跨學(xué)科護理團隊進行快速康復(fù)護理，不僅在患者住院期間為患者提供了全面優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，而且通過家庭康復(fù)指導(dǎo)進行延續(xù)性護理，進一步促進了患者家庭康復(fù)的效果，幫助患者盡快促進肢體功能改善，恢復(fù)和提高生活能力，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，基于跨學(xué)科護理團隊的快速康復(fù)護理可有效減少THR患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者髖關(guān)節(jié)功能改善，提升患者生活質(zhì)量，該護理模式值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突