丁靜 吳茜 王菲 陸文婷 張敏杰

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū) 213000

腦卒中又稱腦中風(fēng)，是由各種因素導(dǎo)致腦血管發(fā)生破裂出血或因血管阻塞引發(fā)大腦缺血、缺氧的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病，其誘發(fā)因素主要有抽煙酗酒、糖尿病、高血壓、心臟疾病、肥胖以及心理壓力等，臨床表現(xiàn)常常為口角歪斜、面癱、語(yǔ)言不清、半身不遂等癥狀〔1〕。該疾病好發(fā)于老年人群，具有起病急、發(fā)展快、致殘致死率高等特點(diǎn)〔2〕。目前隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中患者死亡率明顯降低，但治療后仍會(huì)遺留下不同程度的語(yǔ)言障礙、視覺(jué)障礙、吞咽功能障礙等后遺癥〔3〕。研究表明，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者高達(dá)200～250萬(wàn)例，且每年都在不斷增長(zhǎng)，同時(shí)存活下來(lái)的腦卒中患者中，近3/4的患者不同程度地喪失功能，其中30%～50%腦卒中患者存在吞咽障礙，給患者及其家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)〔4〕，嚴(yán)重影響患者康復(fù)結(jié)局，降低患者預(yù)后水平。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，腦卒中康復(fù)護(hù)理是降低致殘率、促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)最有效的一種方法，此外護(hù)理質(zhì)量也是患者臨床結(jié)局最重要的決定性因素之一〔5〕。但目前國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中多側(cè)重于腦卒中急性期，對(duì)康復(fù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)關(guān)注較少，且評(píng)價(jià)體系和檢測(cè)內(nèi)容多為終末質(zhì)量指標(biāo)，不完整且存在一定差異，缺乏統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)〔6〕。因此，構(gòu)建科學(xué)可行的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)提高老年卒中后吞咽障礙患者臨床護(hù)理質(zhì)量具有重要作用。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化評(píng)定，具有定義明確、可測(cè)量等特點(diǎn)，是用來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)的有效工具，也是護(hù)理質(zhì)量管理的一個(gè)重要手段〔7〕?；诖耍撛簩?gòu)建的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用于老年卒中后吞咽障礙患者臨床護(hù)理中，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)收治的老年卒中后吞咽障礙患者110例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組和觀察組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②年齡≥56歲；③符合腦卒中吞咽功能障礙相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；④無(wú)認(rèn)知障礙，可進(jìn)行正常溝通交流；⑤同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病；②病情危重；③合并其他腦部疾??；④其他疾病原因?qū)е峦萄收系K；⑤不同意參與本次研究。對(duì)照組年齡58～82歲，平均(59.74±2.64)歲；男30例，女25例；病程3～14個(gè)月，平均病程(6.64±1.75)個(gè)月。觀察組年齡59～83歲，平均(60.97±1.85)歲；男28例，女27例；病程2～15個(gè)月，平均病程(7.75±0.24)個(gè)月。兩組患者年齡、性別以及病程等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，主要包括密切關(guān)注患者狀態(tài)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及心電指標(biāo)變化，根據(jù)血壓、尿量等情況對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估；為患者營(yíng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，及時(shí)清除患者口腔、呼吸道分泌物或異物，做好口腔護(hù)理；保持患者呼吸通暢，防治肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)安撫患者；指導(dǎo)患者科學(xué)營(yíng)養(yǎng)膳食，飲食清淡，多食新鮮瓜果蔬菜，忌煙酒等；叮囑患者遵醫(yī)囑定時(shí)定量服用活血化瘀、化痰通絡(luò)等藥物；指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體按摩、坐位平衡以及體位變換訓(xùn)練等康復(fù)運(yùn)動(dòng)。觀察組患者在此基礎(chǔ)上構(gòu)建康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并應(yīng)用，具體方案實(shí)施如下。

1.2.1成立構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系小組 選取1名經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷深的護(hù)士以及6名有臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士組成構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系小組，其中本科學(xué)歷2人、?？茖W(xué)歷4人、研究生學(xué)歷3人。由小組長(zhǎng)組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系相關(guān)內(nèi)容并考核。小組通過(guò)開(kāi)會(huì)討論制定出腦卒中康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的具體內(nèi)容和實(shí)施方法，并在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以及遇到問(wèn)題給出解決辦法，完善方案。

1.2.2構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并應(yīng)用 在查詢近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)參考護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，運(yùn)用Donabedian三維質(zhì)量管理模式“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”起草康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系框架，并遴選本領(lǐng)域醫(yī)學(xué)專家，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、調(diào)查表及兩輪專家函詢方法構(gòu)建康復(fù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，指標(biāo)內(nèi)容主要包括人員、環(huán)境等要素質(zhì)量，基礎(chǔ)護(hù)理等環(huán)節(jié)質(zhì)量以及康復(fù)結(jié)局等終末質(zhì)量。如圖1： ①要素質(zhì)量：腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中需要許多康復(fù)訓(xùn)練器械輔助，比如傾斜板、站立架、平衡杠、步行器等，把控環(huán)境要素，對(duì)提高患者康復(fù)治療依從性和積極性起到了促進(jìn)作用，因此環(huán)境要素也是康復(fù)期護(hù)理敏感指標(biāo)之一；其次，腦卒中康復(fù)涉及多學(xué)科，這就要求康復(fù)護(hù)理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，善于溝通和表達(dá)，以患者為中心，集藥物治療、語(yǔ)言訓(xùn)練、肢體康復(fù)、心理輔導(dǎo)等為一體，是最能體現(xiàn)護(hù)理?？菩缘囊粋€(gè)質(zhì)量指標(biāo)。②環(huán)節(jié)質(zhì)量：護(hù)理環(huán)節(jié)的好壞是決定護(hù)理質(zhì)量高低的一個(gè)關(guān)鍵因素，可細(xì)分為吞咽障礙護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教、預(yù)防并發(fā)癥、整體護(hù)理等5個(gè)方面。其中基礎(chǔ)護(hù)理中的營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理、用藥合理性和安全性評(píng)估、疼痛護(hù)理以及日常指標(biāo)檢測(cè)等對(duì)把控環(huán)節(jié)質(zhì)量具有重要作用；預(yù)防并發(fā)癥中增加了預(yù)防深靜脈血栓和吸入性肺炎等相關(guān)性預(yù)防措施。③預(yù)后質(zhì)量：終末質(zhì)量是對(duì)要素質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的一個(gè)有效反饋，其中主要包括功能恢復(fù)情況、是否發(fā)生并發(fā)癥以及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度情況和對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。

圖1 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系

1.3 觀察指標(biāo)

①采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(standardized swallowing assessment，SSA)〔8〕對(duì)兩組患者干預(yù)前后的吞咽功能情況進(jìn)行評(píng)分比較，該量表主要包括臨床檢查、5 ml飲水和60 ml飲水。得分越高，表明吞咽功能越差。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.849。②采用吞咽生存質(zhì)量問(wèn)卷(swallow quality of life questionnaire，AWAL-QOL)〔9〕對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)分比較，該問(wèn)卷包括吞咽特異性和生存質(zhì)量2個(gè)維度共44個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法，得分越高，表明生存質(zhì)量越好。該問(wèn)卷具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.912。③采用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)兩組患者干預(yù)前后的護(hù)理滿意度情況進(jìn)行評(píng)分比較，該量表主要包括護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和技能操作3個(gè)維度，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，滿分為120分。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.798。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的吞咽功能情況

實(shí)施康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)后，觀察組患者的吞咽功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的吞咽功能情況(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量情況

實(shí)施康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)后，觀察組患者的生存質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量情況(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的護(hù)理滿意度情況

實(shí)施康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)后，觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分各指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的護(hù)理滿意度情況(分，

3 討論

腦卒中是由糖尿病、高血壓、心臟疾病等誘發(fā)因素引起的腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂造成大腦缺血缺氧而引發(fā)神經(jīng)組織或細(xì)胞壞死的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有起病急、發(fā)展快、致殘致死率高等特點(diǎn)〔10〕。該病多發(fā)生于老年人中，其發(fā)病率和死亡率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，且有向年輕化發(fā)展趨勢(shì)。目前隨著臨床醫(yī)療的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腦卒中患者死亡率大大降低，但治療后仍會(huì)遺留下各種不同程度的后遺癥〔11〕。吞咽功能障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入、交流及整體康復(fù)進(jìn)程，病情嚴(yán)重者還可能發(fā)生誤吸、肺炎甚至是死亡，對(duì)患者生命健康和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔12〕。研究數(shù)據(jù)表明，約30%～50%的腦卒中患者引發(fā)吞咽功能障礙，導(dǎo)致口咽部、舌頭部位肌肉痙攣和偏癱，影響進(jìn)食的同時(shí)，也造成了一系列神經(jīng)功能損傷〔13〕。還有研究顯示，吞咽障礙是腦卒中患者致死的一個(gè)獨(dú)立因素〔14〕。因此，加強(qiáng)對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者康復(fù)護(hù)理是改善良好預(yù)后一個(gè)重要課題。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，腦卒中康復(fù)護(hù)理是降低致殘率、促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)最有效的一種方法，此外護(hù)理質(zhì)量也是患者臨床結(jié)局最重要的決定性因素之一，其直接影響患者康復(fù)進(jìn)程〔15〕。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是將護(hù)理質(zhì)量評(píng)定量化，是一種有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)估方法，也是護(hù)理質(zhì)量管理的一個(gè)重要手段。但近年來(lái)，國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中多側(cè)重于腦卒中急性期，但對(duì)于康復(fù)期的腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未形成統(tǒng)一。目前臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和檢測(cè)內(nèi)容多為終末質(zhì)量指標(biāo)，缺乏完整性和客觀性。因此，結(jié)合患者病情和康復(fù)期護(hù)理需求構(gòu)建出一套康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)有效評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、準(zhǔn)確找出護(hù)理過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)具有重要指導(dǎo)意義〔16〕。

本研究將構(gòu)建的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用于老年卒中后吞咽障礙患者臨床護(hù)理中，以美國(guó)學(xué)者Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式為理論基礎(chǔ)，通過(guò)建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)小組，經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢等方法最終確定指標(biāo)體系并實(shí)施，從要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)后，觀察組患者的吞咽功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組患者的生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組；觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分各指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用可顯著提升老年卒中后吞咽障礙患者吞咽功能水平，提高生存質(zhì)量和護(hù)理滿意度，為患者獲取優(yōu)質(zhì)康復(fù)結(jié)局具有重要意義，值得推廣和應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突