李海微 華麗群 孫錦霞 李嬌霞

浙江省人民醫(yī)院血液科，杭州 310000

中性粒細(xì)胞為人體防御細(xì)菌與真菌感染最為重要的細(xì)胞之一，接受放化療或者造血干細(xì)胞移植的急性白血病患者以及重型再生障礙性貧血患者均會出現(xiàn)重度粒細(xì)胞缺乏，并且持續(xù)時間較長，在此期間患者可能發(fā)生重癥細(xì)菌與真菌感染〔1-2〕。臨床報道顯示，惡性血液病粒細(xì)胞缺乏期醫(yī)院感染率可高達(dá)67.4%～68.1%〔3〕。粒細(xì)胞缺乏期感染嚴(yán)重影響患者臨床療效、治療體驗和預(yù)后，甚至危及患者生命〔4〕。由于血培養(yǎng)結(jié)果耗時長，因此粒細(xì)胞缺乏期發(fā)熱患者的抗感染治療臨床上以經(jīng)驗性治療為主〔5〕。相關(guān)調(diào)查顯示，雖然經(jīng)抗感染治療，但仍有18.9%的患者死亡〔6〕，因此早期預(yù)防和積極干預(yù)對降低粒細(xì)胞缺乏期患者感染風(fēng)險非常關(guān)鍵。保護(hù)性隔離是為預(yù)防高度易感患者受到來自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中各種條件致病微生物的感染而采取的隔離措施，保護(hù)性隔離的核心理念是通過單獨的隔離間切斷外源性微生物的入侵，國內(nèi)醫(yī)療條件允許的醫(yī)療機構(gòu)也會采取層流室進(jìn)行保護(hù)性隔離〔7-8〕。相關(guān)研究顯示，對化療后患者采取保護(hù)性隔離措施能夠有效減少感染，尤其是對于感染高風(fēng)險的患者〔9-10〕。但在臨床實際應(yīng)用中，醫(yī)護(hù)人員、患者和陪護(hù)人員對保護(hù)性隔離措施規(guī)范化和依從性均有待進(jìn)一步提升。基于此，本研究選取240例粒細(xì)胞缺乏患者及其陪護(hù)作為研究對象，以探討基于計劃-執(zhí)行-檢查-處理(PDCA)的品管圈(QCC)管理對血液科粒細(xì)胞缺乏患者保護(hù)性隔離措施規(guī)范化情況及感染發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1～12月收治的240例粒細(xì)胞缺乏患者及其陪護(hù)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液內(nèi)科住院患者；②患者外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)<0.5×109/L〔11〕；③年齡>18歲；④均接受保護(hù)性隔離干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生前已存在感染或有明確感染病灶尚未控制者；②合并其他惡性腫瘤；③近期有外傷史或手術(shù)史者；④精神智力障礙無法配合干預(yù)者。每名患者選取1名陪護(hù)入組，如有多名陪護(hù)則選擇1名主要陪護(hù)者入組。將240例粒細(xì)胞缺乏患者及其陪護(hù)分為對照組(2020年1～6月，120例)和觀察組(2020年7～12月，120例)。對照組患者男75例，女45例；年齡19～72歲，平均(33.16±9.81)歲；原發(fā)?。杭毙运柘蛋籽?0例、急性淋巴細(xì)胞白血病41例、非霍奇金淋巴瘤13例、慢性髓性白血病9例、骨髓增生異常綜合征7例。對照組陪護(hù)：男21例，女99例；年齡40～52歲，平均(43.33±5.46)歲；受教育程度：初中及以下108例、高中及以上12例。觀察組患者：男72例，女48例；年齡19～75歲，平均(33.10±11.24)歲；原發(fā)?。杭毙运柘蛋籽?8例、急性淋巴細(xì)胞白血病37例、非霍奇金淋巴瘤13例、慢性髓性白血病11例、骨髓增生異常綜合征9例、其他2例。觀察組陪護(hù)：男17例，女103例；年齡42～51歲，平均年齡(43.31±5.95)歲；受教育程度：初中及以下110例、高中及以上10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者予以常規(guī)管理的保護(hù)性隔離措施：以責(zé)任護(hù)士健康宣教、護(hù)士長監(jiān)管為主。觀察組患者予以基于PDCA的QCC模式實施保護(hù)性隔離措施：(1)成立QCC小組，成員包括1名副主任醫(yī)師、7名主管護(hù)師和2名護(hù)師，圈員均熟悉掌握基于PDCA的QCC模式；(2)現(xiàn)狀把握-計劃：根據(jù)血液科患者從入院到出院的治療流程繪制相應(yīng)流程圖，確定干預(yù)重點；由QCC全體圈員頭腦風(fēng)暴及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合科室實際工作情況，制作粒細(xì)胞缺乏患者保護(hù)性隔離措施落實情況查檢表，以掌握科室內(nèi)保護(hù)性隔離落實情況，找出主要存在的問題，設(shè)定改善目標(biāo)；根據(jù)現(xiàn)存問題，由QCC小組成員從患者、材料、方法、制度4個方面列出粒細(xì)胞缺乏期患者保護(hù)性隔離措施落實不規(guī)范的可能原因，由小組成員對每個問題的重要程度進(jìn)行評分，每個問題1～5分，按照重要程度排列原因，由小組成員逐個擬定改善對策，并對各個對策進(jìn)行整合；(3)實施-執(zhí)行：①落實醫(yī)護(hù)患三方培訓(xùn)：科室成立由院感質(zhì)控醫(yī)護(hù)成員為指導(dǎo)的宣教小組，對醫(yī)護(hù)人員、患者及其陪護(hù)展開保護(hù)性隔離措施的健康教育；擬定院感防控、消毒隔離、層流床使用等系列培訓(xùn)課程，以視頻、血液科公眾號推送文章等多種形式展示宣教資料；深入開展相關(guān)培訓(xùn)，確保人人接受培訓(xùn)、人人合格；②規(guī)范使用層流床罩：修訂層流床罩使用規(guī)范，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)明確落實層流床罩更換期限；設(shè)計一種帶磁吸門簾的新型層流床罩，以解決層流床罩門簾卷邊閉合性不佳的問題；③增加配置：在保護(hù)性隔離患者床位安置手消毒液；每天落實保護(hù)性隔離患者消毒隔離措施督查及宣教；設(shè)計具備全面保護(hù)裝置的外出檢查服；④提出針對粒細(xì)胞缺乏患者檢驗預(yù)警的信息需求，及時落實血常規(guī)檢驗結(jié)果的查看和匯報；(4)檢查-處理：實施干預(yù)后由QCC小組成員負(fù)責(zé)查驗各項實施措施的落實情況，由醫(yī)護(hù)人員-患者-陪護(hù)三方面分別對實施措施提出需求和建議，對未落實的情況再次實施PDCA管理模式。

1.3 評估方法

由QCC小組成員采用保護(hù)性隔離措施落實情況查檢表評估執(zhí)行不規(guī)范現(xiàn)象，包括消毒隔離措施落實不規(guī)范、層流床罩使用不規(guī)范、飲食消毒落實不規(guī)范、個人衛(wèi)生落實不規(guī)范、陪護(hù)管理落實不規(guī)范5個部分。采用自制保護(hù)性隔離措施知識問卷調(diào)查表評估陪護(hù)知識知曉率，共10個條目，每個條目以不知道、有點認(rèn)同、認(rèn)同、非常認(rèn)同依次得分0～3分，總分>18分為陪護(hù)知識知曉率達(dá)標(biāo)。觀察指標(biāo)：比較兩組保護(hù)性隔離措施規(guī)范化情況、兩組陪護(hù)知識知曉率及手衛(wèi)生依從性、粒缺期感染發(fā)生率、住院天數(shù)及費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組保護(hù)性隔離措施規(guī)范化情況比較

干預(yù)前兩組保護(hù)性隔離措施不規(guī)范率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組總不規(guī)范率低于干預(yù)前和同期對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組保護(hù)性隔離措施規(guī)范化情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組陪護(hù)知識知曉率及手衛(wèi)生依從性比較

干預(yù)前兩組陪護(hù)知識知曉達(dá)標(biāo)率及手衛(wèi)生依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組陪護(hù)知識知曉達(dá)標(biāo)率及手衛(wèi)生依從性高于干預(yù)前及同期對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組陪護(hù)知識知曉達(dá)標(biāo)率及手衛(wèi)生依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組粒缺期感染發(fā)生率比較

觀察組120例中發(fā)生感染35例，感染發(fā)生率29.17%(35/120)；對照組120例中發(fā)生感染50例，感染發(fā)生率41.67%(50/120)。觀察組感染發(fā)生率低于對照組(χ2=4.099，P=0.043)。

2.4 兩組住院時間及住院費用比較

觀察組住院時間及住院費用均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院時間及住院費用比較

3 討論

QCC是相同、相鄰或有互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題〔12-13〕。QCC已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個方面，尤其是在感染預(yù)防控制中。李英珍等〔14〕研究顯示，QCC可顯著降低重癥肺炎老年患者多重耐藥菌感染，提升護(hù)理人員對多重耐藥感染知識的掌握程度，降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率。PDCA管理模式是應(yīng)用于管理的科學(xué)體系，通過計劃、實施、檢查、處理4個階段的管理，以達(dá)到提高工作質(zhì)量的目的，適用于不同領(lǐng)域的組織管理〔15〕。張丹和王芳〔16〕的研究顯示，手術(shù)室應(yīng)用PDCA循環(huán)實現(xiàn)了預(yù)防在先的管理理念，為手術(shù)室院感的預(yù)防與控制提供了科學(xué)依據(jù)。PDCA循環(huán)應(yīng)用于感染預(yù)防也有其可行性，且PDCA循環(huán)主要是程序的優(yōu)化，故本研究采用基于PDCA循環(huán)的QCC管理方案，以期提高粒缺期感染防控的效率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組粒缺期感染發(fā)生率顯著低于對照組，這說明基于PDCA循環(huán)的QCC管理有利于降低粒缺期患者的感染風(fēng)險。同時，本研究數(shù)據(jù)還顯示，觀察組在消毒隔離、層流床罩使用規(guī)范、飲食消毒、個人衛(wèi)生、陪護(hù)管理各方面的不規(guī)范率均顯著下降，且低于對照組，提示基于PDCA循環(huán)的QCC管理有利于全面落實對粒細(xì)胞缺乏期患者的保護(hù)性隔離措施。血液病患者粒細(xì)胞缺乏期感染風(fēng)險是一個多因素的復(fù)雜問題，涉及治療、護(hù)理、藥學(xué)等多個方面〔17〕，降低粒缺期感染風(fēng)險不僅要從改善患者自身免疫情況考慮，更要從人文關(guān)懷、提高護(hù)理質(zhì)量等方面考慮，積極規(guī)范地實施保護(hù)性隔離措施是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，本研究采用PDCA循環(huán)管理步驟，采用調(diào)查問卷了解科室內(nèi)現(xiàn)狀，并結(jié)合QCC管理，組織圈員頭腦風(fēng)暴探析現(xiàn)有保護(hù)性隔離實施中的問題，為制定合理可行的計劃奠定了基礎(chǔ)。其次，本研究從培訓(xùn)、規(guī)范性使用、增加病房內(nèi)配置和充分了解患者需求4個方面來確保保護(hù)性隔離措施的實施。知信行理論認(rèn)為，獲取知識是產(chǎn)生正確信念和積極態(tài)度的重要前提，信念則是行為改變的重要動力〔18〕。培訓(xùn)能通過增加醫(yī)護(hù)、患者及陪護(hù)的認(rèn)知水平來改善其實施保護(hù)性隔離措施的依從性。而建立確定的規(guī)范性使用準(zhǔn)則，既能提高人們對規(guī)范的認(rèn)知，又能降低人們無意識違反規(guī)范的風(fēng)險，提高依從性。增加病房配置和了解患者需求則從實際上提高了保護(hù)性隔離措施的可行性，故有利于綜合提高各方面規(guī)范化情況。

陪護(hù)人員作為患者住院期間的主要照顧者，負(fù)責(zé)患者日常生活，與患者接觸機會多于醫(yī)護(hù)人員〔19〕，因此對陪護(hù)人員關(guān)于保護(hù)性隔離的宣教不容忽視。還有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員、保潔人員手衛(wèi)生依從性均與醫(yī)院感染例數(shù)呈負(fù)相關(guān)，重視手衛(wèi)生的必要性不僅能夠減少感染率還能夠減輕疾病負(fù)擔(dān)〔20〕。本研究結(jié)果顯示，基于PDCA循環(huán)的QCC管理能提高陪護(hù)知識知曉達(dá)標(biāo)率和手衛(wèi)生依從性。目前我國陪護(hù)人員多為中老年婦女，相當(dāng)比例陪護(hù)人員受教育程度較低，對保護(hù)性隔離措施的認(rèn)知不足，且對常規(guī)健康宣教的接受度較低。PDCA循環(huán)根據(jù)陪護(hù)人員這一特點將培訓(xùn)課程以多種形式展示，重視陪護(hù)人員宣教合格性，為患者和陪護(hù)人員提供觸手可及的手消毒液，更有利于提高陪護(hù)人員的認(rèn)知水平和手衛(wèi)生。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時間和住院費用均低于對照組，這也是基于PDCA循環(huán)的QCC管理降低粒缺期患者感染風(fēng)險的益處之一，這也體現(xiàn)了基于PDCA循環(huán)的QCC管理可提升保護(hù)性隔離的質(zhì)量。

綜上所述，基于PDCA的QCC管理能提高血液科粒細(xì)胞缺乏患者保護(hù)性隔離措施的規(guī)范性、陪護(hù)知識知曉率和手衛(wèi)生依從性，降低患者院內(nèi)感染發(fā)生率、住院時間和醫(yī)療費用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突