丁如梅 郭娜 黃佳宇 金艷 張雯昕 胡浪靜 王燕

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬長征醫(yī)院胰膽外科，上海 200003；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬長征醫(yī)院腫瘤科，上海 200003

手術(shù)是臨床治療胰腺癌的有效措施,然而手術(shù)具有創(chuàng)傷性,會(huì)使患者產(chǎn)生心理應(yīng)激,加之圍術(shù)期需要禁食，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)受到影響，不利于其術(shù)后康復(fù)〔1〕。研究表明，圍術(shù)期加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理對(duì)于改善胰腺癌患者預(yù)后水平具有積極意義，可使其從手術(shù)中獲益〔2〕。然而，胰腺癌患者病情嚴(yán)重，對(duì)于圍術(shù)期的護(hù)理要求較高，常規(guī)干預(yù)措施，難以充分滿足患者病情恢復(fù)、營養(yǎng)改善等需求〔3〕。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理是對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式與PDCA循環(huán)管理的綜合運(yùn)用，其中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式能充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)中成員作用，通過加強(qiáng)多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，發(fā)揮協(xié)同作用，從而提升護(hù)理干預(yù)效果〔4〕。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式當(dāng)前已被應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，并在PDCA循環(huán)管理中發(fā)揮作用〔5〕。PDCA循環(huán)管理是一種集標(biāo)準(zhǔn)化及程序化等特征為一體的質(zhì)量管理措施，強(qiáng)調(diào)干預(yù)工作從4個(gè)階段進(jìn)行，依次為計(jì)劃(P)階段、實(shí)施(D)階段、檢查(C)階段及處理(A)階段，通過反復(fù)進(jìn)行，于每次循環(huán)中不斷完善干預(yù)工作，進(jìn)一步提升干預(yù)質(zhì)量〔6〕。近年來，本院在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理，并應(yīng)用于胰腺癌患者圍術(shù)期中，同時(shí)收集2019年7月至2020年11月在本院接受診療的132例胰腺癌手術(shù)患者的臨床資料展開研究，發(fā)現(xiàn)該干預(yù)措施在改善患者心理應(yīng)激水平、營養(yǎng)狀態(tài)及康復(fù)指標(biāo)等方面效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年11月在上海長征醫(yī)院接受診療的132例胰腺癌手術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各66例。對(duì)照組男38例，女28例；年齡50～79歲，平均(63.35±2.26)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，Ⅲ期20例。觀察組男40例，女26例；年齡50～80歲，平均(63.19±2.35)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期32例，Ⅲ期18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病癥狀滿足《胰腺癌診治指南(2014)》中的“胰腺癌”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②于本院進(jìn)行手術(shù)治療，且手術(shù)指征明確；③年齡18～80歲；④聽力、意識(shí)、語言、溝通、讀寫能力均正常；⑤患者或家屬知曉研究，并配合簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾??；②合并嚴(yán)重性臟器功能障礙；③合并血液系統(tǒng)疾??；④不耐受手術(shù)；⑤處于妊娠期或者哺乳期；⑥代謝功能障礙；⑦精神障礙；⑧合并其他惡性腫瘤。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審查后已獲批準(zhǔn)，且兩組胰腺癌患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組圍術(shù)期予以常規(guī)護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者病情狀況，協(xié)助其進(jìn)行專項(xiàng)檢查，向患者介紹胰腺癌相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法、麻醉方法及其配合措施，列舉治愈病例，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo)。同時(shí)，了解患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)其具體情況予以飲食指導(dǎo)。術(shù)后，密切監(jiān)測患者生命體征，介紹疾病康復(fù)情況，結(jié)合患者身體狀況進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥干預(yù)。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理：(1)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。由胰腺外科護(hù)士長作組長，管床醫(yī)師1名、營養(yǎng)科醫(yī)師1名、藥劑科醫(yī)師1名、心理醫(yī)師1名、胰腺外科護(hù)士3名共同組建診療團(tuán)隊(duì)，明確團(tuán)隊(duì)成員的具體工作職責(zé)。其中，護(hù)士長組織創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)，主導(dǎo)各成員之間的溝通，組織各成員根據(jù)患者具體情況予以制定干預(yù)計(jì)劃，在營養(yǎng)支持干預(yù)、臨床護(hù)理工作中進(jìn)行密切監(jiān)督；營養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果制定飲食計(jì)劃；藥劑科醫(yī)師綜合分析患者病情狀況，根據(jù)其病情需求提供用藥指導(dǎo)；心理醫(yī)師對(duì)患者的心理應(yīng)激程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測與評(píng)估，予以心理疏導(dǎo)及咨詢；胰腺外科護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，密切配合團(tuán)隊(duì)成員為患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。(2)PDCA循環(huán)管理。①計(jì)劃：組長組織小組成員共同整理患者病例資料，對(duì)其術(shù)前心理應(yīng)激狀態(tài)及營養(yǎng)水平進(jìn)行評(píng)估，了解患者心理應(yīng)激程度，判斷其是否存在營養(yǎng)不良的癥狀，給予患者詳細(xì)介紹疾病專業(yè)知識(shí)、手術(shù)操作方法與過程、術(shù)后干預(yù)措施及轉(zhuǎn)歸途徑，強(qiáng)調(diào)保持積極心態(tài)并密切配合醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)于病情恢復(fù)的重要意義，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定心理疏導(dǎo)與營養(yǎng)支持計(jì)劃。②實(shí)施：術(shù)前，根據(jù)患者具體情況加強(qiáng)健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，對(duì)于存在疑問者予以耐心解疑，滿足患者的合理需求，根據(jù)計(jì)劃內(nèi)容提供營養(yǎng)支持，并對(duì)護(hù)理措施落實(shí)及患者情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。術(shù)后，及時(shí)告知患者手術(shù)情況，說明手術(shù)已順利進(jìn)行，介紹康復(fù)期配合措施與注意事項(xiàng)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，取得患者配合。同時(shí)，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)于管飼進(jìn)食的患者，予以創(chuàng)建腸內(nèi)營養(yǎng)通路，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)其具體情況逐漸過渡至經(jīng)口進(jìn)食；對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食的患者，根據(jù)其具體情況制定營養(yǎng)計(jì)劃，合理搭配飲食，酌情增加飲食等級(jí)。觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，待其清醒后，協(xié)助其取半臥體位，指導(dǎo)進(jìn)行床上適度運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天，根據(jù)患者情況鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，創(chuàng)建每日的活動(dòng)目標(biāo)，結(jié)合患者耐受程度逐漸加大活動(dòng)量。此外，結(jié)合患者身體狀況、恢復(fù)效果予以制定個(gè)性化出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于服用輔助性營養(yǎng)制劑、恢復(fù)至半流食狀態(tài)、服用鎮(zhèn)痛藥品后能夠有效止痛、創(chuàng)口愈合質(zhì)量良好且患者同意出院時(shí)，可協(xié)助其辦理出院手續(xù)。③檢查：護(hù)理管理中，密切監(jiān)測患者情況，定期測定其心理狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，對(duì)于積極配合醫(yī)護(hù)人員、心理應(yīng)激得到控制者、營養(yǎng)狀況明顯改善者，予以肯定與鼓勵(lì)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷護(hù)理干預(yù)措施是否存在問題，將其列入下一個(gè)循環(huán)中。④處理：護(hù)士長組織小組成員展開定期會(huì)議，加強(qiáng)各學(xué)科密切合作，客觀了解患者術(shù)后心理應(yīng)激狀況與營養(yǎng)水平，針對(duì)客觀存在的問題，對(duì)其因素進(jìn)行深入分析，對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行酌情調(diào)整并加以落實(shí)，再形成下一次循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

①心理應(yīng)激水平：護(hù)理前、出院日，分別以DASS-21表評(píng)估兩組患者心理應(yīng)激水平，含3個(gè)分量表：焦慮表(DASS-A)、抑郁表(DASS-D)及壓力表(DASS-S)，各有7條目，均以0～3分計(jì)，各分量表評(píng)分×2即其最終得分，患者得分越低，即其該種情緒程度越輕〔8〕。②營養(yǎng)狀態(tài)：護(hù)理前、術(shù)后 3 d、出院日，分別以MIS及SGA表評(píng)估兩組患者營養(yǎng)水平，其中MIS表有10個(gè)項(xiàng)目，各以0～3分計(jì)，總分0～30分；而SGA表有7個(gè)項(xiàng)目，各以1～5分計(jì)，總分7～35分，患者得分越低，即其營養(yǎng)水平越高〔9-10〕。此外，于各時(shí)間點(diǎn)分別抽取兩組5 ml空腹靜脈血樣，經(jīng)3 500 r/min離心5 min處理，取上清，通過電子血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(庫爾特生產(chǎn)，T-540型)對(duì)ALB、TP、SF及PA水平進(jìn)行檢測，并以體質(zhì)量(kg)/身高(m)2計(jì)算出BMI。③康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后首次排氣、首次排便、下床活動(dòng)、經(jīng)口進(jìn)食及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組心理應(yīng)激水平對(duì)比

兩組護(hù)理前DASS-21表中各分量表評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)再次評(píng)定，兩組心理應(yīng)激水平均明顯緩解，且觀察組DASS-21中各分量表評(píng)分均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者心理應(yīng)激水平對(duì)比(分，

2.2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

術(shù)前，兩組MIS、SGA評(píng)分、血清ALB、TP、SF、PA水平及BMI對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、出院日，兩組營養(yǎng)狀態(tài)不同程度改善，且觀察組MIS、SGA評(píng)分均比對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)低，而觀察組的血清ALB、TP、SF、ALB、PA水平及BMI則比對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

2.3 兩組康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)后首次排氣、首次排便、下床活動(dòng)、經(jīng)口進(jìn)食及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

胰腺癌是胰腺外分泌腺出現(xiàn)的一種惡性腫瘤,預(yù)后條件差,發(fā)病率及死亡率高,已成為影響人類健康的一種常見病癥〔11〕。隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，為胰腺癌患者治療帶來益處，可使其免于承受開腹痛苦，但腹腔鏡手術(shù)仍然存在創(chuàng)傷性，受手術(shù)、疾病等多種因素影響，患者心理波動(dòng)較大，心理應(yīng)激水平升高，加之手術(shù)會(huì)對(duì)患者營養(yǎng)吸收能力產(chǎn)生影響，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，同樣可使患者心理負(fù)擔(dān)加重，形成惡性循環(huán)，不利于患者術(shù)后康復(fù)，因此需加強(qiáng)圍術(shù)期綜合護(hù)理〔12-13〕。

近年來，隨著國內(nèi)“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”研究工作進(jìn)一步深入，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式及PDCA循環(huán)管理方案已在臨床上得到運(yùn)用〔14〕。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理為近年來興起的一種干預(yù)措施，通過組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在團(tuán)隊(duì)中各科室成員的協(xié)作下共同展開PDCA循環(huán)，可充分滿足患者護(hù)理需求，進(jìn)一步提升其護(hù)理效果。此次將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下的PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于胰腺癌患者圍手術(shù)期中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組出院時(shí)DASS-21中各分量表評(píng)分均比對(duì)照組低，且術(shù)后3 d、出院時(shí)，觀察組的MIS、SGA評(píng)分均比對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)低，而血清ALB、TP、SF、ALB、PA水平及BMI則比對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)高，提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理有助于改善胰腺癌患者的心理應(yīng)激水平及營養(yǎng)狀態(tài)。于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理，通過組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮護(hù)士長、管床醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、藥劑科醫(yī)師、心理醫(yī)師及胰腺外科護(hù)士的協(xié)同作用，共同分析胰腺癌患者心理應(yīng)激程度與應(yīng)用狀況，予以制定針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃，滿足患者心理、營養(yǎng)干預(yù)需求，再通過PDCA循環(huán)管理對(duì)圍術(shù)期護(hù)理工作中的細(xì)節(jié)部分、不足之處進(jìn)行綜合評(píng)估，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上加以改正，優(yōu)化心理疏導(dǎo)措施與營養(yǎng)支持方案，經(jīng)質(zhì)量循環(huán)控制對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，形成良性循環(huán)，有助于提升護(hù)理干預(yù)工作完整性、嚴(yán)謹(jǐn)性及專業(yè)性，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以緩解其心理應(yīng)激程度，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的工作，促使其營養(yǎng)狀態(tài)的進(jìn)一步改善〔15〕。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后首次排氣、首次排便、下床活動(dòng)、經(jīng)口進(jìn)食及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理有助于促進(jìn)胰腺癌患者術(shù)后康復(fù)。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理，可以進(jìn)一步緩解患者心理應(yīng)激程度，以積極、平和的心態(tài)接受手術(shù)及護(hù)理，改善營養(yǎng)水平，有助于機(jī)體功能恢復(fù)，從而縮短其首次排氣、首次排便、下床活動(dòng)、經(jīng)口進(jìn)食及住院時(shí)間。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理在胰腺癌患者中的效果顯著，有助于改善其心理應(yīng)激水平及營養(yǎng)狀態(tài)，并促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但本次研究仍有諸多不足，例如納入研究的胰腺癌患者數(shù)量少，僅局限于本院收治的病例，未隨訪觀察其病情轉(zhuǎn)歸情況，同時(shí)觀察指標(biāo)少，主觀性強(qiáng)，可能使研究結(jié)論存在局限性及片面性等問題。對(duì)此，后期需進(jìn)行多中心研究，根據(jù)研究需求酌情增加病例數(shù)，且予以隨訪密切監(jiān)測其預(yù)后水平，并增加客觀觀察指標(biāo)，從而有效驗(yàn)證多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式下開展PDCA循環(huán)管理在胰腺癌患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突