高凌燕 林玉枝 蒲永潔

廈門大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 361001

腎結石是由晶體物質在腎臟異常聚集所導致的結石性疾病，多見于青壯年男性群體，易造成腎臟損傷，可導致尿路梗阻，嚴重影響患者身心健康〔1-2〕。手術治療是清除腎結石的有效途徑，可快速緩解患者臨床癥狀，但術后受疾病認知、不良生活習慣、行為方式等因素影響，存在較高復發(fā)風險，因此采取適當干預方式，提高患者的疾病認知，幫助患者建立健康生活方式具有重要意義〔3〕。格林(PRECEDE-PROCEED)模式是由美國著名教育家勞倫斯·格林創(chuàng)立的，是繼習慣模式、健康信念模式、行為模式之后出現(xiàn)的一種新型系統(tǒng)性健康教育方法理論，強調(diào)以系統(tǒng)評估作為基礎，依據(jù)患者行為形成的傾向、促成及強化因素施行針對性健康教育，進而改善患者健康行為，提升患者自我護理能力，促進疾病康復〔4-5〕。本研究擬探討基于PRECEDE-PROCEED模式的健康宣教對腎結石患者健康行為及疾病知識掌握度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年10月至2020年9月廈門大學附屬第一醫(yī)院160例腎結石患者術后臨床資料進行回顧性分析，開展病例對照研究，根據(jù)建檔順序分為對照組(n=80)和研究組(n=80)。對照組男57例，女23例；年齡28～62歲，平均(45.62±6.85)歲；結石直徑1.5～4.6 cm，平均(3.04±0.61)cm；結石位置：左腎38例、右腎42例；文化程度：小學及以下38例、初中及高中28例、高中及以上14例。研究組男55例，女25例；年齡29～60歲，平均(44.61±7.19)歲；結石直徑1.6～4.7 cm，平均(3.10±0.55)cm；結石位置：左腎35例、右腎45例；文化程度：小學及以下41例、初中及高中26例、高中及以上13例。兩組基線資料(性別、年齡、結石直徑、結石位置、文化程度)均衡可比(P>0.05)。納入標準：①經(jīng)CT、腎臟超聲等檢查確診為腎結石；②均為初次發(fā)病；③無認知功能障礙；④臨床資料完整。排除標準：①既往精神疾病史；②既往腎結石手術史；③造血系統(tǒng)原發(fā)病者；④存在術前感染者；⑤服用抗精神失常藥物或接受其他心理治療者；⑥語言、視聽能力障礙者。

1.2 方法

對照組：予以常規(guī)護理，腎結石術后密切關注患者基礎生命體征，講解術后注意事項；發(fā)放術后健康宣教手冊，并進行口頭講解；了解患者生活行為習慣，并對不當之處進行糾正；與患者溝通了解其內(nèi)心狀況，對不良情緒進行疏導。研究組：在上述基礎上予以基于PRECEDE-PROCEED模式的健康宣教，組建護理干預小組，由5名護士、1名護士長組成，統(tǒng)一進行PRECEDE-PROCEED模式理論培訓，以PRECEDE-PROCEED模式為框架制定腎結石術后健康宣教干預內(nèi)容，小組成員均通過考核后方可上崗。

1.2.1評估 ①社會學評估：了解患者居住社區(qū)生活環(huán)境，評估患者對生活環(huán)境、社區(qū)活動環(huán)境的需求，包括飲水、飲食、食物供應等。②流行病學評估：評估腎結石患者人口學特征及術后軀體健康問題、心理問題、疾病治療情況等。③行為環(huán)境評估：評估可能引發(fā)個體問題或增加問題嚴重程度的個人行為生活方式，包括用藥依從性、飲食習慣、運動習慣等。④教育組織評估：分為傾向因素、促成因素、強化因素3大類，其中傾向因素主要調(diào)查腎結石患者所掌握的疾病相關知識、自我管理態(tài)度及觀念、改變行為的信念和自信心等；促成因素主要包括國家、地方提供的支持政策、醫(yī)院及社區(qū)促進腎結石患者保持健康行為所提供的健康資源等；強化因素為促進腎結石患者健康行為維持因素，包括來自社區(qū)、醫(yī)院的醫(yī)護人員的指導以及來自家庭和社會的支持。⑤管理政策評估：找出支持腎結石健康干預的法規(guī)、政策等，如《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》。

1.2.2實施 (1)針對傾向因素：①建立健康教育檔案。包括患者基本信息、治療方案、疾病相關知識認知水平、健康行為形式等；②疾病知識掌握度。設計腎結石術后健康教育系列課程，如認識腎結石、腎結石術后注意事項、腎結石術后復發(fā)預防、腎結石自我護理技巧等。③行為轉變。制定行為改變計劃表，包括日常飲食食物選擇、飲水量、運動方式等。(2)針對促成因素：小組成員向患者發(fā)放自行編制的健康宣教卡片，根據(jù)患者結石類型不同，發(fā)放不同疾病相對應的飲食指導、運動指導，以飲食指導為例，磷酸鈣結石避免進食蛋黃、動物內(nèi)臟、谷物類、高鹽及高糖食物等，草酸鈣結石避免進食可樂、菠菜、茶、番茄、豆制品等。監(jiān)測日歷：將健康行為相關注意事項記錄在日歷上，并在日歷背面附腎結石相關知識，便于患者查看。(3)針對強化因素：健康教育期間，進行持續(xù)督導、多鼓勵、多反饋方式，加強與患者之間的溝通，勸說家人與患者一起保持良好的健康行為習慣，并對健康行為良好患者進行表揚。

1.2.3評價 通過面對面或出院后每周電話隨訪1次等形式對干預過程、干預效果進行評價，找出干預過程中存在的問題，并及時進行調(diào)整，以滿足患者的護理需求。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者疾病知識掌握度。采用我院自制腎結石疾病知識掌握度量表進行評估，包括腎結石病因、腎結石預防、腎結石術后飲食、腎結石術后活動4個部分，每部分由5個條目組成，各條目分值范圍1～5分，得分越高，疾病知識掌握度越好，本調(diào)查表評估一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.82，效度系數(shù)為0.87。②比較兩組患者干預前后健康行為。采用健康促進生活方式量表(HPLP-Ⅱ)評估，該量表包括健康責任(9個條目)、體育運動(8個條目)、營養(yǎng)(9個條目)、人際關系(9個條目)、壓力管理(8個條目)、精神成長(9個條目)6個維度，各條目分值范圍1～4分，得分越高，代表健康行為越好〔6〕。③比較兩組患者干預前后自我護理能力。采用自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency,ESCA)評估，內(nèi)容由自我護理責任感(0～32分)、自我護理知識(0～64分)、自我護理技能(0～44分)及自我概念(0～32分)4個方面組成，總分范圍0～172分，得分越低，自我護理能力越差〔7〕。④比較兩組患者護理滿意度。采用服務質量量表(SERVQUAL)評估，量表包括可靠性、保證性、移情性、反應性、有形性，分值范圍1～5，得分越低代表護理滿意度越差〔8〕。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者疾病知識掌握度

研究組腎結石病因、腎結石預防、腎結石術后飲食、腎結石術后活動評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疾病知識掌握度(分，

2.2 兩組患者健康行為比較

健康行為干預前HPLP-Ⅱ量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后研究組健康責任、體育運動、營養(yǎng)評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者健康行為比較(分，

2.3 兩組患者自我護理能力比較

兩組患者自我護理能力干預前ESCA量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后研究組ESCA量表各維度評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者自我護理能力比較(分，

2.4 兩組患者護理滿意度比較

研究組SERVQUAL量表各維度評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較(分，

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，腎結石發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)疾病第1名，且干預后5～10年復發(fā)率高達50%〔9-10〕，而不良生活方式為誘發(fā)腎結石及術后腎結石復發(fā)的重要原因，堅持低風險飲食及健康生活方式，對多數(shù)腎結石均可有效預防〔11〕。故臨床亟需探討科學有效的護理干預方案，以促進患者建立健康生活方式、減少術后復發(fā)。

目前臨床采用的傳統(tǒng)健康宣教方式主要以“填鴨式”教育為主，患者對健康宣教知識的接受度并不高，導致患者對疾病自身認知水平有限，健康生活方式依從性并不高〔12-13〕。本研究將基于PRECEDE-PROCEED模式的健康宣教應用于腎結石患者，發(fā)現(xiàn)其腎結石病因、腎結石預防、腎結石術后飲食、腎結石術后活動評分及健康責任、體育運動、營養(yǎng)評分均較常規(guī)干預高。究其原因，PRECEDE-PROCEED模式的健康宣教為慢性病預防、健康促進的最優(yōu)模式，具有科學有效、持續(xù)動態(tài)、全面系統(tǒng)等優(yōu)勢，較單純注重灌輸知識，而對行為信念改變關注不足的傳統(tǒng)教育模式相比，上述護理方案在對腎結石患者進行知識傳授同時，著重強調(diào)對信念和行為的干預，可促使患者對健康行為產(chǎn)生根本上的變化，轉變患者過分依賴醫(yī)務人員的觀念，積極參與自我健康管理，提高疾病認知水平，增強其改變行為的自信心，促進術后良好健康行為養(yǎng)成〔14-15〕。本研究結果可知，干預后研究組ESCA量表各維度評分較對照組高，可見，基于PRECEDE-PROCEED模式的健康宣教可提高腎結石患者術后自我護理能力。本研究對社會學、流行病學、行為環(huán)境、教育組織、管理政策5個方面進行評估，尋找影響腎結石患者術后健康行為的原因，并針對性設置腎結石健康教育系列課程，從傾向因素、促成因素、強化因素3個方面給予患者護理信息支持，有助于患者充分掌握自我護理技巧，提高自我護理能力。此外，研究組SERVQUAL量表各維度評分較對照組高，表明基于PRECEDE-PROCEED模式的健康宣教可提高腎結石患者護理滿意度，值得臨床推廣應用。

綜上所述，基于PRECEDE-PROCEED模式的健康宣教應用于腎結石患者，可增強患者疾病認知，促進患者保持健康行為，提高自我護理能力，且護理滿意度較高。但本研究亦存在不足之處，未對術后復發(fā)情況進行探討，后續(xù)研究中還需擴大樣本量，延長隨訪時間并進行深入討論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突