羅金萍 聶學(xué)芳 楊東霞

惠州市第一人民醫(yī)院健康管理中心 516001

ICU 綜合征是指患者在ICU監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的思維混亂、行為異常、情感障礙、認(rèn)知功能改變等精神障礙以及其他臨床癥狀的一系列臨床綜合征，臨床又稱為ICU譫妄、ICU精神障礙〔1-2〕。ICU綜合征不僅增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致患者記憶功能衰退，而且會(huì)延長(zhǎng)患者入住ICU時(shí)間，影響患者預(yù)后〔3〕。認(rèn)知閉合需要是指?jìng)€(gè)體穩(wěn)定的認(rèn)知特征，描述的是個(gè)體在面對(duì)模糊情境時(shí)是否愿意系統(tǒng)處理信息的動(dòng)機(jī)或心理傾向〔4〕。研究指出〔5〕，高認(rèn)知閉合需要在患者面對(duì)模糊情景時(shí)具有較強(qiáng)的焦慮感及壓力，為了消除模糊性帶來(lái)的焦慮及壓力，即使在證據(jù)不充分的情況下也會(huì)做出決策，而這種缺乏證據(jù)的決策容易導(dǎo)致患者錯(cuò)誤認(rèn)知病情，使其采取“屈服”“逃避”的應(yīng)對(duì)方式。消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)影響ICU患者治療信心，加重患者心理負(fù)擔(dān)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感障礙，從而增加患者ICU綜合征發(fā)生率〔6〕。因此，本研究將探討ICU手術(shù)患者認(rèn)知閉合需要與ICU綜合征的關(guān)系，旨在為ICU綜合征預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月至2020年6月惠州市第一人民醫(yī)院ICU患者182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為術(shù)后入住ICU的患者，同時(shí)符合ICU入住標(biāo)準(zhǔn)，即患者術(shù)前存在心功能不全、電解質(zhì)紊亂、心律失?；蛐g(shù)中出血量大、發(fā)生麻醉意外、生理擾亂大或發(fā)生過(guò)缺血缺氧性損害患者；②聽(tīng)力和視力未見(jiàn)異常；③無(wú)活動(dòng)性肝病、嚴(yán)重神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病的病史；④受教育程度不低于小學(xué)；⑤患者對(duì)本次研究知情，愿意配合研究；⑥入組患者均經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙、精神疾病、老年癡呆、聽(tīng)力障礙或溝通障礙患者；②合并各器官功能衰竭者；③住院時(shí)間<3 d或中途轉(zhuǎn)院的患者。

1.2 方法

1.2.1ICU綜合征評(píng)估方法 由責(zé)任護(hù)士在患者入住ICU期間采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)量表〔7〕對(duì)納入患者進(jìn)行ICU綜合征評(píng)估，該量表是專門用于評(píng)估ICU患者，尤其適用于機(jī)械通氣等不能進(jìn)行語(yǔ)言交流的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具。內(nèi)容包括：①思維紊亂；②注意力缺損；③意識(shí)狀態(tài)出現(xiàn)波動(dòng)；④意識(shí)水平急性轉(zhuǎn)變。上述指標(biāo)有3點(diǎn)為陽(yáng)性則診斷為ICU綜合征。

1.2.2調(diào)查工具

1.2.2.1一般資料調(diào)查問(wèn)卷 問(wèn)卷內(nèi)容包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療報(bào)銷方式、醫(yī)療支付情況、機(jī)械通氣時(shí)間、睡眠障礙、家庭成員關(guān)系、意識(shí)情況、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、患者是否接受健康宣教、同室病友是否死亡。

1.2.2.2急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)〔8〕包括患者年齡、急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康狀況等3方面，其中3～20分為輕度，21～40分為中度，>40分為重度。

1.2.2.3應(yīng)對(duì)方式 采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷〔9〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷共20個(gè)條目，包括面對(duì)、屈服、回避3個(gè)維度。每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分20～80分，分量表評(píng)分越高，提示被調(diào)查者越傾向于選擇該量表應(yīng)對(duì)方式。3個(gè)分量表內(nèi)部一致性信度為0.72、0.76、0.69，重測(cè)信度分別為0.68、0.82、0.72，提示量表信效度量表。

1.2.2.4中文版認(rèn)知閉合需要量表 由劉雪峰等〔10〕在Webster等外國(guó)權(quán)威學(xué)者編制的認(rèn)知閉合需要量表的基礎(chǔ)上結(jié)合中國(guó)文化背景修訂而成。量表包括決斷性(17個(gè)條目)和對(duì)結(jié)構(gòu)的需求(25個(gè)條目)2個(gè)維度42個(gè)條目。量表采用6分制計(jì)分，各條目按照“強(qiáng)烈不同意”至“強(qiáng)烈同意”賦1～6分，得分越高表明被試者認(rèn)知閉合需要程度越高。根據(jù)認(rèn)知閉合需要中間值劃分法，評(píng)分<148分為低認(rèn)知閉合需要水平，148～171分為中等程度水平，>171分為高認(rèn)知閉合需要水平。量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.791，各維度重測(cè)信度為0.815～0.859。

1.3 調(diào)查方法

在ICU患者神志清醒的情況下以問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前由研究小組與患者進(jìn)行溝通，獲得患者同意后填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，所有患者均了解本次調(diào)查目的及意義，由研究小組向考生發(fā)放一般資料調(diào)查問(wèn)卷、認(rèn)知閉合需要量表、應(yīng)對(duì)方式量表，患者根據(jù)自身實(shí)際情況填寫(xiě)，患者填寫(xiě)完畢后由護(hù)士當(dāng)場(chǎng)回收并進(jìn)行問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)，本次共發(fā)放問(wèn)卷182份，有效回收問(wèn)卷182份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生情況及人口學(xué)特征與ICU綜合征發(fā)生的關(guān)系

入組的182例患者中56例發(fā)生ICU綜合征，發(fā)生率為30.77%?；颊吣挲g、學(xué)歷、氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)間、睡眠障礙、昏迷情況、APACHEⅡ評(píng)分、鎮(zhèn)靜藥物使用、患者接受健康宣教、同室病友死亡等因素與ICU綜合征發(fā)生有密切的關(guān)系(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生率及單因素分析(n=182)，〔n(%)〕

2.2 ICU綜合征與非ICU綜合征患者認(rèn)知閉合需要及應(yīng)對(duì)方式比較

ICU綜合征患者認(rèn)知閉合需要總分及各維度評(píng)分、應(yīng)對(duì)方式(回避、屈服)評(píng)分高于非ICU綜合征患者(P<0.05)，而ICU綜合征患者面對(duì)評(píng)分低于非ICU綜合征(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 ICU綜合征與非ICU綜合征患者認(rèn)知閉合需要及應(yīng)對(duì)方式比較(分，

2.3 影響ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生的Logistic多元回歸分析

以影響ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素為自變量，以ICU綜合征發(fā)生為因變量行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，患者年齡、學(xué)歷、氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)間、睡眠障礙、APACHEⅡ評(píng)分、認(rèn)知閉合需要總分、屈服及回避維度是影響ICU綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而面對(duì)維度是影響ICU綜合征發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生的Logistic多元回歸分析

3 討論

3.1 重癥腦外傷患者ICU綜合征發(fā)生情況

ICU綜合征是目前公認(rèn)的在重癥監(jiān)護(hù)病房引起發(fā)病率和病死率上升的一個(gè)重要因素〔11〕。術(shù)后患者產(chǎn)生的ICU綜合征不但延長(zhǎng)了患者 ICU停留時(shí)間，還會(huì)增加意外拔管或墜床等不良事件，給患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅〔12〕。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥腦外傷患者ICU綜合征發(fā)生率為30.77%，結(jié)果與祝利花等〔13〕對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者ICU綜合征的調(diào)查結(jié)果一致，表明重癥患者發(fā)生ICU綜合征比較較高，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視。

3.2 影響重癥腦外傷患者ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素

本研究經(jīng)Logistic多元回歸分析可知，患者年齡、學(xué)歷、氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)間、睡眠障礙、APACHEⅡ評(píng)分、認(rèn)知閉合需要總分、屈服及回避維度是影響ICU綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而面對(duì)維度是影響ICU綜合征發(fā)生的保護(hù)因素。分析可能原因：①年齡越大的患者其身體功能較差，患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者預(yù)后差，加重患者心理負(fù)擔(dān)，因此容易發(fā)生ICU綜合征〔14〕。②文化程度越低的患者其對(duì)疾病認(rèn)知存在一定欠缺，容易引起患者恐懼焦慮情緒，因此ICU綜合征發(fā)生率較高〔15〕。③氣管插管作為侵入性操作會(huì)引起患者不適感，患者容易出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，因此更容易發(fā)生ICU綜合征〔16〕。④機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)提示患者病情越嚴(yán)重，患者身體機(jī)能越差，越容易發(fā)生ICU綜合征〔17〕。⑤APACHEⅡ評(píng)分越高提示患者病情越嚴(yán)重，患者需要接受的治療及護(hù)理手段越多，如氣管插管或氣管切開(kāi)，各種侵入性操作會(huì)增加患者痛苦，導(dǎo)致患者情緒消極，從而增加ICU綜合征〔18〕。⑥有研究表明〔19〕，認(rèn)知特征可以影響患者的疾病應(yīng)對(duì)方式。高認(rèn)知閉合需要者在面對(duì)模糊情境時(shí)，往往在沒(méi)有充足的證據(jù)情況下立刻做出決策；低認(rèn)知閉合需要者對(duì)模糊性的容忍程度較高，具有更強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)進(jìn)一步搜集相關(guān)信息來(lái)進(jìn)行更深入的分析和思考。本研究結(jié)果顯示，ICU綜合征患者認(rèn)知閉合需要評(píng)分高于非ICU綜合征患者，且經(jīng)Logistic多因素分析可知，認(rèn)知閉合需要是導(dǎo)致ICU綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素。考慮可能由于高認(rèn)知閉合需求會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)誤認(rèn)知疾病，從而采取消極的應(yīng)對(duì)方式，加重患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)情感障礙或認(rèn)知功能缺失〔20〕。⑦積極的應(yīng)對(duì)方式可增強(qiáng)患者面對(duì)疾病及逆境時(shí)的信心，而消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)疾病、逃避現(xiàn)實(shí)，從而導(dǎo)致患者喪失治療信心，而錯(cuò)誤的認(rèn)知會(huì)加重患者認(rèn)知缺失，引起ICU綜合征〔17〕。

3.3 干預(yù)措施

針對(duì)引起ICU綜合征相關(guān)因素，現(xiàn)制定如下預(yù)防措施：①對(duì)于年齡較大的患者應(yīng)積極改善患者機(jī)體功能；②對(duì)于文化水平偏低的患者應(yīng)與其加強(qiáng)溝通，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者心理應(yīng)對(duì)能力；③對(duì)于氣管插管患者應(yīng)對(duì)其采取鎮(zhèn)靜措施，并對(duì)患者進(jìn)行約束，預(yù)防患者躁動(dòng)發(fā)生;④對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分較高，病情較重患者在進(jìn)行各種治療操作過(guò)程時(shí)應(yīng)盡量減輕應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病情知情告知，以緩解患者不良情緒，降低ICU綜合征發(fā)生率;⑤護(hù)士在對(duì)患者做好生理護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)患者克服由于認(rèn)知欠缺而匆忙做出醫(yī)療決策的動(dòng)機(jī)，通過(guò)加強(qiáng)患者健康知識(shí)宣教引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)患者治療信心，讓患者以正確的方式處理信息并做出正確醫(yī)療決策，從而促進(jìn)患者身心健康。

ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生率較高，并與認(rèn)知閉合需要及應(yīng)對(duì)方式有密切的關(guān)系，護(hù)士除了對(duì)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)關(guān)注患者對(duì)疾病認(rèn)知的需求，通過(guò)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，促使患者以積極的方式面對(duì)疾病，從而有效預(yù)防ICU綜合征發(fā)生，改善患者預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突