高艷 胡肖銀 李佳琦 錢倩 樂潔 張彩鳳

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 510000

尿路感染是嬰幼兒常見的細菌感染性疾病之一，可累及腎臟，由于反復(fù)感染可導(dǎo)致腎臟損傷及瘢痕形成〔1〕。尿液檢驗是臨床實驗室三大常規(guī)檢查項目之一，是泌尿系統(tǒng)疾病診斷、療效觀察及預(yù)后的重要常規(guī)檢查項目，也可間接反映全身代謝性及循環(huán)系統(tǒng)的功能〔2〕。尿液標本的采集及處理是尿液檢驗分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔2〕。嬰幼兒年齡小，不能自行如廁，每次尿量少且排尿不規(guī)律，采集時間難控制，加之護士對尿液標本采集及處理的知識缺乏、重視度不足，留取不能如廁的嬰幼兒尿液標本是兒科病房的一個護理工作難點。既往研究多側(cè)重于尿液標本的具體采集方法，如尿袋法、棉球法、改良尿袋法、膀胱刺激法等〔3-6〕，而關(guān)于護士對尿液標本采集及處理的規(guī)范行為及認知方面研究較少。本研究旨在通過循證護理實踐探討護士層面因素對嬰幼兒尿液標本采集效果的影響，以期為嬰幼兒尿液標本采集的有效管理提供實證參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒呼吸科病房的19名臨床一線護士。19名護士中，工作年限方面：5年內(nèi)護士占38.46%，6～10年護士占23.08%,10年以上護士占38.46%；文化程度：本科占79.36%,大專及研究生各占15.38%及5.26%；職稱：主管護師占50%，護師及護士各占27%及23%。本次研究分為循證實踐前后的兩次調(diào)查，納入患者為2019年4～11月的92名住院嬰幼兒，每組分別納入46名。納入標準為：年齡24月齡及以下，家屬知情同意自愿配合者。排除標準為：會陰處、恥骨區(qū)域或腰椎旁區(qū)皮膚過敏、破損等皮膚異常嬰幼兒。兩組住院嬰幼兒在年齡、性別、體重方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究已獲得該單位醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，倫理批號：穗婦兒科倫〔2019〕第41401號。

1.2 方法

循證實踐前，采用常規(guī)方法留取尿液標本，包括向家屬宣教尿液標本留取的目的及需留取的量；不統(tǒng)一留取方法，多采用尿袋法或尿袋棉球法；留取時機隨機；標本留取后不標注具體留取時間等。循證實踐在原先常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，運用循證證據(jù)指導(dǎo)實踐，具體措施如下：

1.2.1成立循證實踐小組 循證實踐小組主要人員共13名，2名具有護理碩士學(xué)歷，從事循證實踐方法學(xué)的教授，負責(zé)證據(jù)轉(zhuǎn)化方法學(xué)的指導(dǎo)；2名具有護理碩士學(xué)歷、主管護師職稱且在兒科工作10年以上的接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者，負責(zé)項目的實施、團隊的培訓(xùn)、證據(jù)實施流程控制及數(shù)據(jù)管理；1名具有本科以上學(xué)歷、副主任檢驗科技師負責(zé)尿液標本采集的質(zhì)量控制；8名具有本科以上學(xué)歷的兒科護士負責(zé)證據(jù)的應(yīng)用。

1.2.2循證評價 基于臨床實踐需求及查閱文獻確立問題“如何規(guī)范兒科護士對住院嬰幼兒尿液標本采集及處理行為？”，檢索BMJ Best Practice 、UPTODATE、臨床決策循證數(shù)據(jù)庫、護理循證檢索平臺、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國國立指南網(wǎng)、中國醫(yī)脈通指南、ACP Journal Club、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、歐洲泌尿外科協(xié)會官網(wǎng)近五年的文獻，最終納入6篇文獻，其中指南4篇〔7-10〕，證據(jù)總結(jié)1篇〔11〕，系統(tǒng)評價1篇〔12〕?？偨Y(jié)護理證據(jù)，根據(jù)證據(jù)內(nèi)容制訂11條審查指標(見表1)，并結(jié)合該院臨床護士及患者實際情況，制訂適合該院的護理方案。

表1 審查指標

1.2.3循證護理的實施方案 依據(jù)證據(jù)內(nèi)容對臨床現(xiàn)狀及證據(jù)應(yīng)用影響因素進行評估,循證實踐小組制訂了住院嬰幼兒尿液標本收集及處理的循證實踐方案,方案形成后,循證實踐小組與醫(yī)院管理層、檢驗科的專家就方案的臨床可行性進行分析和討論,得到了一致認可。①尿液標本采集方法的選擇：根據(jù)患兒年齡采取不同的尿液留取方法，6月齡內(nèi)患兒采用膀胱刺激法留取尿液標本，即在嬰幼兒喂奶后20～25 min后清洗其會陰部皮膚，家長雙手抱嬰幼兒腋下，使其雙腿懸垂，護士輕柔地用手指指腹叩擊嬰幼兒恥骨皮膚區(qū)域，頻率約為100次/min，持續(xù)30 s，隨后在腰椎旁區(qū)用拇指劃圈按摩30 s，重復(fù)交替進行，直到排尿，另一名助手在嬰兒會陰部附近放置一個尿液收集器，以收集尿液，這一過程最多持續(xù)5 min。6月齡及以上患兒采用尿袋法留取尿液標本。②尿液標本留取的準備工作：留取尿液標本前，提供母乳喂養(yǎng)或提供適合患兒年齡和體重的配方奶，提高一次性尿液留取成功率。對6個月齡內(nèi)患兒施行膀胱刺激法前，對其進行安撫，以防止/減輕哭泣。護士應(yīng)用肥皂洗手或消毒液擦手，用溫水或肥皂徹底清潔嬰兒的生殖器，并用無菌紗布擦干。③尿液標本留取過程中的注意事項：護士在嬰幼兒喂奶后20～25 min開始采集尿液標本。護士采用隔空清潔采集尿液法，由受過培訓(xùn)的護士進行尿液標本采集。④尿液標本的處理及送檢:尿液標本如不能立即送達實驗室,護士可將標本保存于2～8 ℃冰箱中,在 24 h內(nèi)仍可進行培養(yǎng)。護士從患者處取回尿液標本,倒入收集容器,在容器上貼標簽,標注實際收集日期與時間,然后送往實驗室檢查。留取病房標本的傳送應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負責(zé)且有制度約束。白班院內(nèi)每隔30 min均會有運送人員進行標本的運送，夜班護士每隔1 h查看標本盒，有標本及時致電運輸隊送檢。

1.2.4障礙因素分析及對策 循證實踐前，循證小組成員對19名護士及46名患兒進行臨床實踐及觀察，運用頭腦風(fēng)暴法，對臨床實踐依從性小于50%的審查指標進行障礙因素和促進因素分析，并提出改進策略。見表2。

表2 影響審查指標依從性的障礙因素、促進因素及對策

1.3 觀察指標

護士層面：①護士對嬰幼兒尿液標本采集及送檢審查指標的依從性。即每個條目選擇“是”的護士人數(shù)/護士總?cè)藬?shù)。②護士對尿液標本采集及送檢的認知水平。③掌握膀胱刺激術(shù)的護士人數(shù)及比例。自行編制護士認知水平試卷，共25個單選題目，每個題目設(shè)置分數(shù)為4分，總分0～100分，循證實踐前后各測評一次。患者層面：①一次性留取尿液成功率：即患兒采用尿袋法或者膀胱刺激法一次留取成功例數(shù)/總?cè)藬?shù)。②尿液標本采集時長：即為患兒貼尿袋或者采用膀胱刺激法開始的時間到患兒成功留取尿液標本的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護士尿液標本采集及處理依從性的比較

循證實踐前，有7條指標的依從性為0；指標11屬于系統(tǒng)層面的審查范疇，有即審計為100%。見表3。

表3 護士尿液標本采集及處理依從性的比較〔%(n/N)〕

2.2 護士對尿液標本采集及送檢的認知水平

循證實踐后，護士的認知分數(shù)由(82.11±15.63)提高到(95.37±4.67)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 掌握膀胱刺激術(shù)的人數(shù)、一次性留取尿液成功率及尿液標本采集時長的情況

循證實踐后，掌握膀胱刺激術(shù)的人數(shù)、一次性留取尿液成功率及尿液標準采集時長的情況明顯優(yōu)于循證實踐前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)見表4。

表4 掌握膀胱刺激術(shù)的人員比例、一次性留取尿液成功率及尿液標本采集時長的情況

3 討論

3.1 循證護理能夠提高臨床護士對嬰幼兒尿液標本采集及處理規(guī)范行為的依從性

尿液檢驗是住院患者常規(guī)檢查項目，其標本的采集及處理是檢驗分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵點，尿液標本的采集通常由患者本人、醫(yī)生、護士或護理人員在實驗室以外完成，影響因素較多。嬰幼兒的尿液標本采集及處理是兒科工作的難點，除了患者本身生理特點之外，兒科護士對嬰幼兒尿液標本收集及處理的認知水平也是一個重要的影響因素。隨著循證實踐的開展，護士對尿液標本采集與處理規(guī)范行為的認知明顯提高，認知分數(shù)由(82.11±15.63)提高到(95.37±4.67)，認知改變行為，循證實踐后，采集時間及采集方法明顯改善，保證了尿液標本一次性采集成功率，膀胱刺激法的實施為6月齡以下嬰兒尿液標本采集提供了又一種可選擇和實施的方法。同時，尿液標本留取后標注了留取時間，打包后及時送檢，保證了標本的質(zhì)量，為臨床決策提供了準確依據(jù)。

3.2 循證實踐能夠提高一次性留取尿液成功率，縮短尿標本留取耗時

循證實踐開展后，掌握膀胱刺激法的人數(shù)從0提高至12，體現(xiàn)了護士由被動應(yīng)用到主動應(yīng)用的主觀能動改變，護士的工作思維開始植入循證理念，慢慢開始接受最新最佳證據(jù)，對尿液標本采集流程有了新的認知。系統(tǒng)評價指出，與非膀胱刺激法相比，膀胱刺激法可提高五分鐘內(nèi)的尿液標本采集成功率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義〔13〕。本次循證實踐，一次性留取尿液成功率由41.3%提高至76.1%，尿標本耗時由82 min 縮短至22.5 min，減少了采集次數(shù)，節(jié)約了留取標本時間，有效解決了嬰幼兒尿液標本采集過程中的難點，可為嬰幼兒快速有效采集尿液標本提供又一種更有效的方法。規(guī)范臨床護士尿液標本采集及處理行為的同時，改善了患者結(jié)局。

4 結(jié)論

循證護理的應(yīng)用，使臨床護士進一步認識到尿液標本規(guī)范采集的重要性，將循證證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，規(guī)范了護士的操作流程。本次循證實踐對尿液標本的采集方法和注意事項、標本留取后的及時處理都有證據(jù)支持，經(jīng)過實踐后取得良好效果，使臨床最常規(guī)的尿液檢查更加科學(xué)化和細致化，應(yīng)進一步推廣。但本研究也有一些局限性，本研究只涉及本科室的19名護士，建議拓寬研究對象范圍，增加樣本量，繼續(xù)探究本循證實踐的效用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突