高艷 胡肖銀 李佳琦 錢倩 樂潔 張彩鳳

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 510000

尿路感染是嬰幼兒常見的細(xì)菌感染性疾病之一，可累及腎臟，由于反復(fù)感染可導(dǎo)致腎臟損傷及瘢痕形成〔1〕。尿液檢驗(yàn)是臨床實(shí)驗(yàn)室三大常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，是泌尿系統(tǒng)疾病診斷、療效觀察及預(yù)后的重要常規(guī)檢查項(xiàng)目，也可間接反映全身代謝性及循環(huán)系統(tǒng)的功能〔2〕。尿液標(biāo)本的采集及處理是尿液檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔2〕。嬰幼兒年齡小，不能自行如廁，每次尿量少且排尿不規(guī)律，采集時(shí)間難控制，加之護(hù)士對尿液標(biāo)本采集及處理的知識(shí)缺乏、重視度不足，留取不能如廁的嬰幼兒尿液標(biāo)本是兒科病房的一個(gè)護(hù)理工作難點(diǎn)。既往研究多側(cè)重于尿液標(biāo)本的具體采集方法，如尿袋法、棉球法、改良尿袋法、膀胱刺激法等〔3-6〕，而關(guān)于護(hù)士對尿液標(biāo)本采集及處理的規(guī)范行為及認(rèn)知方面研究較少。本研究旨在通過循證護(hù)理實(shí)踐探討護(hù)士層面因素對嬰幼兒尿液標(biāo)本采集效果的影響，以期為嬰幼兒尿液標(biāo)本采集的有效管理提供實(shí)證參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒呼吸科病房的19名臨床一線護(hù)士。19名護(hù)士中，工作年限方面：5年內(nèi)護(hù)士占38.46%，6～10年護(hù)士占23.08%,10年以上護(hù)士占38.46%；文化程度：本科占79.36%,大專及研究生各占15.38%及5.26%；職稱：主管護(hù)師占50%，護(hù)師及護(hù)士各占27%及23%。本次研究分為循證實(shí)踐前后的兩次調(diào)查，納入患者為2019年4～11月的92名住院嬰幼兒，每組分別納入46名。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡24月齡及以下，家屬知情同意自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：會(huì)陰處、恥骨區(qū)域或腰椎旁區(qū)皮膚過敏、破損等皮膚異常嬰幼兒。兩組住院嬰幼兒在年齡、性別、體重方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已獲得該單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：穗婦兒科倫〔2019〕第41401號(hào)。

1.2 方法

循證實(shí)踐前，采用常規(guī)方法留取尿液標(biāo)本，包括向家屬宣教尿液標(biāo)本留取的目的及需留取的量；不統(tǒng)一留取方法，多采用尿袋法或尿袋棉球法；留取時(shí)機(jī)隨機(jī)；標(biāo)本留取后不標(biāo)注具體留取時(shí)間等。循證實(shí)踐在原先常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，具體措施如下：

1.2.1成立循證實(shí)踐小組 循證實(shí)踐小組主要人員共13名，2名具有護(hù)理碩士學(xué)歷，從事循證實(shí)踐方法學(xué)的教授，負(fù)責(zé)證據(jù)轉(zhuǎn)化方法學(xué)的指導(dǎo)；2名具有護(hù)理碩士學(xué)歷、主管護(hù)師職稱且在兒科工作10年以上的接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的實(shí)施、團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)、證據(jù)實(shí)施流程控制及數(shù)據(jù)管理；1名具有本科以上學(xué)歷、副主任檢驗(yàn)科技師負(fù)責(zé)尿液標(biāo)本采集的質(zhì)量控制；8名具有本科以上學(xué)歷的兒科護(hù)士負(fù)責(zé)證據(jù)的應(yīng)用。

1.2.2循證評價(jià) 基于臨床實(shí)踐需求及查閱文獻(xiàn)確立問題“如何規(guī)范兒科護(hù)士對住院嬰幼兒尿液標(biāo)本采集及處理行為？”，檢索BMJ Best Practice 、UPTODATE、臨床決策循證數(shù)據(jù)庫、護(hù)理循證檢索平臺(tái)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國國立指南網(wǎng)、中國醫(yī)脈通指南、ACP Journal Club、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)官網(wǎng)近五年的文獻(xiàn)，最終納入6篇文獻(xiàn)，其中指南4篇〔7-10〕，證據(jù)總結(jié)1篇〔11〕，系統(tǒng)評價(jià)1篇〔12〕?？偨Y(jié)護(hù)理證據(jù)，根據(jù)證據(jù)內(nèi)容制訂11條審查指標(biāo)(見表1)，并結(jié)合該院臨床護(hù)士及患者實(shí)際情況，制訂適合該院的護(hù)理方案。

表1 審查指標(biāo)

1.2.3循證護(hù)理的實(shí)施方案 依據(jù)證據(jù)內(nèi)容對臨床現(xiàn)狀及證據(jù)應(yīng)用影響因素進(jìn)行評估,循證實(shí)踐小組制訂了住院嬰幼兒尿液標(biāo)本收集及處理的循證實(shí)踐方案,方案形成后,循證實(shí)踐小組與醫(yī)院管理層、檢驗(yàn)科的專家就方案的臨床可行性進(jìn)行分析和討論,得到了一致認(rèn)可。①尿液標(biāo)本采集方法的選擇：根據(jù)患兒年齡采取不同的尿液留取方法，6月齡內(nèi)患兒采用膀胱刺激法留取尿液標(biāo)本，即在嬰幼兒喂奶后20～25 min后清洗其會(huì)陰部皮膚，家長雙手抱嬰幼兒腋下，使其雙腿懸垂，護(hù)士輕柔地用手指指腹叩擊嬰幼兒恥骨皮膚區(qū)域，頻率約為100次/min，持續(xù)30 s，隨后在腰椎旁區(qū)用拇指劃圈按摩30 s，重復(fù)交替進(jìn)行，直到排尿，另一名助手在嬰兒會(huì)陰部附近放置一個(gè)尿液收集器，以收集尿液，這一過程最多持續(xù)5 min。6月齡及以上患兒采用尿袋法留取尿液標(biāo)本。②尿液標(biāo)本留取的準(zhǔn)備工作：留取尿液標(biāo)本前，提供母乳喂養(yǎng)或提供適合患兒年齡和體重的配方奶，提高一次性尿液留取成功率。對6個(gè)月齡內(nèi)患兒施行膀胱刺激法前，對其進(jìn)行安撫，以防止/減輕哭泣。護(hù)士應(yīng)用肥皂洗手或消毒液擦手，用溫水或肥皂徹底清潔嬰兒的生殖器，并用無菌紗布擦干。③尿液標(biāo)本留取過程中的注意事項(xiàng)：護(hù)士在嬰幼兒喂奶后20～25 min開始采集尿液標(biāo)本。護(hù)士采用隔空清潔采集尿液法，由受過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行尿液標(biāo)本采集。④尿液標(biāo)本的處理及送檢:尿液標(biāo)本如不能立即送達(dá)實(shí)驗(yàn)室,護(hù)士可將標(biāo)本保存于2～8 ℃冰箱中,在 24 h內(nèi)仍可進(jìn)行培養(yǎng)。護(hù)士從患者處取回尿液標(biāo)本,倒入收集容器,在容器上貼標(biāo)簽,標(biāo)注實(shí)際收集日期與時(shí)間,然后送往實(shí)驗(yàn)室檢查。留取病房標(biāo)本的傳送應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)且有制度約束。白班院內(nèi)每隔30 min均會(huì)有運(yùn)送人員進(jìn)行標(biāo)本的運(yùn)送，夜班護(hù)士每隔1 h查看標(biāo)本盒，有標(biāo)本及時(shí)致電運(yùn)輸隊(duì)送檢。

1.2.4障礙因素分析及對策 循證實(shí)踐前，循證小組成員對19名護(hù)士及46名患兒進(jìn)行臨床實(shí)踐及觀察，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，對臨床實(shí)踐依從性小于50%的審查指標(biāo)進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素分析，并提出改進(jìn)策略。見表2。

表2 影響審查指標(biāo)依從性的障礙因素、促進(jìn)因素及對策

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)士層面：①護(hù)士對嬰幼兒尿液標(biāo)本采集及送檢審查指標(biāo)的依從性。即每個(gè)條目選擇“是”的護(hù)士人數(shù)/護(hù)士總?cè)藬?shù)。②護(hù)士對尿液標(biāo)本采集及送檢的認(rèn)知水平。③掌握膀胱刺激術(shù)的護(hù)士人數(shù)及比例。自行編制護(hù)士認(rèn)知水平試卷，共25個(gè)單選題目，每個(gè)題目設(shè)置分?jǐn)?shù)為4分，總分0～100分，循證實(shí)踐前后各測評一次?；颊邔用妫孩僖淮涡粤羧∧蛞撼晒β剩杭椿純翰捎媚虼ɑ蛘甙螂状碳しㄒ淮瘟羧〕晒龜?shù)/總?cè)藬?shù)。②尿液標(biāo)本采集時(shí)長：即為患兒貼尿袋或者采用膀胱刺激法開始的時(shí)間到患兒成功留取尿液標(biāo)本的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士尿液標(biāo)本采集及處理依從性的比較

循證實(shí)踐前，有7條指標(biāo)的依從性為0；指標(biāo)11屬于系統(tǒng)層面的審查范疇，有即審計(jì)為100%。見表3。

表3 護(hù)士尿液標(biāo)本采集及處理依從性的比較〔%(n/N)〕

2.2 護(hù)士對尿液標(biāo)本采集及送檢的認(rèn)知水平

循證實(shí)踐后，護(hù)士的認(rèn)知分?jǐn)?shù)由(82.11±15.63)提高到(95.37±4.67)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 掌握膀胱刺激術(shù)的人數(shù)、一次性留取尿液成功率及尿液標(biāo)本采集時(shí)長的情況

循證實(shí)踐后，掌握膀胱刺激術(shù)的人數(shù)、一次性留取尿液成功率及尿液標(biāo)準(zhǔn)采集時(shí)長的情況明顯優(yōu)于循證實(shí)踐前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)見表4。

表4 掌握膀胱刺激術(shù)的人員比例、一次性留取尿液成功率及尿液標(biāo)本采集時(shí)長的情況

3 討論

3.1 循證護(hù)理能夠提高臨床護(hù)士對嬰幼兒尿液標(biāo)本采集及處理規(guī)范行為的依從性

尿液檢驗(yàn)是住院患者常規(guī)檢查項(xiàng)目，其標(biāo)本的采集及處理是檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn)，尿液標(biāo)本的采集通常由患者本人、醫(yī)生、護(hù)士或護(hù)理人員在實(shí)驗(yàn)室以外完成，影響因素較多。嬰幼兒的尿液標(biāo)本采集及處理是兒科工作的難點(diǎn)，除了患者本身生理特點(diǎn)之外，兒科護(hù)士對嬰幼兒尿液標(biāo)本收集及處理的認(rèn)知水平也是一個(gè)重要的影響因素。隨著循證實(shí)踐的開展，護(hù)士對尿液標(biāo)本采集與處理規(guī)范行為的認(rèn)知明顯提高，認(rèn)知分?jǐn)?shù)由(82.11±15.63)提高到(95.37±4.67)，認(rèn)知改變行為，循證實(shí)踐后，采集時(shí)間及采集方法明顯改善，保證了尿液標(biāo)本一次性采集成功率，膀胱刺激法的實(shí)施為6月齡以下嬰兒尿液標(biāo)本采集提供了又一種可選擇和實(shí)施的方法。同時(shí)，尿液標(biāo)本留取后標(biāo)注了留取時(shí)間，打包后及時(shí)送檢，保證了標(biāo)本的質(zhì)量，為臨床決策提供了準(zhǔn)確依據(jù)。

3.2 循證實(shí)踐能夠提高一次性留取尿液成功率，縮短尿標(biāo)本留取耗時(shí)

循證實(shí)踐開展后，掌握膀胱刺激法的人數(shù)從0提高至12，體現(xiàn)了護(hù)士由被動(dòng)應(yīng)用到主動(dòng)應(yīng)用的主觀能動(dòng)改變，護(hù)士的工作思維開始植入循證理念，慢慢開始接受最新最佳證據(jù)，對尿液標(biāo)本采集流程有了新的認(rèn)知。系統(tǒng)評價(jià)指出，與非膀胱刺激法相比，膀胱刺激法可提高五分鐘內(nèi)的尿液標(biāo)本采集成功率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔13〕。本次循證實(shí)踐，一次性留取尿液成功率由41.3%提高至76.1%，尿標(biāo)本耗時(shí)由82 min 縮短至22.5 min，減少了采集次數(shù)，節(jié)約了留取標(biāo)本時(shí)間，有效解決了嬰幼兒尿液標(biāo)本采集過程中的難點(diǎn)，可為嬰幼兒快速有效采集尿液標(biāo)本提供又一種更有效的方法。規(guī)范臨床護(hù)士尿液標(biāo)本采集及處理行為的同時(shí)，改善了患者結(jié)局。

4 結(jié)論

循證護(hù)理的應(yīng)用，使臨床護(hù)士進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到尿液標(biāo)本規(guī)范采集的重要性，將循證證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，規(guī)范了護(hù)士的操作流程。本次循證實(shí)踐對尿液標(biāo)本的采集方法和注意事項(xiàng)、標(biāo)本留取后的及時(shí)處理都有證據(jù)支持，經(jīng)過實(shí)踐后取得良好效果，使臨床最常規(guī)的尿液檢查更加科學(xué)化和細(xì)致化，應(yīng)進(jìn)一步推廣。但本研究也有一些局限性，本研究只涉及本科室的19名護(hù)士，建議拓寬研究對象范圍，增加樣本量，繼續(xù)探究本循證實(shí)踐的效用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突