夏佳 何雪萍 趙珍珍 趙斯君

湖南省兒童醫(yī)院胎兒與新生兒外科，長沙 410007

腸造瘺是治療新生兒腸壞死、腸穿孔、肛腸先天性畸形、腹腔廣泛感染等急腹癥的一種有效方法〔1〕。該手術(shù)方式需要在新生兒腹壁上造口，將一段腸管拉出腹腔，并把開口縫于腹壁上，以排出糞便。造瘺口是一個污染環(huán)境，可刺激造口周圍的正常皮膚，出現(xiàn)并發(fā)癥，而且由于新生兒皮膚嬌嫩，造瘺口并發(fā)癥的風險更高。研究報道，新生兒腸造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生率為15%～43%，較常見的有造口感染、造口脫垂以及局部刺激等〔2〕。造口并發(fā)癥的發(fā)生不僅增加了患兒的痛苦，延長了治療時間，而且是導致各種意外甚至死亡的重要原因〔3〕。預防腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥應該作為護理的重點內(nèi)容。本文擬探討專項綜合護理對新生兒腸造口術(shù)后并發(fā)癥及家屬護理技能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月湖南省兒童醫(yī)院需進行腸造瘺手術(shù)的新生兒88例。納入標準：①家屬均簽署知情同意書；②出生后28 d內(nèi)行腸造瘺；③腸造瘺后病情穩(wěn)定，身體機能正常；④均為順產(chǎn)兒。排除標準：①住院期間死亡的患兒；②對造口用具過敏；③存在皮膚病；④伴有其他系統(tǒng)嚴重疾??；⑤合并其他嚴重先天畸形，喂養(yǎng)困難者。對照組中男22例，女21例；出生胎齡25～41周，平均(31.85±4.12)周；體重1 520～3 900 g，平均(2 815±754)g；疾病類型：壞死性小腸炎20例，直腸肛門畸形8例，先天性巨結(jié)腸7例，腸梗阻8例；造口類型：單腔造口16例，雙腔造口27例。觀察組中男23例，女22例；出生胎齡26～41周，平均(31.47±4.25)周；體重1 610～3 850 g，平均(2 834±761)g；疾病類型：壞死性小腸炎22例，直腸肛門畸形8例，先天性巨結(jié)腸8例，腸梗阻7例；造口類型：單腔造口16例，雙腔造口27例。兩組新生兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均由同一組醫(yī)護人員實施腸造瘺手術(shù)，對照組術(shù)后給予常規(guī)護理，患兒禁食期間采用紗布護理造瘺口，所使用紗布高度為1.5～2.0 cm，大小大于造口的0.5 cm，使用前采用生理鹽水浸濕做成紗布圈。于造口基底部涂抹防漏膏后，放置紗布圈，并在紗布圈上放置一塊生理鹽水浸泡的紗布蓋住。待患兒開奶、糞便增多后采用造口袋護理。按照常規(guī)的方法使用造口袋，于造口周圍涂抹防漏膏后，根據(jù)患兒造口的大小裁剪造口袋的吻合口，使之大小、形狀與造瘺口吻合，然后打開底盤，固定好造口袋。加強對造瘺口處的觀察，排便后采用生理鹽水清潔造口〔4〕。出院前結(jié)合宣傳資料向患兒家屬講解造口的護理方法、步驟及相關(guān)注意事項，發(fā)放《腸造口護理手冊》。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用造瘺口專項綜合護理，內(nèi)容：(1)組成腸造瘺護理小組：由5名從事新生兒腸造瘺工作年限≥5年的護理人員組成，負責對新生兒的造瘺口進行護理，對家屬進行健康教育。每名護理人員負責9～10例患兒。幫助患兒建立腸造瘺檔案，包括患兒的一般資料、腸造瘺時間、造瘺部位、家屬聯(lián)系方式、需要解決的護理問題等，主要問題有腸造口用品信息、皮膚護理、排泄物、日常生活、心理等問題。小組護士識別并處理患兒住院期間的一般常見問題，出現(xiàn)異常情況或較棘手的問題時申請相應的科室會診。(2)應用水膠體敷料：待患兒開奶、糞便增多后使用造口袋。于造口周圍涂抹防漏膏后，選擇大小合適的水膠體敷料，根據(jù)患兒造口的大小裁剪造口袋的吻合口，固定水膠體后，放鹽水紗布圈，再蓋上鹽水紗布塊。第2天進行造口護理時，于造口周圍涂抹防漏膏后，先貼好水膠體敷料，再將造口底盤貼于水膠體上(水膠體敷料需要大于造口袋底盤1～2 cm)，粘貼水膠體時可通過牽拉擴大裁剪口。(3)多樣化的健康教育：①微信公眾號：囑患兒家屬關(guān)注病區(qū)公眾號，公眾號內(nèi)有科室風采、健康宣教、疾病知識三個板塊，其中健康宣教板塊有新生兒腸造瘺的術(shù)前、術(shù)后護理知識的相關(guān)內(nèi)容，包括文字、圖片以及視頻等多種形式，術(shù)后護理涉及腸造瘺的包括造口用具信息、造口袋的更換、造口周圍皮膚、排泄物的問題、造口常見并發(fā)癥、患兒日常生活以及家屬的心理等問題。告知家屬需要學習的內(nèi)容，并加入收藏。②集中健康教育：出院前2～3 d由護士采用集中式健康教育的方式講解前期收集到的重點問題，包括造口袋的更換方法與基礎(chǔ)皮膚護理，由責任護士操作、演示，家屬重復，待家屬具備更換造口袋及識別造口并發(fā)癥的能力后方可出院。③出院前1 d發(fā)放《腸造口護理手冊》，再次講解院外護理造口的注意事項、患兒的喂養(yǎng)、腹部體征的觀察、造口排便量、性狀及顏色的觀察、日常生活問題等。

1.3 觀察指標

①造口袋的使用時間。②體重增長情況：于患兒術(shù)前、術(shù)后第10天測量體重情況。③并發(fā)癥：統(tǒng)計患兒住院前出現(xiàn)造瘺口周圍皮炎、腸液外漏、出血、脫垂、回縮、皮膚黏膜分離等情況。④家屬的護理技能：參照程奇等〔5〕設(shè)計的《腸造口新生兒家庭照護中技能考核項目》，由專職人員對患兒的家屬進行考核，內(nèi)容包括喂養(yǎng)、臍部護理、沐浴、造口袋更換、造瘺口護理、并發(fā)癥預防及護理等，每項考核滿分為100分，按照操作標準進行打分，≥80分為合格。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒造口袋使用情況比較

觀察組的造口袋使用時間長于對照組，術(shù)后10 d內(nèi)的體重增長大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒造口袋的使用情況比較

2.2 兩組患兒造口瘺相關(guān)并發(fā)癥比較

兩組患兒均無造口壞死發(fā)生。觀察組造瘺口周圍皮炎、腸液外漏等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒造口瘺相關(guān)并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.3 兩組患兒家屬的護理技能掌握情況比較

觀察組家屬在喂養(yǎng)、造口更換、造口護理問題處理等方面的掌握率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒的家屬護理技能掌握情況比較〔n(%)〕

3 討論

新生兒期是兒童腸造瘺的高峰年齡段，腸造瘺手術(shù)的目的是解除腸梗阻，盡早恢復腸道功能和血液供應，控制炎癥〔6〕。新生兒腸造瘺手術(shù)的實施對患兒的治療結(jié)局及預后的改善意義重大。近年來，隨著早產(chǎn)兒出生率以及存活率的增加，腸造瘺的新生兒也逐漸增加。造瘺口是一個污染環(huán)境，雖然本身無致死性風險，但可刺激造口周圍的正常皮膚，導致皮膚損傷潰爛、壞死等發(fā)生，腸造瘺新生兒由于自身皮膚保護作用不完善、抵抗力差，較容易發(fā)生并發(fā)癥。有研究報道〔7〕，造口相關(guān)并發(fā)癥可延長患兒的住院時間，增加其死亡率。且由于腸造瘺多暫時性造口，是患兒腸道分期手術(shù)的重要過渡時期，一旦出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥，將影響后續(xù)治療。護理是臨床治療的重要輔助手段，既往對腸造瘺新生兒的護理大多是一些造口周圍皮膚觀察、治療性的操作，并于并發(fā)癥出現(xiàn)后給予處理性的措施，在前瞻性預防措施方面的針對性差。因此，實施專項綜合護理，重點預防腸造瘺并發(fā)癥的發(fā)生顯得十分重要。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理措施比較，專項綜合護理組的患兒造口袋使用時間長、造口相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率低，而且術(shù)后10 d的體重增長多。方瓊等〔8〕、侯小萍等〔9〕研究報道，造口綜合護理能有效預防新生兒腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥，與本研究結(jié)果一致。專項綜合護理實施前，成立了造口護理小組，由護理經(jīng)驗豐富的護士擔任腸造瘺新生兒的責任護士，幫助患兒建立檔案，提供護理。這在一定程度上提高了護理的專業(yè)性，更有利于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。饒芬等〔10〕認為，為腸造口新生兒建立個體化的護理小組是一項有利于預防并發(fā)癥的舉措。造口護理小組除了配備專業(yè)的護理人員為患兒造口提供護理外，還在造口護理中使用了水膠體敷料。高麗麗〔11〕、李元馳〔12〕、劉玲玲等〔13〕研究顯示，水膠體敷料能夠降低新生兒腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率。水膠體敷料由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成，具有表層半透膜，透氣防水，阻隔細菌入侵，而且其可牢固地粘貼于創(chuàng)口邊緣皮膚，吸收滲液后可腫脹12倍〔14〕，可保持創(chuàng)口周圍皮膚免受潮濕污染而且水膠體中含有內(nèi)源性的酶。而且水膠體敷料對傷口不會粘連，刺激性較小，使用方便舒適。由于其外層半透膜能防水透氣，預防二次污染，這在一定程度上延長了造口袋的使用時間。

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理措施比較，專項綜合護理組家屬的護理技能掌握較好。腸造瘺的患兒出院后主要由家屬提供護理，家屬的造口護理能力直接影響患兒造口并發(fā)癥的情況。近年來，有關(guān)腸造口新生兒家屬健康教育的作用已經(jīng)備受重視〔15-17〕。在專項護理措施的實施中，造口小組對患兒家屬開展了多樣化的健康教育，首先指導患兒家屬關(guān)注公眾號，公眾號內(nèi)有造口護理及患兒疾病的相關(guān)知識，方便隨時、隨地的學習。且公眾號內(nèi)多采用圖片以及視頻的方式，更容易引起患兒家屬的學習積極性。其次，在患兒出院前，采用集中健康教育的方式手把手教會家屬造口袋的更換方法與基礎(chǔ)皮膚護理，待家屬具備更換造口袋及識別造口并發(fā)癥的能力后方可出院，這都促進了家屬對造口護理技能的掌握。

綜上所述，專項綜合護理能夠減少新生兒腸造口術(shù)后并發(fā)癥，延長造口袋使用壽命，增強家屬對健康知識的掌握程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突