夏佳 何雪萍 趙珍珍 趙斯君

湖南省兒童醫(yī)院胎兒與新生兒外科，長(zhǎng)沙 410007

腸造瘺是治療新生兒腸壞死、腸穿孔、肛腸先天性畸形、腹腔廣泛感染等急腹癥的一種有效方法〔1〕。該手術(shù)方式需要在新生兒腹壁上造口，將一段腸管拉出腹腔，并把開口縫于腹壁上，以排出糞便。造瘺口是一個(gè)污染環(huán)境，可刺激造口周圍的正常皮膚，出現(xiàn)并發(fā)癥，而且由于新生兒皮膚嬌嫩，造瘺口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。研究報(bào)道，新生兒腸造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生率為15%～43%，較常見的有造口感染、造口脫垂以及局部刺激等〔2〕。造口并發(fā)癥的發(fā)生不僅增加了患兒的痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，而且是導(dǎo)致各種意外甚至死亡的重要原因〔3〕。預(yù)防腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)該作為護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。本文擬探討專項(xiàng)綜合護(hù)理對(duì)新生兒腸造口術(shù)后并發(fā)癥及家屬護(hù)理技能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月湖南省兒童醫(yī)院需進(jìn)行腸造瘺手術(shù)的新生兒88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬均簽署知情同意書；②出生后28 d內(nèi)行腸造瘺；③腸造瘺后病情穩(wěn)定，身體機(jī)能正常；④均為順產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間死亡的患兒；②對(duì)造口用具過敏；③存在皮膚??；④伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；⑤合并其他嚴(yán)重先天畸形，喂養(yǎng)困難者。對(duì)照組中男22例，女21例；出生胎齡25～41周，平均(31.85±4.12)周；體重1 520～3 900 g，平均(2 815±754)g；疾病類型：壞死性小腸炎20例，直腸肛門畸形8例，先天性巨結(jié)腸7例，腸梗阻8例；造口類型：?jiǎn)吻辉炜?6例，雙腔造口27例。觀察組中男23例，女22例；出生胎齡26～41周，平均(31.47±4.25)周；體重1 610～3 850 g，平均(2 834±761)g；疾病類型：壞死性小腸炎22例，直腸肛門畸形8例，先天性巨結(jié)腸8例，腸梗阻7例；造口類型：?jiǎn)吻辉炜?6例，雙腔造口27例。兩組新生兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施腸造瘺手術(shù)，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，患兒禁食期間采用紗布護(hù)理造瘺口，所使用紗布高度為1.5～2.0 cm，大小大于造口的0.5 cm，使用前采用生理鹽水浸濕做成紗布圈。于造口基底部涂抹防漏膏后，放置紗布圈，并在紗布圈上放置一塊生理鹽水浸泡的紗布蓋住。待患兒開奶、糞便增多后采用造口袋護(hù)理。按照常規(guī)的方法使用造口袋，于造口周圍涂抹防漏膏后，根據(jù)患兒造口的大小裁剪造口袋的吻合口，使之大小、形狀與造瘺口吻合，然后打開底盤，固定好造口袋。加強(qiáng)對(duì)造瘺口處的觀察，排便后采用生理鹽水清潔造口〔4〕。出院前結(jié)合宣傳資料向患兒家屬講解造口的護(hù)理方法、步驟及相關(guān)注意事項(xiàng)，發(fā)放《腸造口護(hù)理手冊(cè)》。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用造瘺口專項(xiàng)綜合護(hù)理，內(nèi)容：(1)組成腸造瘺護(hù)理小組：由5名從事新生兒腸造瘺工作年限≥5年的護(hù)理人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)新生兒的造瘺口進(jìn)行護(hù)理，對(duì)家屬進(jìn)行健康教育。每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)9～10例患兒。幫助患兒建立腸造瘺檔案，包括患兒的一般資料、腸造瘺時(shí)間、造瘺部位、家屬聯(lián)系方式、需要解決的護(hù)理問題等，主要問題有腸造口用品信息、皮膚護(hù)理、排泄物、日常生活、心理等問題。小組護(hù)士識(shí)別并處理患兒住院期間的一般常見問題，出現(xiàn)異常情況或較棘手的問題時(shí)申請(qǐng)相應(yīng)的科室會(huì)診。(2)應(yīng)用水膠體敷料：待患兒開奶、糞便增多后使用造口袋。于造口周圍涂抹防漏膏后，選擇大小合適的水膠體敷料，根據(jù)患兒造口的大小裁剪造口袋的吻合口，固定水膠體后，放鹽水紗布圈，再蓋上鹽水紗布?jí)K。第2天進(jìn)行造口護(hù)理時(shí)，于造口周圍涂抹防漏膏后，先貼好水膠體敷料，再將造口底盤貼于水膠體上(水膠體敷料需要大于造口袋底盤1～2 cm)，粘貼水膠體時(shí)可通過牽拉擴(kuò)大裁剪口。(3)多樣化的健康教育：①微信公眾號(hào)：囑患兒家屬關(guān)注病區(qū)公眾號(hào)，公眾號(hào)內(nèi)有科室風(fēng)采、健康宣教、疾病知識(shí)三個(gè)板塊，其中健康宣教板塊有新生兒腸造瘺的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理知識(shí)的相關(guān)內(nèi)容，包括文字、圖片以及視頻等多種形式，術(shù)后護(hù)理涉及腸造瘺的包括造口用具信息、造口袋的更換、造口周圍皮膚、排泄物的問題、造口常見并發(fā)癥、患兒日常生活以及家屬的心理等問題。告知家屬需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，并加入收藏。②集中健康教育：出院前2～3 d由護(hù)士采用集中式健康教育的方式講解前期收集到的重點(diǎn)問題，包括造口袋的更換方法與基礎(chǔ)皮膚護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士操作、演示，家屬重復(fù)，待家屬具備更換造口袋及識(shí)別造口并發(fā)癥的能力后方可出院。③出院前1 d發(fā)放《腸造口護(hù)理手冊(cè)》，再次講解院外護(hù)理造口的注意事項(xiàng)、患兒的喂養(yǎng)、腹部體征的觀察、造口排便量、性狀及顏色的觀察、日常生活問題等。

1.3 觀察指標(biāo)

①造口袋的使用時(shí)間。②體重增長(zhǎng)情況：于患兒術(shù)前、術(shù)后第10天測(cè)量體重情況。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患兒住院前出現(xiàn)造瘺口周圍皮炎、腸液外漏、出血、脫垂、回縮、皮膚黏膜分離等情況。④家屬的護(hù)理技能：參照程奇等〔5〕設(shè)計(jì)的《腸造口新生兒家庭照護(hù)中技能考核項(xiàng)目》，由專職人員對(duì)患兒的家屬進(jìn)行考核，內(nèi)容包括喂養(yǎng)、臍部護(hù)理、沐浴、造口袋更換、造瘺口護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理等，每項(xiàng)考核滿分為100分，按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，≥80分為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒造口袋使用情況比較

觀察組的造口袋使用時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后10 d內(nèi)的體重增長(zhǎng)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒造口袋的使用情況比較

2.2 兩組患兒造口瘺相關(guān)并發(fā)癥比較

兩組患兒均無造口壞死發(fā)生。觀察組造瘺口周圍皮炎、腸液外漏等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒造口瘺相關(guān)并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.3 兩組患兒家屬的護(hù)理技能掌握情況比較

觀察組家屬在喂養(yǎng)、造口更換、造口護(hù)理問題處理等方面的掌握率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒的家屬護(hù)理技能掌握情況比較〔n(%)〕

3 討論

新生兒期是兒童腸造瘺的高峰年齡段，腸造瘺手術(shù)的目的是解除腸梗阻，盡早恢復(fù)腸道功能和血液供應(yīng)，控制炎癥〔6〕。新生兒腸造瘺手術(shù)的實(shí)施對(duì)患兒的治療結(jié)局及預(yù)后的改善意義重大。近年來，隨著早產(chǎn)兒出生率以及存活率的增加，腸造瘺的新生兒也逐漸增加。造瘺口是一個(gè)污染環(huán)境，雖然本身無致死性風(fēng)險(xiǎn)，但可刺激造口周圍的正常皮膚，導(dǎo)致皮膚損傷潰爛、壞死等發(fā)生，腸造瘺新生兒由于自身皮膚保護(hù)作用不完善、抵抗力差，較容易發(fā)生并發(fā)癥。有研究報(bào)道〔7〕，造口相關(guān)并發(fā)癥可延長(zhǎng)患兒的住院時(shí)間，增加其死亡率。且由于腸造瘺多暫時(shí)性造口，是患兒腸道分期手術(shù)的重要過渡時(shí)期，一旦出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥，將影響后續(xù)治療。護(hù)理是臨床治療的重要輔助手段，既往對(duì)腸造瘺新生兒的護(hù)理大多是一些造口周圍皮膚觀察、治療性的操作，并于并發(fā)癥出現(xiàn)后給予處理性的措施，在前瞻性預(yù)防措施方面的針對(duì)性差。因此，實(shí)施專項(xiàng)綜合護(hù)理，重點(diǎn)預(yù)防腸造瘺并發(fā)癥的發(fā)生顯得十分重要。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理措施比較，專項(xiàng)綜合護(hù)理組的患兒造口袋使用時(shí)間長(zhǎng)、造口相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率低，而且術(shù)后10 d的體重增長(zhǎng)多。方瓊等〔8〕、侯小萍等〔9〕研究報(bào)道，造口綜合護(hù)理能有效預(yù)防新生兒腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥，與本研究結(jié)果一致。專項(xiàng)綜合護(hù)理實(shí)施前，成立了造口護(hù)理小組，由護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任腸造瘺新生兒的責(zé)任護(hù)士，幫助患兒建立檔案，提供護(hù)理。這在一定程度上提高了護(hù)理的專業(yè)性，更有利于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。饒芬等〔10〕認(rèn)為，為腸造口新生兒建立個(gè)體化的護(hù)理小組是一項(xiàng)有利于預(yù)防并發(fā)癥的舉措。造口護(hù)理小組除了配備專業(yè)的護(hù)理人員為患兒造口提供護(hù)理外，還在造口護(hù)理中使用了水膠體敷料。高麗麗〔11〕、李元馳〔12〕、劉玲玲等〔13〕研究顯示，水膠體敷料能夠降低新生兒腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率。水膠體敷料由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成，具有表層半透膜，透氣防水，阻隔細(xì)菌入侵，而且其可牢固地粘貼于創(chuàng)口邊緣皮膚，吸收滲液后可腫脹12倍〔14〕，可保持創(chuàng)口周圍皮膚免受潮濕污染而且水膠體中含有內(nèi)源性的酶。而且水膠體敷料對(duì)傷口不會(huì)粘連，刺激性較小，使用方便舒適。由于其外層半透膜能防水透氣，預(yù)防二次污染，這在一定程度上延長(zhǎng)了造口袋的使用時(shí)間。

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理措施比較，專項(xiàng)綜合護(hù)理組家屬的護(hù)理技能掌握較好。腸造瘺的患兒出院后主要由家屬提供護(hù)理，家屬的造口護(hù)理能力直接影響患兒造口并發(fā)癥的情況。近年來，有關(guān)腸造口新生兒家屬健康教育的作用已經(jīng)備受重視〔15-17〕。在專項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施中，造口小組對(duì)患兒家屬開展了多樣化的健康教育，首先指導(dǎo)患兒家屬關(guān)注公眾號(hào)，公眾號(hào)內(nèi)有造口護(hù)理及患兒疾病的相關(guān)知識(shí)，方便隨時(shí)、隨地的學(xué)習(xí)。且公眾號(hào)內(nèi)多采用圖片以及視頻的方式，更容易引起患兒家屬的學(xué)習(xí)積極性。其次，在患兒出院前，采用集中健康教育的方式手把手教會(huì)家屬造口袋的更換方法與基礎(chǔ)皮膚護(hù)理，待家屬具備更換造口袋及識(shí)別造口并發(fā)癥的能力后方可出院，這都促進(jìn)了家屬對(duì)造口護(hù)理技能的掌握。

綜上所述，專項(xiàng)綜合護(hù)理能夠減少新生兒腸造口術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)造口袋使用壽命，增強(qiáng)家屬對(duì)健康知識(shí)的掌握程度。

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