宋科 王賀 張思森 朱可可 薛會元

鄭州人民醫(yī)院護理部 450000

近年來，隨著高等教育辦學規(guī)模的不斷擴大，護士學歷層次的不斷提升，越來越多的本科護生走入臨床，一定程度上提高了臨床護理及護理教育科研質量〔1〕。就臨床教學而言，護理本科生的教學質量也成為管理者共同關注的課題〔2〕。教學查房是具有古老傳統(tǒng)和獨特特點的醫(yī)學教學形式，也是一種直觀的傳授?？评碚摵图寄苤R、傳授臨床實踐的形式，同時是目前臨床中教學中不可替代方法〔3-4〕。目前臨床中的護理教學查房，多以護生匯報病史、診療過程、提出護理問題、討論護理措施為主，在臨床教學中取得了一定的效果，其優(yōu)勢是內容與疾病的相關性強，但與該患者的護理與康復過程銜接不夠緊密，同時未將標準化護理程序融入實施教學查房。案例式立體教學法(Case Three-Dimensional Teaching Method,CTTM)是將臨床案例與立體教學融會貫通，有機結合并拓展進行教學的一種新型教學方法，通過精心設計教案、課件及流程，在課堂中全方位、立體展現患者病例資料〔5〕。本文擬探討案例式立體教學法在護理本科實習生教學查房中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將鄭州人民醫(yī)院2019年7月至2020年3月接收的121名護理本科生設為對照組，采用傳統(tǒng)護理教學查房方法，其中男12名(9.9%)，女109名(90.1%)，平均年齡(22.1±1.0)歲，崗位培訓考核成績?yōu)?(96.0±0.7)分；將2020年7月至2021年3月接收的129名護理本科生設為試驗組，采用案例式教學查房方法，其中男9名(6.9%)，女120名(93.1%)，平均年齡(22.5±0.9)歲，崗位培訓考核成績?yōu)?95.5±0.7)分。兩組學生的性別(χ2=0.702，P=0.402)、年齡(t=1.613，P=0.322)、崗前培訓考核成績(t=1.275，P=0.502)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

護理部組建護理教學質量管理小組，主管教學的副主任任組長，組員10人(科護士長3人、護士長7人)，均為中級及以上職稱、承擔3年及以上學院教學工作。每個護理單元護士長為教學組長、總帶教為副組長、5～7名帶教老師組成的護理教學小組，由總帶教負責臨床教學工作的具體實施。6～7名學生為1個實習小組，每4周輪轉1次，學生每輪轉一次科室，均要組織1～2次教學查房。

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)教學查房模式，由科室?guī)Ы汤蠋熯x擇查房的患者，準備患者病情及相關知識，并制作PPT，護理查體、護理問題和護理措施等，由帶教老師/總帶教進行演示和講解，實習護生進行模擬操作及現場提問。

1.2.2觀察組 采用案例式立體教學查房法，分四步實施。①第一步：制定教學查房計劃。至少提前3 d確定查房日期及時間，建議查房日期在輪轉后的第3周左右，此時學生對科室常見疾病已基本了解，教學查房效果較好。明確參加人員：護士長、科室總帶教、帶教老師、科室所有實習護生均要參加。紀律要求：實習護生除值班外必須參加教學查房，不得無故缺席、遲到、早退。②第二步：時間和場地保障。查房時間與科室治療高峰時間錯開，減少對工作的影響，同時保證參與查房人員不被其他工作所影響，建議16∶00之后進行。選擇可以播放PPT的示教室/醫(yī)生辦公室作為查房匯報的主會場，不得使用口頭匯報和紙質版匯報。③第三步：患者相關資料準備。選擇此次查房患者，實習護生提前熟悉患者的所有病情，在帶教老師/總帶教指導下查閱該疾病所有相關知識內容，如：該疾病的解剖知識、病因病理、治療原則、檢驗指標及意義、影像結果相關知識等〔4〕，同時還有護理常規(guī)、護理評估、護理診斷、護理計劃、護理措施、護理評價以及涉及的護理操作、注意事項、功能鍛煉、飲食指導等知識?；颊邷蕚洌禾崆跋蚧颊?家屬講明查房的目的、時間和流程，征得患者及家屬的同意，取得其理解與配合。④第四步：實施現場教學查房。病例匯報指定一名實習護生進行匯報，匯報內容要包括患者的入院原因、診療經過、各類檢查(特別是陽性檢查結果)、護理評估(入院評估、自理能力評估、各類風險評估、皮膚變化、疼痛、飲食、專科評估等)、護理問題、護理診斷、護理計劃、護理措施，同時還應匯報患者的文化程度、經濟狀況、家庭支持程度、患病后的心理變化等情況。床邊查體：包含常規(guī)查體和?？撇轶w(如末梢血運、腫脹程度等)。查體過程中要注意與患者的溝通，操作時保護好患者隱私，同時要注意人文關懷。討論環(huán)節(jié)：進行相關的理論知識補充、護生提問、師生互動、答疑等內容。查房總結：科室總帶教/帶教老師點評學生教學查房中的表現，先表揚查房中的亮點，再指出查房中的不足，并提出改進意見；歸納查房過程護生應掌握的內容和知識點；提供本科室疾病學習的參考書、專業(yè)期刊或學習網站供學生參考。護士長點評：對整個教學查房進行總結，給學生布置作業(yè)，要涵蓋思考題、理論考試知識點、技能操作的核心環(huán)節(jié)等。

1.3 評價方法

1.3.1護理教學查房質量評價 采用自制量表，通過文獻查閱、小組討論、專家咨詢，結合護理教學查房的流程及要點，制定臨床護理教學查房質量評價表，內容包括5個維度、22項內容。各維度的分數按照重要及難易程度賦分，包括查房前準備(10分)、病例匯報(20分)、?？撇轶w(30分)、討論環(huán)節(jié)(35分)、查房記錄(5分)。護理教學質量管理小組成員按照科室的查房時間安排全程參加并給予質量評價，每次2人參加，小組成員交叉進行。并且通過量表分析該問卷Cronbach α系數為0.837，具有較高的信度和效度。

1.3.2教學查房滿意度 采用自制量表，結合教學查房目標和護生的討論，制定臨床護理教學滿意度調查表，內容包括5個條目：教學查房的組織、教學查房實用性、教學查房的內容、貼近臨床工作環(huán)境、提升臨床實踐能力，每個條目最高20分、最低1分。問卷共分為5個等級，其中0～30分為非常不滿意，31～60分為不滿意，61～90分為滿意，91～99分為很滿意，100分為非常滿意，經檢驗該問卷Cronbach α為0.792，具有較高的內部信度一致性及較好的結構效度。

1.3.3出科理論和技能考核 考核均由各科總帶教教師組織，理論考核采用閉卷考試形式，操作考核采用統(tǒng)一的操作考核標準，考核總分均為100分，60分及格。

1.3.4兩組實習生分別發(fā)放調查問卷121和129份，問卷有效回收率均為100%。實習生結束實習時，護理部采用自設的問卷，以問卷星無記名方式對實習生進行問卷調查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組護理本科生的護理教學查房質量得分比較

觀察組護理教學查房質量得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，得分較高的項目依次是病例匯報、查房前準備、討論總結。見表1。

表1 兩組護理本科生的護理教學查房質量得分比較(分，

2.2 兩組護理生本科生的滿意度比較

觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組護理本科生出科理論和技能考核得分比較

觀察組理論考試成績得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，技能考核成績比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組護理本科生干預前后理論、技能得分比較〔M(P25,P75)〕

3 討論

3.1 案例式立體教學查房可提升臨床帶教老師的綜合能力，提升教學查房質量，推動科室護理質量

案例式教學查房不同于護理查房和業(yè)務培訓，對帶教老師提出專業(yè)造詣和人文素質的雙重要求。帶教老師不但要具備扎實的基礎理論、專業(yè)理論、組織能力、溝通能力，還要具備較強的教學管理及統(tǒng)籌協(xié)調能力，這對提升科室的教學質量有著很好的促進作用。做好案例式立體查房法，需要帶教老師緊密圍繞查房的患者，圍繞實習護生的知識水平，精心挑選病例，既不能太復雜、又不能太簡單，圍繞護生的薄弱點，認真設計流程，如健康教育、功能鍛煉、護患溝通、隱私保護等，均要體現專業(yè)化、個性化，這對提升老師的綜合教學能力均是一項挑戰(zhàn)。在查房過程中，不僅要有淵博的理論知識，還必須積累一定的臨床實踐經驗。同時，帶教老師還須注意各個學科知識的貫通聯系，如疾病涉及的血流動力學、解剖學、影像學、檢驗學等，并具備系統(tǒng)化及整合知識的能力〔6〕。與此同時，科室在開展案例式教學查房的過程中不斷探索方式、方法，結合教學質量和滿意度結果，不斷地改進、提升，有力地推動了整體教學質量，同時提高了護理質量〔7〕。

3.2 案例式立體教學查房有助于培養(yǎng)護生系統(tǒng)思維和整體護理理念，提高了教學查房滿意度

教學查房前，提前按照查房患者的病情查找相關資料并進行學習，即培養(yǎng)其主動性，形成預習的良好習慣〔8〕，以患者為主線的知識學習可提升護生系統(tǒng)性思維能力。查房設計中，通過身邊真實的患者，讓護生做護理的主導，帶教老師引導護生深度思考患者目前的病情，深入分析護理問題及潛在并發(fā)癥〔9〕，為該患者量身制定護理計劃，激發(fā)護生的學習熱情和職業(yè)榮譽感。查體環(huán)節(jié)，帶教老師提前指導手法和要點，現場護生親自與患者溝通、親自動手操作，既加深了護生對疾病知識的理解及應用，又提高了其實踐能力、觀察能力、溝通能力及人文關懷能力。討論和總結讓護生對整體患者的病情進行全面的回顧，并對該患者的難度、重點和臨床中易忽略的環(huán)節(jié)進行點評和強調，提升整體護理理念，提高教學查房滿意度〔10〕。

3.3 案例式立體教學查房可讓理論和實踐充分融合，提高護生的理論成績

案例式立體教學查房是將學校理論知識和臨床實踐相結合的途徑，是解決學生理論知識與臨床實踐相結合的問題，將臨床中的病例，通過講解、討論、分析、歸納、整理等方法，印證所學的書本知識，并彌補書本上所沒有的知識。同時也是將帶教老師碎片化知識整合的途徑之一，日常工作的帶教是以碎片化為主，如管道護理、皮膚護理、心理護理等，教學查房可將日常碎片化的知識，通過臨床病例，從入院到手術、從功能訓練到出院指導等進行整合式、系統(tǒng)性的學習。查房前由實習護生做主導，帶著護理問題找資料，帶教老師在真實的患者身邊為護生進行答疑解惑，出科考試再次對重點知識進行考核，多種措施均能提升其理論考試成績。對于技能考核，可能與案例式立體教學查房的重點考驗的理論知識整合、系統(tǒng)思維及臨床護理程序，對技能考試的涉及的較少有關，故技能考核成績統(tǒng)計差異無統(tǒng)計學意義。

3.4 案例式立體教學查房實施過程中的注意事項

護理教學查房是培養(yǎng)護生理論聯系實際、提高其綜合素質和?？颇芰Φ闹匾h(huán)節(jié)，實施的關鍵在于嚴謹的設計〔11〕。病例匯報PPT由護生自己親自制作，帶教老師給予專業(yè)的指導，盡量讓本科室的護生都參與制作，提升護生的辦公軟件應用能力。查房中的護理計劃、護理問題、護理措施、健康宣教、功能鍛煉要緊緊圍繞該患者進行，各項措施要具體，而不是照本宣科或拿來主義〔11〕。教學查房實施前，帶教老師要嚴格指導各類護理查體的標準手法和注意事項，做到每位護生都能掌握，切實提升學生的臨床動手能力〔12〕。教學查房中涉及的所有基礎和?？浦R均可作為出科理論/技能考試內容，提升教學查房效果。

4 小結

提高護理教學質量、培養(yǎng)高素質人才是高等教育界共同探討和關注的課題，教學查房是目前臨床教學中比較實用的方法，提升教學查房質量及效果應該被護理管理者重視〔13〕。本研究通過實施案例式立體教學查房法，提升了臨床帶教老師的綜合能力，提高了教學查房質量，繼而提高了科室的護理質量，同時也提高了實習護生的理論成績及查房滿意度，并在其系統(tǒng)思維、整體理念方面起到了積極的促進作用，為當今臨床標準化、程序化臨床教學提供了新的管理思路。但本研究的實踐單位局限，樣本量較少，實施對象單一，收集的相關評價數據也不完整，需要在實踐中不斷探討、改進和完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突