陶艷玲 何茹 蘇濤 邱萍 何萬巧 張藝禎

1深圳市龍崗中心醫(yī)院護(hù)理部 518116；2深圳市龍崗中心醫(yī)院體檢科 518116；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院 518116

危重癥護(hù)理技能是臨床護(hù)士必備的能力儲備，緊急情況下正確的危重癥護(hù)理措施能挽救生命、減少傷殘、促進(jìn)康復(fù)?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》〔1〕指出,護(hù)理人員應(yīng)具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。然而大部分低年資護(hù)士雖有護(hù)理危重癥患者的機會，但危重癥護(hù)理的核心能力處于較低水平〔2〕。危重癥護(hù)理技能既強調(diào)現(xiàn)場實踐能力，又強調(diào)相關(guān)知識綜合運用與評判分析、解決問題的能力。如何快速提升低年資護(hù)士的危重癥護(hù)理技能，保障安全，一直是護(hù)理管理者關(guān)注的課題。SPOC(Small Private Online Course)作為學(xué)生獲取課程知識的新生態(tài)媒介，是針對小規(guī)模人群開展的小班線上教學(xué)，可以將豐富的學(xué)習(xí)資源隨時隨地提供給學(xué)員并提供協(xié)作與交流〔3〕。SPOC學(xué)習(xí)共同體是由學(xué)習(xí)者和助學(xué)者共同構(gòu)建的在線學(xué)習(xí)團(tuán)體，以學(xué)習(xí)者為中心，以共同完成一定的學(xué)習(xí)任務(wù)為目標(biāo)，在助學(xué)者的引導(dǎo)下，彼此支持幫助、協(xié)作交流、自由探索，共同完成知識的意義建構(gòu)〔4〕?；赟POC學(xué)習(xí)共同體的線上培訓(xùn)既突破了時空障礙，又滿足了特定人群的培訓(xùn)需求，受到教育者與學(xué)習(xí)者的青睞。但對于應(yīng)用類的危重癥護(hù)理實踐技能，單純的線上培訓(xùn)考核通常難以達(dá)到足夠的效度，難以準(zhǔn)確評量護(hù)士的臨床綜合實踐能力。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)作為一種在與臨床真實環(huán)境高度一致的條件下，同時評估考核對象資料收集能力、評估判斷能力、醫(yī)患交流能力與實際操作能力的考核框架，兼顧了知識、態(tài)度與技能，具有客觀、有序、與臨床實際能力有較高的相關(guān)性等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)護(hù)培訓(xùn)考核〔5〕。本研究以新護(hù)士危重癥護(hù)理必備技能課程設(shè)計為支點，將基于微課的SPOC學(xué)習(xí)共同體與OSCE考核評價充分結(jié)合，形成了線上培訓(xùn)交流、線下考核評價，兩者優(yōu)勢互補的混合式培訓(xùn)模式，取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年9月，選取深圳市龍崗中心醫(yī)院的新入職護(hù)士61名作為觀察對象.護(hù)士的平均年齡為(20.52±2.13),其中，男4名,女57名。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證、從事臨床護(hù)理工作的應(yīng)屆新入職護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病休、產(chǎn)休等1個月以上不在崗的人員。

1.2 研究方法

1.2.1課程體系設(shè)計與構(gòu)建

1.2.1.1成立課程體系開發(fā)小組 2019年3月成立開發(fā)小組，由6名研究人員組成，包括主任護(hù)師2名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師2名,均有危重癥護(hù)理與臨床教育工作經(jīng)驗。課程體系開發(fā)小組的主要任務(wù)為：研讀與分析文獻(xiàn)；擬定課程體系總體框架；運用Delphi法進(jìn)行微課課程指標(biāo)制定與修訂；擬定微課質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、OSCE案例質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)員培訓(xùn)效果評量標(biāo)準(zhǔn)；遴選與培訓(xùn)微課師資與標(biāo)準(zhǔn)化病人等。

1.2.1.2微課設(shè)計與制作 遴選師資，依據(jù)課程框架與老師專業(yè)特長分成6個課程小組，設(shè)立組長；將運用Delphi法確定的微課課程指標(biāo)分配到組、到人；進(jìn)行課程構(gòu)建支持環(huán)境(多媒體教學(xué)技術(shù)、課程錄制軟硬件等)與課程目標(biāo)、課程內(nèi)容、課程框架設(shè)計原則培訓(xùn)；組織課程體系開發(fā)小組專家進(jìn)行微課質(zhì)量評價、修改與驗收。做到每個微課以護(hù)理程序為框架，從案例導(dǎo)入、臨床判斷、技能演示和相關(guān)知識講解、小結(jié)、思考與復(fù)習(xí)等幾個部分展開，層次清晰、形象直觀、關(guān)鍵要素有剖析、時長6～10 min。最終形成一套集操作性、指引性、視聽一體化的6個系列、54項危重癥護(hù)理必備技能微課資源。

1.2.1.3OSCE案例庫的建立與SP訓(xùn)練 由6位課程組組長組織，形成每組4人的編寫小組，分為循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化、脊柱/骨骼、腎內(nèi)/內(nèi)分泌/泌尿等6個系列的危重癥常見情景進(jìn)行綜合病例撰寫。每個系列撰寫2個案例：1個用于線上討論，1個用于實際考核。每個案例設(shè)置2名護(hù)士角色、4個考核站點，包含：臨床評判能力、專業(yè)實踐能力、運用知識能力、關(guān)懷與溝通協(xié)調(diào)能力、管理與專業(yè)發(fā)展能力5項核心能力的結(jié)構(gòu)化考核要素與評價標(biāo)準(zhǔn)。案例撰寫完成后，課程體系開發(fā)小組專家組織模擬演練與評價，演練者為各系列4人編寫小組的成員，其中2人為考生、1人為標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、1人為觀察員。經(jīng)過演練、評價、修正、審批后的綜合病例最終進(jìn)入危重癥護(hù)理案例庫，而扮演SP的成員成為實際考核時的標(biāo)準(zhǔn)化病人角色。

1.2.2培訓(xùn)組織與實施

1.2.2.1基于釘釘平臺創(chuàng)設(shè)SPOC學(xué)習(xí)共同體 依托釘釘平臺，設(shè)立由學(xué)員(新護(hù)士61名)和助學(xué)者(課程開發(fā)組專家、課程小組組長、課程秘書等)組成的在線學(xué)習(xí)團(tuán)體。學(xué)習(xí)共同體有4項基本功能：①學(xué)習(xí)導(dǎo)航：由課程秘書發(fā)布，內(nèi)容為培訓(xùn)項目介紹，包括培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)目標(biāo)及培訓(xùn)考核要求。②課程自學(xué)與小測：自2019年9月起，由課程秘書將微課資源按計劃上傳至釘釘“學(xué)習(xí)強院”平臺。學(xué)員在規(guī)定時間內(nèi)完成自學(xué)與課后測試，允許反復(fù)觀摩與學(xué)習(xí)。自學(xué)情況由課程秘書反饋給相應(yīng)課程組組長。全部微課課程10個月內(nèi)完成。③互動、交流與練習(xí)：課程小組組長結(jié)合自學(xué)與課后測試情況，在釘釘學(xué)習(xí)共同群內(nèi)組織在線討論與答疑；每2個月上傳一個綜合案例，組織線上沙盤演練與討論，同時要求學(xué)員在科室練習(xí)，每人在規(guī)定時限內(nèi)上傳練習(xí)圖片9宮格一張。④管理功能：統(tǒng)計分析學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)、測試與參與情況，進(jìn)行督促鼓勵、點名簽到等管理活動。

1.2.2.2核心能力OSCE站點式考核 課程第12個月線下考點開考，6個系列的綜合案例站點同時開放。學(xué)員2人一組集中候考，上交通信工具，單向流動。考前5 min隨機抽選案例，準(zhǔn)備用物，完成一站式4個站點的考核后離開，每組考核時間約30 min。考官現(xiàn)場評價。

1.2.2.3學(xué)員評價 微課自學(xué)與小測占15%，自行練習(xí)打卡占10%，線上參與討論活躍度占15%，OSCE線下考核成績占50%，學(xué)習(xí)總結(jié)與反思占10%?？偡?80分達(dá)標(biāo)晉級，不達(dá)標(biāo)者次年進(jìn)入第二輪循環(huán)。>90分為優(yōu)秀，通報表揚。

1.2.3效果評價

1.2.3.1自主學(xué)習(xí)能力 采用護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表〔6〕評量研究對象培訓(xùn)前后的自主學(xué)習(xí)能力。該量表包括學(xué)習(xí)動機、自我管理能力、學(xué)習(xí)合作能力、信息素質(zhì)4個維度、30個條目，采用Likert 5級評分法，從完全符合至完全不符合，正向陳述分別計5～1分，反向陳述則反向計分?？偡?0～150分，其中學(xué)習(xí)動機8～40分、自我管理能力11～55分、學(xué)習(xí)合作能力5～25分、信息素質(zhì)6～30分。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.822。

1.2.3.2學(xué)員危重癥護(hù)理能力 采用OSCE現(xiàn)場考核給出的每位學(xué)員臨床評判能力(滿分20分)、專業(yè)技能(滿分30分)、運用知識能力(滿分30分)、關(guān)懷與溝通協(xié)調(diào)能力(滿分10分)、管理與專業(yè)發(fā)展能力(滿分10分)5個維度的評分結(jié)果，總分100分。計算總分及各維度的得分率，得分率=各維度累計實際得分/各維度總分×100%。評價結(jié)果：總分90分以上為優(yōu)秀，80.0～89.9分為良好，>60分以上為合格。

1.2.3.3培訓(xùn)滿意度 在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，自行編制培訓(xùn)滿意度問卷，于培訓(xùn)周期結(jié)束后線上填寫。問卷包括：培訓(xùn)形式、培訓(xùn)過程、培訓(xùn)平臺、培訓(xùn)效果、能力提升5個方面，用“滿意”“一般”或“不滿意”評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力得分比較

培訓(xùn)后自主學(xué)習(xí)能力各維度得分與總分較培訓(xùn)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 61名學(xué)員培訓(xùn)前后自主學(xué)習(xí)能力得分比較(分，

2.2 學(xué)員危重癥護(hù)理核心能力得分情況

61名新護(hù)士危重癥護(hù)理總分最低分為71.5，最高分為94.5。優(yōu)秀率(總分90分以上)13.11%(8名)；良好率(80～89.9分)75.41%(46名)；合格率100%。各維度得分及得分率情況見表2。

表2 61名新護(hù)士培訓(xùn)后危重癥護(hù)理核心能力得分情況

2.3 學(xué)員對培訓(xùn)滿意度的評價結(jié)果

學(xué)員對微課質(zhì)量、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)過程、培訓(xùn)平臺、培訓(xùn)效果與能力提升滿意度均在85.00%以上，總體滿意度達(dá)到91.15%，不滿意為0，見表2。

表2 61名學(xué)員對培訓(xùn)滿意度的評價〔n(%)〕

3 討論

3.1 基于微課的SPOC學(xué)習(xí)共同體可有效提升新護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力

自主學(xué)習(xí)能力是個體在具備較好的學(xué)習(xí)動機、態(tài)度等意識特征基礎(chǔ)上，積極尋求和利用客觀資源，在學(xué)習(xí)中獲得必要的知識和技能的能力〔7〕，貫穿于個體的終身發(fā)展〔8〕，是護(hù)理人員重要的核心能力之一。新護(hù)士是臨床護(hù)理服務(wù)的新興力量，早期做好新護(hù)士的危重癥護(hù)理必備技能培訓(xùn)工作，有助于新護(hù)士適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，提高崗位勝任力，保證護(hù)理質(zhì)量和安全。傳統(tǒng)的護(hù)士培訓(xùn)多利用工余時間，以集中授課為主，由于受眾較多、時間有限，教師多注重知識的教授與傳遞，而忽略了學(xué)習(xí)者的主動性、創(chuàng)造性和認(rèn)知主體的作用〔9〕，影響培訓(xùn)效率和效果?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時代的新護(hù)士，運用計算機、手機等工具檢索獲取各類學(xué)習(xí)資源非常容易，困難的是如何篩選過濾、尋找確切的信息，如何克服網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的孤獨感強、協(xié)作性差、學(xué)習(xí)效果不佳等弱點〔4〕。本研究在微課的基礎(chǔ)上，構(gòu)建SPOC學(xué)習(xí)共同體，為護(hù)士提供了發(fā)展自主學(xué)習(xí)能力的平臺。微課作為“互聯(lián)網(wǎng)+”時代教與學(xué)資源的新形態(tài)，具有以學(xué)習(xí)者為中心，主題化、碎片化、視頻化等優(yōu)勢，符合成人的學(xué)習(xí)特點〔10〕。課題組圍繞危重癥護(hù)理必備技能，組織臨床?？谱o(hù)士以器官系統(tǒng)為模塊，以護(hù)理程序為框架，以課前案例導(dǎo)入、課后思考小測為始終，解構(gòu)重構(gòu)危重癥護(hù)理技能知識點，開發(fā)形成了層次清晰、主題單一、內(nèi)容全面、形象直觀、短小精悍的6個系列、54項危重癥護(hù)理必備技能整體微課課程資源，保障了培訓(xùn)資源科學(xué)性，護(hù)士可利用碎片時間隨時隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)，打破了傳統(tǒng)培訓(xùn)受時間、場地、排班的諸多限制，使培訓(xùn)的組織和參與變的方便快捷〔11〕；提升了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，有利于學(xué)習(xí)者的注意力短時間內(nèi)有效集中，促進(jìn)了其對課程內(nèi)容的理解，在自我學(xué)習(xí)的過程中完成知識的吸收與重構(gòu)〔9〕。而學(xué)習(xí)者與助學(xué)者構(gòu)成的SPOC學(xué)習(xí)共同體的建立，通過學(xué)習(xí)導(dǎo)航及課程秘書對課程自學(xué)、小測成績、練習(xí)打卡與討論參與度的監(jiān)測，使學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確，學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)投入度增加；通過6個系列的課程小組組長結(jié)合自學(xué)與小測情況，在共同體內(nèi)組織的答疑及綜合案例線上沙盤演練與討論，使得學(xué)習(xí)交流更具真實性，增強了新護(hù)士的認(rèn)同感與參與感，幫助新護(hù)士將理論知識與臨床病例相結(jié)合，融會貫通，提升了其自主探索能力。此外，通過要求學(xué)習(xí)者針對每個系列的操作技能自行練習(xí)與練習(xí)圖片上傳打卡，促使新護(hù)士利用工作時段規(guī)范練習(xí)，提高操作技能的熟練度。這些形式多樣的督查、指導(dǎo)、協(xié)作、交流與實踐經(jīng)驗分享的線上學(xué)習(xí)場景，促使新護(hù)士更加積極地投入到線上學(xué)習(xí)與線下練習(xí)中。本研究結(jié)果顯示，新護(hù)士培訓(xùn)后的自主學(xué)習(xí)能力總分及學(xué)習(xí)動機、自我管理能力、學(xué)習(xí)合作能力、信息素質(zhì)4個維度能力均明顯提升，說明基于微課的SPOC學(xué)習(xí)共同體模式能幫助與培養(yǎng)新護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)其社會性知識建構(gòu)、協(xié)作學(xué)習(xí)能力以主動學(xué)習(xí)能力，從而有效支撐新護(hù)士危重癥護(hù)理知識的傳遞與內(nèi)化〔4〕。

3.2 SPOC結(jié)合OSCE的混合式培訓(xùn)考核有助于提升新護(hù)士危重癥護(hù)理核心能力

以微課為基礎(chǔ)的SPOC共同體的線上培訓(xùn)考核為新護(hù)士危重癥護(hù)理必備知識與技能的內(nèi)化與運用做好了充分的準(zhǔn)備。然而，臨床護(hù)理作為應(yīng)用性的學(xué)科，檢驗效果必須將護(hù)士培訓(xùn)與臨床工作有效結(jié)合，鑒于危重癥護(hù)理工作具有突發(fā)性與散在性的特點，新護(hù)士進(jìn)行重癥患者床邊考核與實踐的機會較難把握。本研究將OSCE考核作為主要的效果評價模式，在新護(hù)士進(jìn)入學(xué)習(xí)共同體的學(xué)習(xí)導(dǎo)航階段即予告知，形成了SPOC線上培訓(xùn)與OSCE線下考核一體化的格局，OSCE考核時以標(biāo)準(zhǔn)化病人與病例為主線，形象逼真地模擬臨床情境，新護(hù)士2人一組，必須在有限的時間內(nèi)，根據(jù)案例發(fā)展，在站點內(nèi)快速、高效地收集資料、評估病情、做出判斷，及時、準(zhǔn)確地完成一系列急救操作與護(hù)理，同時要報告醫(yī)生、安撫家屬、關(guān)懷患者等。該模式對新護(hù)士的臨床評估與判斷能力、知識的綜合運用與決策能力、專業(yè)技能、關(guān)懷與溝通交流能力、管理與突發(fā)應(yīng)變能力等進(jìn)行全方位系統(tǒng)化的評估，彌補了傳統(tǒng)考試的不足，提高了新護(hù)士將理論轉(zhuǎn)化為實踐的能力，實現(xiàn)了護(hù)理培訓(xùn)與臨床實踐的緊密結(jié)合〔12〕。本研究結(jié)果顯示：新護(hù)士培訓(xùn)后危重癥護(hù)理核心能力評分合格率為100%，優(yōu)良率(>80分)為88.41%，其中，臨床評判能力、專業(yè)技能與知識運用能力得分率均在80%以上。這一方面得益于SPOC共同體學(xué)習(xí)階段的自主學(xué)習(xí)與能力輸入，一方面與共同體內(nèi)組織的每2個月1次的臨床病例沙盤演練與討論有關(guān)。在這一核心環(huán)節(jié)中，促使新護(hù)士進(jìn)入臨床情境，綜合運用所學(xué)知識，評判與解決問題，通過6輪的案例研討，讓新護(hù)士了解與熟悉了OSCE考核模式與臨床能力要求，提升了臨床思維判斷與知識運用能力，為線下的OSCE考核做好了鋪墊，達(dá)到了以評促學(xué)的目的。基于OSCE構(gòu)建“學(xué)習(xí)過程即工作過程”的培訓(xùn)模式，有效提高了職業(yè)能力培養(yǎng)的效率，克服了單純網(wǎng)絡(luò)教學(xué)對個性化學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)以及能力轉(zhuǎn)化重視不足的缺點〔13-14〕。此外，本研究中，新護(hù)士關(guān)懷與溝通協(xié)調(diào)能力、管理與突發(fā)應(yīng)變能力兩個維度的得分率在70%～80%，提示今后在學(xué)習(xí)共同體案例設(shè)計中應(yīng)增加如CICARE標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式等溝通技巧沙盤演練及突發(fā)變化的場景代入，以全面提升護(hù)理人員的人文素養(yǎng)及管理與應(yīng)變能力。

3.3 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計與嚴(yán)密的組織是達(dá)成課程效度，提升滿意度的關(guān)鍵

隨著護(hù)理教育理念的變革與信息技術(shù)的發(fā)展，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的“線上+線下”的混合式培訓(xùn)模式逐漸成為主流，這些新的培訓(xùn)模式在帶來便利的同時，也存在線上學(xué)習(xí)難以監(jiān)管學(xué)習(xí)效果、微課質(zhì)量參差不齊、線下OSCE考核受SP及案例質(zhì)量的影響大等風(fēng)險點，對課程設(shè)計者與教師提出了新的挑戰(zhàn)〔15〕。尤其危重癥護(hù)理必備技能不是一項單純的操作，其所涉及的知識與能力領(lǐng)域廣、維度多、要求高，要達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)與效果，必須運用系統(tǒng)觀與整體觀，從課程整體框架、微課制作、OSCE站點設(shè)計、案例撰寫與評價標(biāo)準(zhǔn)、效果評量等進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計。本研究設(shè)立了課程開發(fā)小組，圍繞全過程的每一個步驟進(jìn)行計劃、組織、協(xié)調(diào)、評價與反饋跟進(jìn)：在課程框架、評價標(biāo)準(zhǔn)與微課課程指標(biāo)設(shè)計階段運用了德爾菲法與文獻(xiàn)分析法；在微課設(shè)計與制作階段，運用PDCA原則，分析與解決了誰來做(師資遴選與課程分組)、做什么(微課教案與腳本模板)、怎么做(錄制工具與多媒體應(yīng)用培訓(xùn)等)的問題，并組織課程開發(fā)小組專家進(jìn)行微課質(zhì)量評價、修改與驗收，保障了微課課程的體系化與質(zhì)量；在OSCE案例撰寫與SP訓(xùn)練階段，采用了由撰寫組成員擔(dān)任考生與SP，通過親自實操及考官組評價反饋、查缺補漏、完善修正，提高了OSCE的實戰(zhàn)性；在學(xué)員晉級綜合評量中，設(shè)置過程評量與結(jié)果評量指標(biāo)，微課自學(xué)與小測，自行練習(xí)打卡，線上參與討論活躍度，OSCE線下考核成績、學(xué)習(xí)總結(jié)與反思等分別占據(jù)了一定的評量比重，同時規(guī)定了綜合評量不達(dá)標(biāo)者和優(yōu)秀者的激勵措施，明晰的規(guī)則與評量指標(biāo)促使新護(hù)士重視每一階段與每一項培訓(xùn)要求，積極投入線上與線下培訓(xùn)學(xué)習(xí)，達(dá)到了良好的效果。

4 小結(jié)

基于微課的SPOC學(xué)習(xí)共同體與OSCE考核相結(jié)合的培訓(xùn)模式在新護(hù)士危重癥護(hù)理必備技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果顯著，有效提升了新護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力與危重癥護(hù)理核心能力，受到新護(hù)士的歡迎和喜愛。組織方在實施過程中要注意各環(huán)節(jié)嚴(yán)格的質(zhì)量控制，以保障實施效果。此外，本研究樣本數(shù)較小，具有一定的局限性，今后需加強新型培訓(xùn)模式的成本效益分析及對臨床教師的現(xiàn)代化教育能力的培訓(xùn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突