陳利萍 顧君玲 卞紅

無錫市第二人民醫(yī)院 214000

呼吸危重癥患者大部分病情發(fā)展迅速、生命體征不穩(wěn)定，護(hù)理難度較大〔1〕。另外，由于疾病本身的影響，患者容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，存在較重的應(yīng)激反應(yīng)，喪失治療的自信心、積極性、配合度，容易出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管等不良反應(yīng)，增加護(hù)患糾紛發(fā)生率〔2-3〕。因此，如何加強(qiáng)呼吸危重癥患者護(hù)理，有效規(guī)避風(fēng)險事件，保證護(hù)理效果，是當(dāng)前臨床護(hù)理管理者高度關(guān)注的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。分級管理是指根據(jù)工作的具體內(nèi)容，實(shí)施流程優(yōu)化管理，對護(hù)理過程中存在的風(fēng)險進(jìn)行分級，制定個性化的管理模式，減少風(fēng)險事件〔4〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市第二人民醫(yī)院2017年9月至2019年12月收治的呼吸危重癥患者86例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、參照組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲以上，②臨床資料齊全、意識清醒，③均已簽署與本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書，且為自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能不全者，②處于哺乳期、妊娠期女性，③存在認(rèn)知、精神、心理障礙者，④近期存在重大手術(shù)史者，⑤合并癲癇、帕金森病等疾病者。實(shí)驗(yàn)組女18例，男25例；年齡48～80歲，平均(64.58±3.49)歲；疾病類型：7例張力性氣胸，10例大咯血，13例急性肺栓塞，8例呼吸衰竭，5例重癥哮喘；體重指數(shù)(BMI)20～27 kg/m2，平均(23.38±0.47)kg/m2；文化程度：6例小學(xué)及以下，12例初中，20例高中，5例大專及以上。參照組女16例，男27例；年齡49～79歲，平均(64.61±3.45)歲；疾病類型：8例張力性氣胸，9例大咯血，14例急性肺栓塞，7例呼吸衰竭，5例重癥哮喘；BMI 21～27 kg/m2，平均(23.41±0.45)kg/m2；文化程度：8例小學(xué)及以下，16例初中，12例高中，7例大專及以上。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

參照組采用常規(guī)護(hù)理管理：護(hù)士加強(qiáng)患者血壓等生命體征監(jiān)測及病房巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予祛痰、止咳等對癥治療。實(shí)驗(yàn)組采用分級管理：①成立分級管理小組：由科室主任、護(hù)士長、3名呼吸科醫(yī)師、3名呼吸科護(hù)士組成，組內(nèi)成員工齡在3年以上，且具備獨(dú)立分析、處理能力以及良好的溝通能力。小組成員積極總結(jié)呼吸危重癥患者管理中存在的問題，并制定管理流程，進(jìn)行風(fēng)險分級。②制定工作流程：根據(jù)呼吸重癥科的工作特點(diǎn)，重新規(guī)劃可能存在風(fēng)險的醫(yī)療工作，制定個性化的風(fēng)險管理流程，團(tuán)隊(duì)之間應(yīng)不斷優(yōu)化管理流程。③風(fēng)險分級：根據(jù)風(fēng)險事件的發(fā)生率、嚴(yán)重程度等分級風(fēng)險因素，其中罕見為1級，偶爾為2級，較多為3級，經(jīng)常為4級。輕度為1級，中度為2級，重度為3級，極重度為4級。以交叉評定法評價，以發(fā)生率×嚴(yán)重程度評級，級別越大，風(fēng)險發(fā)生率越高。對不同分級的患者，制定不同的管理策略。1級：風(fēng)險發(fā)生率最低的一級，建立患者管理檔案，護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，定期進(jìn)行病房巡視，每日測量3次血壓、心率、呼吸等生命體征，病情穩(wěn)定者，可改為每日測量1次，加強(qiáng)健康宣教及心理疏導(dǎo)，具體包括疾病的發(fā)生原因、臨床癥狀、危險因素等，積極向患者講述以往治療成功的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和積極性；2級：在1級的基礎(chǔ)上，每日測量4次生命體征，病情穩(wěn)定后，改為每日測量2次；3級：在2級基礎(chǔ)上，增加生命體征監(jiān)測頻率，做好床邊搶救準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好搶救器械、藥物等，及時與患者家屬取得聯(lián)系，告知患者在治療期間可能發(fā)生的風(fēng)險事件等；4級：應(yīng)作為風(fēng)險事件發(fā)生的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象，進(jìn)行24 h動態(tài)心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時配合主治醫(yī)師展開對癥處理。④實(shí)施培訓(xùn)：制度劃分、策略制定后應(yīng)組織所有工作人員進(jìn)行呼吸危重癥患者護(hù)理培訓(xùn)，增強(qiáng)其風(fēng)險防范意識和工作責(zé)任心，正確識別各種風(fēng)險因素，培訓(xùn)結(jié)束后必須進(jìn)行統(tǒng)一考核，考核合格者，方可步入臨床工作；對于考核不合格者，進(jìn)行二次培訓(xùn)，直至考核合格。⑤質(zhì)量控制：及時收集護(hù)理管理過程中存在的問題及醫(yī)務(wù)人員、患者的反饋，調(diào)整、解決工作中存在的問題，提升工作質(zhì)量，將管理質(zhì)量與工作人員績效、職稱晉升等掛鉤；對于并未嚴(yán)格遵守規(guī)章制度工作的人員，應(yīng)提出批評，督促其及時糾正。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理7 d后觀察兩組護(hù)理效果。①采用焦慮自評量表(SAS)：50～59分代表輕度，60～69分代表中度，70分以上代表重度，分值越低，管理措施越有效，焦慮情緒越輕〔5〕。②采用抑郁自評量表(SDS)評估患者抑郁情況：50～59分輕度，60～69分中度，70分以上重度，分值越低，管理措施越有效，抑郁情緒越輕〔6〕。③評估兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)：包括動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)。④風(fēng)險事件發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃性拔管、墜床、跌倒發(fā)生率。⑤比較兩組機(jī)械通氣時間、ICU時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS及SDS評分對比

兩組護(hù)理前SAS及SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理7 d后實(shí)驗(yàn)組均低于參照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SAS以及SDS評分對比( 分，

2.2 兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)對比

兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理7 d后實(shí)驗(yàn)組PaCO2比參照組低，SpO2、PaO2比參照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)對比

2.3 兩組風(fēng)險事件發(fā)生率對比

實(shí)驗(yàn)組風(fēng)險事件發(fā)生率比參照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組風(fēng)險事件發(fā)生率對比〔n(%)〕

2.4 兩組機(jī)械通氣時間、ICU時間、住院時間對比

實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時間、ICU時間、住院時間均比參照組短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時間、ICU時間、住院時間對比

3 討論

近年來，隨著人們生活環(huán)境惡化、人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)，呼吸危重癥患者數(shù)量不斷增多〔7-8〕。呼吸危重癥患者具有病情不穩(wěn)定、發(fā)展速度較快、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，易發(fā)生非計(jì)劃性拔管等不良事件〔9-10〕。有研究認(rèn)為，呼吸危重癥患者護(hù)理任務(wù)繁重，護(hù)理難度較大，往往會導(dǎo)致護(hù)理糾紛、護(hù)理事故等不良事件發(fā)生，影響治療效果，甚至引發(fā)護(hù)患糾紛〔11〕。故如何提高呼吸危重癥患者護(hù)理效果，預(yù)防不良事件發(fā)生是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。有研究表明〔12-13〕，嚴(yán)重不良情緒會引發(fā)生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，改變動脈血?dú)庵笜?biāo)，進(jìn)一步加重原發(fā)病。傳統(tǒng)護(hù)理管理護(hù)士以被動執(zhí)行醫(yī)囑為主，忽略了對患者精神、心理等多方面的護(hù)理干預(yù)，患者內(nèi)心不良情緒并未得到及時的疏導(dǎo)，綜合干預(yù)效果一般。本研究表明，分級管理可有效調(diào)節(jié)呼吸危重癥患者心理不良情緒及動脈血?dú)庵笜?biāo)。分級管理是對傳統(tǒng)護(hù)理管理的改進(jìn)、升華，認(rèn)識到不良情緒對疾病恢復(fù)、治療效果的影響，始終將患者作為一切護(hù)理服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和核心，重視護(hù)理服務(wù)細(xì)節(jié)，給予患者健康教育、心理疏導(dǎo)，提高患者對自身疾病的認(rèn)知度，積極向患者介紹以往預(yù)后良好的呼吸危重癥案例，幫助患者樹立或增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和意志，促使其以良好的心態(tài)面對疾病并配合醫(yī)務(wù)工作者完成治療，有助于維持血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定。

本研究通過成立專業(yè)的分級管理護(hù)理小組，對組內(nèi)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、考核，夯實(shí)了護(hù)理基礎(chǔ)，增強(qiáng)了護(hù)士對風(fēng)險事件的預(yù)見能力、分析能力、處理能力以及安全防護(hù)意識，將被動護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，通過風(fēng)險評估等及時發(fā)現(xiàn)潛在或現(xiàn)存的護(hù)理隱患、風(fēng)險等，根據(jù)個體情況，例如風(fēng)險事件發(fā)生率、嚴(yán)重程度等制定個性化的風(fēng)險分級預(yù)防管理措施，提高了護(hù)理對策的針對性，不僅可有效預(yù)防風(fēng)險事件發(fā)生，同時節(jié)省了大量的醫(yī)療資源〔14〕。本研究表明，分級管理可促進(jìn)呼吸危重癥患者早日康復(fù)。分級管理是一種優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、專業(yè)的護(hù)理模式，提高了護(hù)士護(hù)理技能及專業(yè)知識，通過呼吸危重癥護(hù)理培訓(xùn)，護(hù)士掌握了機(jī)械通氣的注意事項(xiàng)、操作流程等，保持呼吸道通暢，提高了護(hù)理操作的規(guī)范性及整體素質(zhì)，有助于患者早日脫離呼吸機(jī)，恢復(fù)自主呼吸，縮短治療時間，一定程度上降低了治療成本，減輕了患者及家屬的心理壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，呼吸危重癥患者采用分級管理，可有效減輕患者焦慮、抑郁等不良情緒，改善動脈血?dú)庵笜?biāo)，降低風(fēng)險事件發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣及住院時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突