劉舒悅，焦媛，張若詩，徐世杰

·經(jīng)典與傳承·

中醫(yī)甲診理論源流與臨床應(yīng)用探微

劉舒悅，焦媛，張若詩，徐世杰*

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700

甲診為中醫(yī)望診的重要部分，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后的文獻(xiàn)梳理研究發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)期的醫(yī)家均重視甲診，現(xiàn)代甲診在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上也逐漸發(fā)展。指甲的色、形、半月痕變化能夠反映人體氣血及臟腑的盛衰，與人體的健康密切相關(guān)，且臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便，對(duì)疾病的早期預(yù)防與治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

中醫(yī)甲診；甲形；甲色；半月痕

望診為中醫(yī)四診中必不可少的一環(huán)，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”早在《內(nèi)經(jīng)》便倡導(dǎo)結(jié)合望診進(jìn)行病證診療。甲診是中醫(yī)望診中具有特色的診法之一，甲診又稱察甲，是指醫(yī)者在自然光線下通過觀察患者雙手指甲，將其形態(tài)、色澤、半月痕的觀察相結(jié)合，用以輔助疾病診斷的一種方法。指甲被稱為反映機(jī)體健康的“窗戶”，在一定程度上反映出人體臟腑的生理功能是否有異常變化。本文著重對(duì)甲診的理論源流及臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以期推廣甲診的應(yīng)用。

1 理論源流

《內(nèi)經(jīng)》最早闡述爪甲與肝膽疾患之間的關(guān)系，《素問·五臟生成論篇》“肝之合筋也，其榮爪也，其主肺也”“多食辛，則筋急而爪枯”指出，肝之外候?yàn)樽?，爪甲與筋的榮養(yǎng)皆賴于肝血，若多食辛味食物，易辛散耗血致爪甲不榮而枯?！吨胁亟?jīng)》載：“手足甲肉，黑色者死?！盵1]此處華佗明確了疾病轉(zhuǎn)歸與甲色的關(guān)系，通過甲診預(yù)判生死。至?xí)x代王叔和《脈經(jīng)》提出：“病人爪甲青者，死。病人爪甲白者，死。病人手足爪甲下肉黑者，八日死?！盵2]75表明甲色的變化能幫助判斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)。而后隋唐至清代的醫(yī)家在繼承《內(nèi)經(jīng)》《脈經(jīng)》對(duì)甲診的論述基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)展了甲診的內(nèi)容。如隋代巢元方將甲形的變化與病機(jī)對(duì)應(yīng)，其《諸病源候論·四肢病諸候》述：“代指者，其指先腫，焮焮熱痛，其色不暗，然后方緣爪甲邊結(jié)膿，極者爪甲脫也。”[3]指出若筋骨毒熱盛，可導(dǎo)致爪甲氣血不通、腫脹熱痛，嚴(yán)重者指甲脫落?！笆帜媾F者，經(jīng)脈受風(fēng)邪，血?dú)夥駵?。皮臚枯剝逆起，謂之逆臚?！盵3]又提出風(fēng)邪流連四肢關(guān)節(jié)腠理致氣血不和、爪甲不榮可出現(xiàn)爪甲粗糙剝裂。至明代王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰·死證》示：“爪甲肉下黑。手足爪甲青，或脫落，或呼罵不休，筋絕，八日。”[4]也說明了危急癥候所見的甲色。清代汪宏在《望診遵經(jīng)·爪甲望法提綱》中詳細(xì)描述了爪甲五色所候的病因病機(jī)：“爪甲青者多兇，爪甲赤者多熱，爪甲黃者疸病，爪甲白者寒證，爪甲黑者，或因血瘀而痛，或因血凝而死……色蒼爪枯者肝熱，爪甲黑，干嘔面青，肢厥冷者病兇。病人爪甲白者不治，爪甲青者死，爪甲下肉黑者，八日死。手足爪甲青，呼罵不休者筋絕，九日死?！盵5]

現(xiàn)代對(duì)甲診的整理及臟腑定位中李學(xué)誠(chéng)與王文華等的理論較為系統(tǒng)與完整，如李學(xué)誠(chéng)[6]將十指與臟器進(jìn)行對(duì)應(yīng)，并詳述了每一指指甲異常變化所反映的疾病信息。王文華等[7]18,25贊同“生物全息論”，認(rèn)為指甲同樣蘊(yùn)含著機(jī)體的生命信息，并且重視血?dú)夥?hào)，其臟腑定位與李學(xué)誠(chéng)略有區(qū)別?？梢娂自\理論的運(yùn)用源于《內(nèi)經(jīng)》，而后逐漸發(fā)展，歷代醫(yī)家均認(rèn)為指甲能夠反映機(jī)體臟腑陰陽氣血的狀態(tài)，甲診為醫(yī)者臨床實(shí)踐提供診斷依據(jù)。

2 臨床應(yīng)用

2.1 觀察內(nèi)容及方法

甲診的觀察主要包括對(duì)指甲顏色、形態(tài)、半月痕的觀察，醫(yī)者在自然光線的照明下進(jìn)行，受診者洗凈指甲，不宜涂指甲油，雙手自然伸指平放在桌上，手掌高度平行于心臟為佳。醫(yī)者先遍診十指，再審察每個(gè)指甲找出變化的特征，聯(lián)系可能相應(yīng)的疾病。王文華提出甲診也應(yīng)使用輔助診察的手法，即醫(yī)者可以一手拇示指夾持于患者任一手指末節(jié)兩側(cè)，固定指端，再以另一手拇示指持于該指甲兩側(cè)緣的前1/3處，通過捏、捩、推、擠、撳、撂、捋、停等手法，來觀察指甲的色、形變化[7]30。

2.2 常甲

正常健康的指甲呈弧形微隆起，其質(zhì)韌略有彈性，厚薄適中，甲緣整齊，甲色潤(rùn)澤均勻，呈半透明淡粉紅色，可清晰見甲床的氣血狀態(tài)。指甲無其他顏色、斑帶、點(diǎn)色彩的出現(xiàn)，無缺損變化，無甲皮粘連，甲周軟組織皮膚完整而柔軟，無角化、撕裂、倒刺等[6]7-8。

2.3 病甲

中醫(yī)甲診能夠輔助診查臟腑病證，不僅是歷代醫(yī)家，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作者也在臨床實(shí)踐和對(duì)比實(shí)驗(yàn)中總結(jié)出一系列異常甲色、甲形主病的經(jīng)驗(yàn)。以下從察甲色、察甲形、察半月痕三方面總結(jié)臨床常見病甲對(duì)應(yīng)的病證。

2.3.1 察甲色 汪宏《望診遵經(jīng)·爪甲望法提綱》述：“爪甲青者多兇，爪甲赤者多熱，爪甲黃者疸病，爪甲白者寒證，爪甲黑者，或因血瘀而痛，或因血凝而死……”⑴紅色：多為熱證，《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》曰：“黃赤風(fēng)熱，青白主寒，青黑為痛?！盵8]黃赤為陽色，主熱主風(fēng)也。⑵黃色：多主黃疸，《脈經(jīng)》云：“面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”[2]76黃甲多主肝膽疾病。⑶白色：多為血虛證或寒證，《通俗傷寒論》謂：“白而夭然不澤，爪甲色淡，脾胃虛寒也?！盵9]脾胃虛寒者氣血生化之源不足可見甲色偏淡白。⑷青色：多為病情危急之征，宋代施發(fā)《察病指南》云：“手足甲青，是筋絕?！盵10]指出手足爪甲色者筋絕，筋為肝之余，為肝所充養(yǎng)，指甲色青實(shí)為肝臟氣血絕也，病情危重。⑸黑色：多為疾病兇險(xiǎn)之兆，《脈經(jīng)》提出：“病人手足爪甲下肉黑者，八日死?！薄恫觳≈改稀芬嘣疲骸安∪私罱^，爪甲枯黑八日死?！盵10]但見甲色黑便知為死證?，F(xiàn)代甲診研究發(fā)現(xiàn)，白甲可見于消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如消化道出血、蛔蟲病、貧血、肺心病等；黃甲多見于黃疸、膽囊炎、膽石癥等；青紫色甲多有血瘀或寒證，可提示血氧量不足，需留意心肺病變[11]。魏輝等[12]通過對(duì)惡性腫瘤患者甲象和甲微量元素的對(duì)比研究指出，此類患者指甲形質(zhì)異常，并且所含微量元素的變化與人體氣血狀態(tài)有一定的關(guān)系，氣虛血瘀型患者甲床紫暈更為顯著。劉金明[13]通過對(duì)肝癌患者中醫(yī)體征研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)肝癌患者右手指甲會(huì)出現(xiàn)嵴棱，若見指甲上出現(xiàn)黑色嵴棱或黑斑，極有可能是癌變的征象，須及時(shí)就醫(yī)排查。

2.3.2 察甲形 中醫(yī)古籍對(duì)指甲形態(tài)變化的描述多與爪枯有關(guān)，如《素問·五臟生成論篇》“多食辛，則筋急而爪枯”，《脈經(jīng)·熱病五臟氣絕死日證》“故外見瞳子青小，爪甲枯……此五臟絕”[2]142，《望診遵經(jīng)·爪甲望法提綱》“要之潤(rùn)則吉，枯則兇，爪色雖殊，其變皆決于此矣。諸書謂僥病骨痛爪枯者，足少陽血?dú)饨陨?，色蒼爪枯者肝熱”。爪枯多出現(xiàn)于五臟精氣不足或氣血耗散者，因爪甲主要依靠肝的榮養(yǎng)，若肝血虧虛或熱病耗傷、五臟虛損便可導(dǎo)致爪甲枯萎。

現(xiàn)代甲診對(duì)甲形的變化類型作出了進(jìn)一步的研究總結(jié)。⑴縱紋甲：指由甲板向遠(yuǎn)端出現(xiàn)數(shù)目不等的縱溝，指甲表面凹凸不平。此多因氣血不足，肝腎虧虛，或肝陽上亢，氣血不和所致?？v紋甲可見于維生素A缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良患者，也是肝病的先兆；李學(xué)誠(chéng)[6]11還認(rèn)為指甲上凸起的條紋變化如凸條變、鏈條變、辮條變等總體表明指甲對(duì)應(yīng)的器官有慢性炎癥或有增生、肥厚病變。⑵橫紋甲：橫紋甲是指甲表面上出現(xiàn)數(shù)目不等的橫紋，嚴(yán)重者甲面如搓衣板，多提示陰血虧虛，爪甲失于濡養(yǎng)引起。臨床上可提示心梗發(fā)作。⑶凹紋甲：凹紋甲是指甲面上出現(xiàn)凹陷的橫溝，李學(xué)誠(chéng)[6]8認(rèn)為指甲出現(xiàn)凹陷的條紋、斑塊或點(diǎn)狀改變多見于貧血、風(fēng)濕病等。 ⑷匙狀甲：是臨床上較常見的病理甲形，又稱反甲，因甲板薄軟而中央凹陷周邊卷起呈匙狀者。多見于身體羸弱、貧血、重病之后及糖尿病患者。 ⑸鉤狀甲：因指甲向下彎曲似鸚鵡嘴狀故又稱鸚嘴甲，指端如鼓槌即“杵狀指”，多見于心肺疾病，如先心病、風(fēng)心病、慢性心衰、肺氣腫等病。此外還有關(guān)于小甲、寬甲、梯甲、扇形甲、白斑甲、白環(huán)甲、百合甲等甲形的論述[11]。

2.3.3 察半月痕 半月痕，又稱甲印、甲半月，屬于甲板未發(fā)育的部分呈半月狀弧形部，正常甲印邊緣整齊清晰，色淡紅潤(rùn)，大小約占甲板的1/5，數(shù)量以8～10個(gè)為佳，月痕正常則機(jī)體氣血平衡，陰陽調(diào)和。王雪梅等[11]、王艷榮等[14]認(rèn)為半月痕的大小和顏色可以反映人體脾胃的運(yùn)化功能、機(jī)體精力及寒熱狀況，如月痕偏小或數(shù)量減少，表示機(jī)體陽氣不足、陰寒內(nèi)盛；月痕偏大數(shù)量增多，小指亦有月痕，是機(jī)體熱盛傷陰的表現(xiàn)；月痕大而邊界模糊甚至消失與甲床趨于融合，表示機(jī)體寒熱相互轉(zhuǎn)化、寒熱錯(cuò)雜。另外，如果月痕偏藍(lán)色，提示末梢循環(huán)不良；月痕偏紅，可能提示心力衰竭的發(fā)生。

古籍中對(duì)半月痕的記載極少，我國(guó)民族醫(yī)學(xué)瑤醫(yī)學(xué)與壯醫(yī)學(xué)尤重視月痕診法?，庒t(yī)學(xué)認(rèn)為，月痕屬陰，其變化可提示臟腑生理病理狀態(tài)的變化，并且將十指月痕與五臟相對(duì)應(yīng)，拇指、示指、中指、無名指、小指分別候肺、心、脾、肝、腎。例如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)拇指月痕大小明顯超過甲板的1/5，表示邪氣客肺，肺陰耗傷，出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛等癥狀[15]。壯醫(yī)學(xué)有其醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“噓”指氣，“勒”指血，認(rèn)為指甲如一個(gè)屏障，上下密布龍路，邪氣的入侵要通過指甲，因此指甲的變化可反映機(jī)體毒邪的輕重、噓勒的盈虧、臟腑的氣血狀態(tài)[16]。壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為，半月痕正常提示“噓勒”調(diào)和，臟腑功能平衡。如果月痕暴露過多，提示臟腑“噓勒”耗傷，常見陰虛火旺，咪疊（肝）功能亢進(jìn)之癥（如高血壓病）等；若月痕太小甚至無月痕，多主陰寒內(nèi)盛證。在臨床中，如果出現(xiàn)月痕顏色異常，需注意藍(lán)色提示咪心頭病（心臟?。┗蝻L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，淡紅色或淡白色多提示勒虛（貧血）[17]。

3 病案舉隅

患者，男，53歲，聊城人，身高172 cm，體質(zhì)量65 kg，2020年11月27日初診。主訴：結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移2月余。患者于2020年7月在北京某醫(yī)院行“乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)”，術(shù)后2月余發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，刻下癥見面色泛黑，神疲乏力，左肩疼痛，偶發(fā)心悸，鼻內(nèi)時(shí)有血塊，晨起舌痛、偶發(fā)鼻衄，手背皮膚發(fā)黑發(fā)癢，納常，尿色偏黃，大便色黑，舌暗有瘀斑，苔黃微膩，脈弦滑。影像學(xué)診斷提示：肝左葉見約5 mm以下異常信號(hào)結(jié)節(jié)，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)炎性改變。甲診：甲色偏紫紅，示指指甲遠(yuǎn)端中部見黃變，僅雙手拇指見甲半月痕，指甲形態(tài)未見異常改變。中醫(yī)診斷：肝積，證屬氣虛血瘀、肝膽濕熱；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性肝癌。治以保肝利膽、化瘀消癥為法，方取柴胡疏肝散合香砂六君子、自擬調(diào)肝湯加減。處方（中藥智能顆粒）：柴胡10 g，牡蠣60 g，茵陳15 g，五味子10 g，川芎10 g，郁金15 g，仙鶴草30 g，陳皮20 g，山慈菇10 g，丹參50 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，菟絲子15 g，桑白皮15 g，白花蛇舌草30 g，蛇蛻10 g，制何首烏10 g。21劑，水沖服，每日1劑。

2020年12月15日二診：患者服藥后晨起鼻衄次數(shù)減少、舌痛癥狀消失，心悸癥狀較前好轉(zhuǎn)，手背皮膚發(fā)黑程度減輕，納佳，尿色偏黃，大便色偏黑，左肩仍疼痛。舌質(zhì)青暗有瘀斑，苔薄黃，脈弦滑。甲診可見：甲色偏紅微紫，示指指甲遠(yuǎn)端中部見黃變指甲，右手示指出現(xiàn)甲半月痕，指甲形態(tài)未見異常改變。辨證為氣虛血瘀、肝膽濕熱證，治法仍取保肝利膽、化瘀消癥，佐以補(bǔ)虛，予小柴胡湯合香砂六君子、自擬調(diào)肝湯加減，處方（中藥智能顆粒）：柴胡10 g，黃芩10 g，仙鶴草 30 g，五味子10 g，牡蠣60 g，茵陳 15 g，川芎10 g，麩炒白術(shù) 15 g，郁金15 g，陳皮20 g，山慈菇10 g，丹參 30 g，茯苓15 g，靈芝15 g，麥冬15 g，雞血藤15 g，瓜蔞15 g。21劑，水沖服，每日1劑。

2021年1月5日三診：患者近日完成1個(gè)化療周期，化療后出現(xiàn)耳鳴。自述服藥后精神狀態(tài)良好，心悸與左肩疼痛好轉(zhuǎn)，頭發(fā)開始生長(zhǎng)，手背皮膚恢復(fù)正常膚色，納常，尿色微黃，大便色黑。舌暗有齒痕，苔中后部黃微膩，脈細(xì)滑。甲診可見：甲色微紫，示指指甲遠(yuǎn)端中部黃變明顯消退，雙手拇指、示指、中指出現(xiàn)甲半月痕，指甲形態(tài)未見異常改變。辨證為氣虛血瘀、肝膽濕熱，治法以疏肝扶正、活血消癥為主，用柴胡疏肝散合香砂六君子、自擬調(diào)肝湯加減，處方（中藥智能顆粒）：柴胡10 g，牡蠣60 g，茵陳10 g，麩炒白術(shù)15 g，郁金15 g，仙鶴草30 g，陳皮20 g，山慈菇10 g，丹參30 g，當(dāng)歸15 g，瓜蔞30 g，白花蛇舌草30 g，莪術(shù)10 g，蜂房10 g。21劑，水沖服，每日1劑。

按語：此患者為繼發(fā)性肝癌，一診時(shí)甲診見甲色偏紫紅，示指指甲遠(yuǎn)端中部見黃變指甲，僅雙手拇指見甲半月痕，可知該患者內(nèi)有瘀熱，肝膽疏泄不利，體質(zhì)偏虛，因此使用茵陳、郁金、丹參、桑白皮四藥，以活血化瘀、清肝利膽為主。二診時(shí)甲診見患者甲色偏紅微紫，示指指甲遠(yuǎn)端中部仍見黃變指甲，右手示指開始出現(xiàn)甲半月痕，可見患者血瘀減輕，正氣稍有恢復(fù)，但熱證仍在，肝膽濕熱仍未清除，因此在前方基礎(chǔ)上加黃芩增強(qiáng)清熱的力量，佐以靈芝扶正補(bǔ)虛。三診時(shí)甲診見甲色微紫，示指指甲遠(yuǎn)端中部黃變明顯消退，雙手拇指、示指、中指均出現(xiàn)甲半月痕，可知患者脾胃運(yùn)化功能改善，精力較前旺盛，肝膽濕熱得清，氣機(jī)疏泄逐漸恢復(fù)正常。因開始接受化療，正氣易損，因此酌加蜂房益腎溫陽，治法輔以扶正益腎。利用甲診輔助診治，總以保肝利膽、理氣化瘀消癥治法為主。由于治療效果明顯，患者至今仍在接受調(diào)治。

4 結(jié)語

指甲可反映機(jī)體健康狀況，甲診為中醫(yī)診斷學(xué)中一個(gè)分支，是輔助臨床診斷的簡(jiǎn)易方法之一，歷代醫(yī)家對(duì)甲診的應(yīng)用做了實(shí)用性總結(jié)，現(xiàn)今甲診的診斷方法也得到了進(jìn)一步整理與完善，可以為一些疾病診斷提供參考。可見，甲診的挖掘與研究對(duì)臨床實(shí)踐具有重大的使用價(jià)值。

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Discussion on Theoretical Origin and Clinical Application of TCM Nail Diagnosis

LIU Shu-yue, JIAO Yuan, ZHANG Ruo-shi, XU Shi-jie*

(Institute of Basic Theory for Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Nail Diagnosis is an important part of TCM inspection. Based on the literature review and research after, it is found that doctors in different periods all attach importance to nail diagnosis. Modern nail diagnosis is also gradually developing on the basis of. The color, shape and semilunar mark of the nail can reflect the ups and downs of Qi, blood andviscena, which is closely related to the health of the human body. Besides, it is simple for clinical application that has important guiding value for the early prevention and treatment of diseases.

TCM Nail diagnosis; nail shape; nail color; nail shape; semilunar

R241

A

2095-5707(2022)05-0046-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.05.008

劉舒悅,焦媛,張若詩,等.中醫(yī)甲診理論源流與臨床應(yīng)用探微[J].中國(guó)中醫(yī)藥圖書情報(bào)雜志,2022,46(5):46-49.

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助（YZ-202037）

劉舒悅，E-mail: 624457964@qq.com

徐世杰，E-mail: xushijie6666@sohu.com

（2021-05-06）

（修回日期：2021-06-16；編輯：孫海舒）