吳桂平 吳海燕 胡杏林

尋常型銀屑病的典型臨床癥狀為銀色鱗屑，覆蓋于皮膚表面，屬于慢性炎癥性皮膚病變，可發(fā)生于機體皮膚任何部位[1]。目前銀屑病的主要的病理學(xué)改變包括角化不全、角化過度、真皮乳頭層血管擴張、Munro膿腫等[2]。目前西醫(yī)治療尋常型銀屑病尚缺乏根治的治療方式，以對癥治療為主，但易增加藥物依賴性和不良反應(yīng)的風(fēng)險，整體療效不理想[3]。中醫(yī)在尋常型銀屑病的治療中具有豐富臨床經(jīng)驗，中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，主運化，脾虛則運化失常，水谷精微運化不利，內(nèi)生痰濕，繼而阻礙氣機升降，尤其是脾胃中焦氣機，病程愈久，痰濕進一步阻滯氣血運行，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濕瘀互結(jié)，停留于皮膚，從而形成白疕[4]。為提高尋常型銀屑病的臨床療效，本研究擬對36例尋常型銀屑病患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，運用丹陳消銀方治療，探討其療效及作用機制。結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年11月～2021年10月在郴州市第一人民醫(yī)院皮膚科就診的75例尋常型銀屑病患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分對照組38和研究組37例。對照組脫落2例，剩余36例中女21例，男15例，年齡30～73(49.67±5.17)歲，病程3～14(6.32±1.70)年，皮膚受損面積(20.47±2.87)%，病變類型分為斑塊狀19例、點滴狀11例、混合型6例；研究組脫落1例，剩余36例中女19例，男17例，年齡31～71(49.09±5.71)歲，病程2～13(6.70±1.93)年，皮膚受損面積(20.10±2.96)%，病變類型分為斑塊狀20例、點滴狀12例、混合型4例；兩組的一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)郴州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：BZ-2019-092203)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足2018年中國銀屑病診療指南中尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)滿足尋常型銀屑病中醫(yī)藥循證臨床實踐指南中血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥為皮膚暗紅、皮膚瘙癢、干燥，次癥為面色黝黑、大便秘結(jié)、唇甲青紫、肌膚甲錯、月經(jīng)色暗，舌暗苔有瘀斑，脈細(xì)緩；(3)肝腎功能、血液循環(huán)無明顯差異；(4)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)精神異常、認(rèn)知障礙、不能正常交流；(2)其他自身免疫系統(tǒng)病變或內(nèi)分泌病變；(3)機體器官嚴(yán)重功能不全；(4)對本文選用藥物過敏；(5)紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑?。?6)近1個月進行系統(tǒng)性免疫抑制劑、激素等相關(guān)治療；(7)伴有其他皮膚疾病。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)失訪者；(2)要求退出者；(3)未按醫(yī)囑復(fù)查者(4)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變治療方案。

1.5 治療方法

對照組：患者進行西藥常規(guī)療法，阿維A(膠囊劑，批號：20191008，20200511，20210309，10 mg/粒，國藥準(zhǔn)字H20010126，重慶華邦制藥)，劑量25 mg/次/天，持續(xù)治療4周后維持50 mg/次/天；患處涂抹復(fù)方氟米松軟膏(澳美制藥廠，15 g/支，注冊證號HC20140031，批號：20191017、20200708、20210213)，患處涂抹薄層軟膏，每日1次，4周為1個療程。連續(xù)治療2個療程。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上，使用丹陳消銀方治療，丹參30 g，鬼箭羽215 g，陳皮20 g，白花蛇舌草20 g，莪術(shù)10 g，桃仁6 g，三棱10 g，紅花6 g，雞血藤20 g，隨癥加減，失眠者加酸棗仁15 g，合歡皮10 g；出汗少者加麻黃9 g；口干者加烏梅15 g；紅斑重者加茜草15 g；每日一劑，水煎服，由中藥房統(tǒng)一煎制，每劑共取汁300 mL平均分裝為2袋，分早晚飯后兩次口服，每次1袋，4周為1個療程。連續(xù)治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 總有效率 運用銀屑病病情指數(shù)(psoriasis area and severity index, PASI)對患者的病情進行評估[7]，包括皮損程度(鱗屑、紅斑、浸潤)、皮損面積、頭部、上下肢、軀干的占比。根據(jù)臨床皮膚病與性病分冊診療指南中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定，痊愈，皮損消退、皮損淡紅，PASI降低高于90%；顯效，皮損顯著消退、皮損淡紅，PASI降低70%～90%；有效，皮損部分消退、皮損淡紅，PASI降低低于70%；無效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重?？傆行?(36-無效例數(shù))/36×100%。

1.6.2 血清指標(biāo) 采集患者在治療前后的空腹時的5 mL的肘上靜脈血，靜置10分鐘后置于離心機(鎧睿博carrybio型)以2500 r/min進行離心15分鐘，靜置后抽取上層清液，置于-70℃恒溫箱中待測，使用自動酶標(biāo)儀(邁瑞 MR-96A型)上利用酶聯(lián)免疫法測定血清中細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1, ICAM-1)、白介素23(interleukin 23, IL-23)、生長刺激基因表達(dá)蛋白2(soluble suppression of tumorigenicity-2, ST2)的水平，試劑盒買自上海雙贏生物公司。

1.6.3 瘙癢程度 運用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)對患者病變部位的瘙癢程度進行評估[8]，選擇10 cm的刻度尺，0端為無瘙癢，10端為難以忍受的瘙癢，患者按自身感受標(biāo)記相應(yīng)位置，由醫(yī)生讀取評分。

1.6.4 生活質(zhì)量 生活質(zhì)量使用皮膚病生存量表(dermatology life quality index, DLQI)評估[9]，包括生活、工作、社交、溝通等10個項目，各項目按無、輕、嚴(yán)重、極嚴(yán)重分別記為0～3分，生活質(zhì)量越好則分值越低。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療8周后，研究組總有效率為97.22%，高于對照組的80.00%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 兩組尋常型銀屑病患者的2個療程后的總有效率對比

2.2 兩組的病情比較

治療后，兩組治療后PASI顯著減輕，研究組的PASI低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組尋常型銀屑病患者的PASI比較分)

2.3 兩組的血清指標(biāo)比較

兩組治療后的ICAM-1、IL-23、ST2低于治療前(P<0.05)；研究組治療后的ICAM-1、IL-23、ST2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組尋常型銀屑病患者的ICAM-1、IL-23、ST2比較

2.4 兩組的瘙癢程度、生活質(zhì)量比較

治療后，兩組的VAS、DLQI均明顯低于治療前(P<0.05)；研究組治療后的VAS、DLQI低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組尋常型銀屑病患者的瘙癢程度、生活質(zhì)量比較分)

3 討論

尋常型銀屑病在中國的發(fā)病人群呈逐年上升的趨勢，該病不僅影響患者美觀，還可伴有不同程度的瘙癢，給患者的身心健康及社交活動造成嚴(yán)重影響[10]。尋常型銀屑病的病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，但發(fā)病機制尚未完全明確，臨床治療難度較大[11]。目前西醫(yī)治療尋常型銀屑病以對癥治療為主，復(fù)方氟米松軟膏涂于皮損表面，有助于促進表皮角化，抑制局部炎癥反應(yīng)，浸潤干燥的皮膚[12]。阿維A膠囊在銀屑病的治療中發(fā)揮著重要作用，不僅能抑制炎癥因子的分泌，還能抑制血管生成及表皮細(xì)胞增生，調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)，從多個環(huán)節(jié)發(fā)揮治療作用[13]。

中醫(yī)將銀屑病歸為“白疕”“頑癬”“干癬”的病癥范疇，與風(fēng)、濕、毒、蟲等密切相關(guān)，患者多素體脾虛或勞倦過度，損傷脾胃，或過食肥甘厚味、生冷食物等，導(dǎo)致脾胃損傷，或長期情志不悅，煩躁易怒，導(dǎo)致肝氣郁滯，橫克脾土，共同導(dǎo)致脾胃運化失常，水谷津液輸布障礙，水飲聚液為濕，濕聚成痰，痰濕阻礙氣機脈絡(luò)，痰濕還可隨氣機升降，散布于全身四肢或臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致全身發(fā)病。并且痰濕膩重，疾病頑固難愈，久病則氣滯血行不暢，瘀血滯于肌表，肌膚失養(yǎng)，營血虧虛[14]。閔仲生等研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病的根本病機為脾虛濕盛，具有病程長、反復(fù)發(fā)作的特點，當(dāng)從脾論治，治以健脾祛濕法[15]。李田田等研究認(rèn)為，銀屑病的發(fā)生與血密切相關(guān)，核心病機在于血分蘊毒，諸癥表現(xiàn)為血熱證、血瘀證、血燥證，治療當(dāng)以活血祛瘀為主要原則[16]。本文認(rèn)為銀屑病的發(fā)病與痰、濕、瘀三者密切相關(guān)，三者間相互影響，相互搏結(jié)，進一步導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻，病情遷延，反復(fù)發(fā)作[17]。本文選用丹陳消銀方治療，選取丹參、陳皮用作君藥。丹參能活血祛瘀，清心除煩，消癰涼血，通瘀止痛；陳皮能健脾理氣，燥濕祛痰，行氣止痛。紅花、桃仁、三棱用作臣藥，紅花能通經(jīng)活血，祛瘀鎮(zhèn)痛，破血養(yǎng)血，行血；桃仁能活血化瘀，潤腸通便，平喘，祛瘀力較強。三棱可破血消積，鎮(zhèn)痛行氣。莪術(shù)、鬼箭羽、白花蛇舌草、雞血藤用做著佐使藥，莪術(shù)能消積止痛，行氣，善于入血分氣分，可增強丹參祛瘀之效。鬼箭羽能破血祛瘀，通經(jīng)止痛，祛風(fēng)消腫。白花蛇舌草能消癰散結(jié)，除濕解毒，清熱。雞血藤能補血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)。全方合用，共同發(fā)揮活血祛瘀，燥濕祛痰，行氣止痛，消腫散結(jié)，通經(jīng)活絡(luò)的功效，標(biāo)本兼治，疏理氣機，促使脾胃升降有序，符合該病的病機。本文顯示，研究組療效比對照組高，且PASI、瘙癢程度、生活質(zhì)量均低于對照組。提示，丹陳消銀方治療尋常型銀屑病的療效確切，可提高治療效果，降低患者的瘙癢程度，改善生活質(zhì)量。

ST2是白介素33的特異性受體，主要是由NK細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等細(xì)胞分泌，能增強白介素33的活性，提高轉(zhuǎn)錄因子的功能，發(fā)揮強效的促炎作用，在細(xì)胞受損后呈高表達(dá)[18]。IL-23在銀屑病發(fā)病中發(fā)揮重要作用，能促進Th17細(xì)胞活化，從而分泌白介素17、白介素6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子，還能刺激單核細(xì)胞、角蛋白細(xì)胞分泌IL-20，增強角質(zhì)形成細(xì)胞活性，加重局部炎癥反應(yīng)及皮膚血管病變[19]。ICAM-1是屬于黏附分子，能促進炎癥細(xì)胞、白細(xì)胞、單核細(xì)胞向炎癥部位聚集，改變內(nèi)皮細(xì)胞通透性，加劇局部炎癥反應(yīng)[20]。本文顯示，研究組治療后的ICAM-1、IL-23、ST2低于對照組。提示，丹陳消銀方有助于進一步降低尋常型銀屑病的炎癥反應(yīng)程度。

綜上所述，丹陳消銀方治療尋常型銀屑病的臨床療效確切，能控制病情發(fā)展，抑制炎癥反應(yīng)，降低瘙癢程度，改善生活質(zhì)量。