趙風華 張悅 高潔 潘虹地 岳青

1 引言

高危兒童管理是我國兒童保健工作的重要內容之一。我國兒童保健領域目前將高危兒童定義為從胎兒期到3歲，具有可能影響身心發(fā)育的各種高危因素（包括生理、心理、社會環(huán)境等）的兒童[1]。我國每年出生新生兒中有10%～20%的高危兒[2]，是一個龐大的群體。高危兒可能存在大腦和體內多個器官發(fā)育不成熟或因疾病或環(huán)境因素出現(xiàn)發(fā)育困難，如及時發(fā)現(xiàn)并進行有效干預，近70%的高危兒可恢復正?；蚪档秃筮z癥的影響[3]。0～3歲是人生的關鍵期和敏感期[4]，是大腦功能、體格生長、行為和情緒能力發(fā)展最快的時期，環(huán)境塑造作用對個體發(fā)展具有重要意義[5]，是兒童成長和發(fā)展重要的“機會窗口期”[6]。對高危兒童管理進行試點，有利于了解各地高危兒風險因素的發(fā)現(xiàn)率和分布情況，為建立健全高危兒童保健服務體系，探索普遍適用的高危兒管理政策提供依據(jù)。

2 對象與方法

2.1 對象

本研究以《高危兒童保健管理工作規(guī)范（試行）》及《服務指南（試行）》試點研究項目中第4季度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的高危兒為研究對象。該項目于2019年～2020年在全國12省12市48個區(qū)/縣進行了為期1年的試點工作。項目從東中西部各選4省作為試點省，東部為北京、浙江、廣東、海南，中部為山西、河南、湖北、吉林，西部為甘肅、重慶、貴州和廣西。每個省選取1個城市作為試點，每市選取區(qū)和縣各一個單位，共12省48家單位參與。

2.2 方法

本研究針對項目地區(qū)第4季度收集的高危兒童分類管理檢查表進行分析。檢查表是在《兒童心理保健技術規(guī)范》《新生兒訪視技術規(guī)范》等基礎上，結合我國兒童保健現(xiàn)有服務能力及文獻檢索和專家建議編制[7]。由項目地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構衛(wèi)生保健人員在兒童健康檢查時根據(jù)檢查表或查閱《母子健康手冊》中孕產(chǎn)期篇和兒童篇的健康檢查記錄、住院和分娩出院記錄等醫(yī)學記錄；詢問養(yǎng)育人，了解兒童的健康狀況、家庭養(yǎng)育環(huán)境；新生兒訪視與兒童健康檢查；新生兒疾病篩查等途徑發(fā)現(xiàn)高危兒童。由家長和醫(yī)務人員填寫高危兒風險分類篩查表，項目管理人員進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和個案上報。按照《高危兒童保健管理服務指南（試行）》推薦的分級分類管理原則，檢查表將高危兒風險因素分為3類[7]，即存在Ⅰ類風險因素的高危兒納入社區(qū)登記管理，Ⅱ類轉診至區(qū)縣級婦幼保健機構，Ⅲ類轉診至市級以上婦幼保健機構。同時具有多個風險因素，按照最高級別風險因素管理。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學分析。根據(jù)該季度項目地區(qū)活產(chǎn)數(shù)，估算高危兒發(fā)現(xiàn)率，高危兒發(fā)現(xiàn)率=第4季度高危兒新登記數(shù)/該地區(qū)本季度總活產(chǎn)數(shù)×100%。按照東中西部、城鄉(xiāng)比較不同地區(qū)高危兒發(fā)現(xiàn)情況，描述個體生物學因素、家庭生物學因素、家庭環(huán)境因素和生長發(fā)育異常的發(fā)現(xiàn)情況。采用頻數(shù)、百分比(%)進行計數(shù)資料描述，采用卡方檢驗比較不同地區(qū)高危兒童及其風險因素分布的差異性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 高危兒總體發(fā)現(xiàn)情況

項目監(jiān)測共發(fā)現(xiàn)高危兒9792例，活產(chǎn)兒45384例，總高危兒發(fā)現(xiàn)率為21.58%（9792/45384），其中東部地區(qū)24.71%（6026/24387）、中部地區(qū)12.70%（1323/10420）、西部地區(qū)23.10%（2443/10577）。按城鄉(xiāng)劃分，城市地區(qū)高危兒發(fā)現(xiàn)率為16.98%（4246/25010），農村地區(qū)為27.22%（5546/20374）。

3.2 不同類型風險因素高危兒的發(fā)現(xiàn)情況

根據(jù)風險因素的類型，發(fā)現(xiàn)個體生物學因素、家庭生物學因素和生長發(fā)育異常的高危兒發(fā)現(xiàn)率分別為14.08%、10.11%和2.19%，家庭環(huán)境高危兒僅5例，發(fā)現(xiàn)率為0.01%（見表1）。高危兒中，個體生物學因素占65.27%、家庭生物學因素占46.88%，健康檢查時發(fā)現(xiàn)占10.14%，家庭環(huán)境因素僅占0.05%；東中西部和城鄉(xiāng)分組呈現(xiàn)趨勢與總體一致。

3.3 不同地區(qū)各類高危兒發(fā)現(xiàn)情況

按不同地區(qū)進行分組，東中西部比較發(fā)現(xiàn)，除家庭環(huán)境因素和家族中有精神、神經(jīng)疾病史外，多數(shù)風險因素的高危兒發(fā)現(xiàn)率有顯著差異（P＜0.05）。各類風險因素的高危兒發(fā)現(xiàn)率為東部高于西部、中部，如東部地區(qū)早產(chǎn)兒與低體重兒的發(fā)現(xiàn)率為10.53%，中部和西部地區(qū)分別為3.35%和5.65%，見表1。

表1 項目地區(qū)高危兒發(fā)現(xiàn)率比較（%)

3.4 高危兒分級分類管理情況

區(qū)縣級高危兒轉診率64.43%，市級以上機構轉診率2.27%，總轉診率為54.37%。

4 討論

根據(jù)《高危兒童保健管理工作規(guī)范（試行）》和《服務指南（試行）》開展高危兒管理項目試點，有利于獲得該管理模式的基礎數(shù)據(jù)，并為規(guī)范指南的修訂和各地推廣提供依據(jù)。本研究基于社區(qū)的全人群監(jiān)測結果，具有一定代表性。本研究中早產(chǎn)兒/低出生體重兒發(fā)現(xiàn)率為7.75%，與相關報道我國早產(chǎn)兒發(fā)生率約為7%[8，9]、低出生體重兒發(fā)生率約為2.38%～ 3.25%[10，11]具有可比性。本研究中東部地區(qū)早產(chǎn)兒/低出生體重兒的發(fā)現(xiàn)率為10.53%，中部地區(qū)和西部地區(qū)的發(fā)現(xiàn)率僅為3.35%和5.65%，提示有必要加強中西部地區(qū)高危兒監(jiān)測管理能力。研究獲得的城市和農村高危兒發(fā)現(xiàn)率分別為16.98%和27.22%，可能與城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富、高危兒管理信息收集更為困難有關，具體原因有待進一步探索。

高危兒風險因素范圍廣泛，從生理因素擴展到心理因素和社會因素，管理范圍從營養(yǎng)性疾病管理轉變?yōu)樯硇慕】倒芾怼墓残l(wèi)生的角度，實現(xiàn)了生物-心理-社會醫(yī)學模式，符合三級預防策略和衛(wèi)生保健理念。本研究顯示,項目地區(qū)對兒童生理因素的發(fā)現(xiàn)能力較強，占高危兒的90.43%，對于家庭環(huán)境的風險因素發(fā)現(xiàn)能力較弱，僅5例。高危兒管理以早產(chǎn)／低體重和體弱兒為主，對于心理行為發(fā)育風險兒童的登記管理和轉診有待加強[12]。因此，有必要加強家庭不良養(yǎng)育環(huán)境的監(jiān)測，提高家庭環(huán)境因素的發(fā)現(xiàn)能力。環(huán)境因素對于兒童生長和心理發(fā)育具有重要影響。與個體密切接觸的微環(huán)境系統(tǒng)對個體的影響最為直接[13]，嬰幼兒所處的環(huán)境可能影響其未來的潛能發(fā)揮[14]。本研究發(fā)現(xiàn)部分體格生長或心理行為發(fā)育偏離的高危兒，提示監(jiān)測的家庭環(huán)境因素應包括物質環(huán)境和心理環(huán)境因素，與李佳等[15]提出提高家庭養(yǎng)育能力、改善家庭養(yǎng)育環(huán)境是促進兒童早期發(fā)展的關鍵與核心理念一致。

高危兒管理規(guī)范建議采用分級分類管理模式，本研究區(qū)縣級機構高危兒轉診率為64.43%、市級以上機構為2.27%。提示各地管理過程中需要結合實際情況制訂實施方案，有必要對市級以上機構的低轉診率進行研究，并進一步探討健全高危兒健康管理系統(tǒng)、提高高危兒監(jiān)測和轉診能力的方法。在高危兒發(fā)現(xiàn)上，本研究以轄區(qū)內同時期活產(chǎn)數(shù)為生長發(fā)育異常的分母，可能存在發(fā)現(xiàn)率高估，有必要在未來研究和工作中分人群或機構明確評價指標。

致謝：由衷感謝參與本項目的北京、浙江、廣東、海南、山西、河南、湖北、吉林、甘肅、重慶、貴州和廣西省婦幼等48家項目單位、兒童家長及工作人員。