王保存 張成鑫 葛圣林 董文鵬

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是嬰幼兒最常見的出生畸形，大多數(shù)患者在嬰幼兒期甚至新生兒期就已得到根治或姑息治療，且效果滿意[1]。隨著外科治療水平的不斷提高，越來越多的CHD患者得以存活到成年期，即成人先天性心臟病(adult congenital heart disease，ACHD)。ACHD患者由于心血管的畸形，左向右分流導(dǎo)致肺血管容量超負(fù)荷，激活血管收縮、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖、血管重塑等一系列途徑，肺血管系統(tǒng)終將發(fā)生不可逆改變，形成動脈性肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)。對于輕至中度PAH患者，積極手術(shù)治療已無分歧，但對于重度PAH及臨界患者，手術(shù)矯治一直存在爭議。筆者回顧性分析2016 年 1 月至 2021 年 12 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)治療的18歲及以上CHD合并重度肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)患者的圍手術(shù)期資料及隨訪資料，總結(jié)此類患者的圍手術(shù)處理經(jīng)驗，探討手術(shù)指征及手術(shù)時機，以期提高手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年 1 月至 2021 年 12 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科收治的62例18歲以上CHD合并重度PH患者臨床資料，患者均在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)治療。其中，男性21例，女性41例，年齡25～71歲，平均(44.0±12.0)歲；體質(zhì)量34～78 kg，平均(53.4±8.5)kg；均行經(jīng)胸心臟彩超檢查：房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)46例，直徑10.0～60.2 mm，平均(31.8±10.8)mm，均為左向右分流，合并部分性肺靜脈異位引流7例，合并心房顫動2例；室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)10例，直徑10.3～28.7 mm，平均(18.9±5.0)mm，左向右分流7例，雙向分流3例，合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)4例，合并心房顫動2例；部分性心內(nèi)膜墊缺損(partial endocardial cushion defects，PECD)3例，完全性心內(nèi)膜墊缺損(total endocardial cushion defects，TECD)、單心房(single atrium，SA)、主動脈竇瘤(aortic sinus aneurysm，ASA)破裂各1例。肺動脈壓力(pulmonary artery pressure，PAP)70～126 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均(85.28±13.70)mmHg，肺動脈壓力與主動脈壓力(aortic pressure，AOP)比值0.51～1.0，平均(0.73±0.17)；左房(left atrial，LA)2.94～6.91 cm，平均(4.38±0.98)cm；左室舒張末期直徑(left ventricular diastolic diameter，LVD)2.91～7.46 cm，平均(4.51±1.03)cm；射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)0.49～0.74，平均(0.61±0.05)；左向右分流59例(95.16%)，合并中度以上二尖瓣返流和或三尖瓣返流共51例(82.3%)；心胸比0.50～0.82，平均(0.65±0.09)；勞累性呼吸困難21例(33.87%)，紫紺1例(1.61%)；肺動脈瓣第二音亢進57例(91.94%)，6分鐘步行試驗391.50～604.80 m，平均(471.93±58.35)m。心功能NYHA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級52例，Ⅳ級2例。未吸氧下動脈血氣分析：動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)48～112 mmHg，平均(70.55±14.94)mmHg；動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)0.84～0.99，平均(0.93±0.03)；術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)109～184 mg/L，平均(140.1±16.75)mg/L；紅細(xì)胞壓積(hematokrit，Hct)0.27～0.55，平均(41.93±4.68)。按照手術(shù)入路不同，將患者分為微創(chuàng)手術(shù)組13例和常規(guī)手術(shù)組33例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②單純性先天性心臟缺損者；③重度肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)胸心臟彩超提示肺動脈壓力≥70 mmHg，肺動脈收縮壓與體動脈收縮壓比值大于0.5；④未接受過心臟手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)雜性心臟畸形；②合并右心畸形或右心功能不全者；③合并左心疾病、肺部疾病(包括血栓栓塞性或肺動脈阻塞性等)；④接受過器官移植者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 所有患者術(shù)前均予以低流量持續(xù)吸氧，洋地黃類、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)等藥物口服，或予以多巴胺及米力農(nóng)靜脈持續(xù)泵入以改善心功能治療，加用必要的口服或靜脈靶向藥物?；颊哒w狀況改善，心功能Ⅱ級以上，心臟聽診雜音明顯增強，復(fù)查心臟彩超提示肺動脈壓力明顯下降、左向右分流為主或左向右分流多于右向左分流，可積極進行手術(shù)。

1.3.2 體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù) 本組患者均采用氣管插管吸入靜脈復(fù)合麻醉，接受體外循環(huán)下心內(nèi)直視一期手術(shù)矯治?；颊咝g(shù)中予以高濃度吸氧，避免酸中毒，保持合適的右心前負(fù)荷，維持適當(dāng)?shù)母哐獕?；充分保護心肌，必要時加用逆灌，預(yù)計手術(shù)時間較長者可予以康斯特保護液(kangst protective solution，HTK)液灌注，心臟復(fù)溫后即刻予以米力農(nóng)等血管活性藥物持續(xù)泵入。ASD直接縫合1例，余行補片修補，補片開窗4例，3例合并部分性肺靜脈異位引流同期矯治，合并中度以上二尖瓣和/或三尖瓣關(guān)閉不全者均同期行瓣膜成形手術(shù)，合并房顫行改良迷宮1例。VSD均為補片修補，保留PFO 2例，補片開窗1例，單向活瓣1例，同期行三尖瓣成形3例，改良迷宮1例。PECD、TECD、SA及ASA破裂均行相應(yīng)矯治，如行二尖瓣成形、三尖瓣成形、竇瘤修補等。術(shù)中均留置右房測壓管及放置臨時起博導(dǎo)線，應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)等藥物。術(shù)后患者于心臟重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護，按照患者病情采用血管活性藥物泵入或口服或靜脈使用靶向藥物治療。

1.3.3 手術(shù)分組 按照手術(shù)入路的不同，將患者分為微創(chuàng)手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組。微創(chuàng)手術(shù)中胸腔鏡手術(shù)5例(8.1%)，機器人手術(shù)7例(11.3%)，胸骨下端小切口1例(1.6%)，不停跳手術(shù)共12例(19.4%)。

1.3.4 隨訪 通過門診隨訪和/或電話隨訪，隨訪時間2～40個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后呼吸機支持時間、監(jiān)護室滯留時間、住院時間、術(shù)后24 h引流量。比較常規(guī)手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)組患者上述指標(biāo)的差異。②心功能指標(biāo)：記錄患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的PAP、LA、LVD、EF等指標(biāo)。比較常規(guī)手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)組患者上述指標(biāo)的差異。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 62例患者體外循環(huán)時間為40～220 min，平均 (121.90±39.89)min，主動脈阻斷時間為 27～170 min，平均(84.98±38.37)min，術(shù)后呼吸機支持時間為17.00 (12.00，35.00)h，監(jiān)護室滯留時間為 2.00 (2.00，5.00)d，住院時間為13～90 d，平均(33.02±15.62)d，術(shù)后24 h引流量30～930 mL,平均(326.30±202.59)mL。

2.2 心功能指標(biāo) 患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的PAP、LA、LVD與EF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。但在術(shù)后與術(shù)前及隨訪與術(shù)后的比較中，PAP明顯下降(q=15.378、15.439，P均<0.05)。

表1 62例患者心功能相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計分析結(jié)果

2.3 隨訪及嚴(yán)重并發(fā)癥處理 62例患者隨訪2～40月，失訪7例，1例VSD修補后細(xì)束殘余分流，無隨訪死亡病例，PAP控制滿意，心臟縮小，心功能均為Ⅱ級及以上。術(shù)后早期死亡4例，死亡率 6.5%，其中2例為術(shù)后嚴(yán)重低心排，1例術(shù)后16小時突發(fā)室顫，搶救無效死亡，1例術(shù)前調(diào)整1月，術(shù)后第1天拔管，術(shù)后第2天癲癇發(fā)作，呼吸困難、氧合不佳，二次插管后氣切，堵管出ICU后二返監(jiān)護室，病情平穩(wěn)后再出ICU，10天后突發(fā)心臟驟停，搶救無效死亡。術(shù)后肺部感染11例，予以強有力抗細(xì)菌+抗真菌等治療后好轉(zhuǎn)，低心排綜合征 4例，多種大劑量血管活性藥物維持，其中2例死亡，低氧血癥4例，3例術(shù)后脫離呼吸機困難，直接行氣管切開，4例二返監(jiān)護室行二次氣管插后氣管切開，1例部分性心內(nèi)膜墊缺損先瓣膜成形，術(shù)中超聲不滿意，二次轉(zhuǎn)機植入成形環(huán)，肺動脈高壓危象1例，予以安立生坦+西地那非口服，肺高壓漸降，二次開胸探查止血1例，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，均順利出院。術(shù)后二尖瓣重度返流1例，系部分性心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)后，其余均為輕度或輕微及以下，1例中度三尖瓣返流，余均為輕度或輕微及以下，積極隨訪中。

2.4 常規(guī)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)比較 本組資料中有13例行微創(chuàng)手術(shù)，均為房間隔缺損，微創(chuàng)手術(shù)組呼吸機支持時間、住院時間短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 常規(guī)手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)組指標(biāo)統(tǒng)計分析結(jié)果

3 討論

近年來，ACHD這一特殊群體的比例較高、增長較快[3-4]。ACHD患者易形成PAH[5]，如若不加以干預(yù)，任由病情發(fā)展，最終導(dǎo)致肺血管不可逆性的改變，形成梗阻性的艾森曼格綜合征(Eisenmenger syndrome，ES)，失去手術(shù)機會。ACHD合并PAH患者可無癥狀，而在體檢中發(fā)現(xiàn)，如本組資料中有22例(35.5%)為體檢或因其他疾病就診后發(fā)現(xiàn)；本病臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，如胸悶、乏力、呼吸困難、紫紺或暈厥等癥狀，易與其他疾病相混淆，早期診斷困難，容易延誤治療，預(yù)后不良。另有研究[6]表明，ACHD患者易出現(xiàn)精神癥狀及社會心理問題。PAH易導(dǎo)致右心衰竭，很快進展為全心衰竭[7]， 研究這一特殊社會群體的手術(shù)指征、手術(shù)時機，意義重大。

依據(jù)2018年肺動脈高壓世界研討會(World Symposium on Pulmonary Hypertension，WSPH)[8]和《中國肺動脈高壓診斷與治療指南(2021版)》[9]的分類標(biāo)準(zhǔn)，PH可分為5大類，左向右分流型CHD相關(guān)的PH是臨床常見的PAH類型，占 PAH 患者的 43%[10]。輕至中度PAH，即肺血管病變尚處于可逆階段，積極的外科手術(shù)治療可阻斷肺高壓的進展，改善患者生活質(zhì)量，提高生存率[11]。重度PAH或臨界的“灰色地帶”患者，肺血管已發(fā)生或部分發(fā)生不可逆性病理改變，手術(shù)雖可閉合缺損，但患者仍殘存PAH，甚至進展，或出現(xiàn)肺動脈高壓危象(pulmonary hypertension crisis，PHC)，臨床對于這類患者外科手術(shù)矯治一直存在爭議。但是并非重度PAH患者都已失去手術(shù)機會[12-13]，重點在于精確掌控手術(shù)指征及把握手術(shù)時機。筆者關(guān)于此類患者手術(shù)指征[14-20]的體會：術(shù)前積極降肺壓、改善心功能，在患者整體狀況改善，心功能Ⅱ級以上，心臟聽診雜音明顯增強，復(fù)查心臟彩超提示肺動脈壓力明顯下降及左向右分流為主或左向右分流多于右向左分流，未吸氧下動脈血氣分析高于60 mmHg，可積極手術(shù)矯治心臟畸形。成人CHD往往合并不同程度的二尖瓣返流和/或三尖瓣返流，多數(shù)可能由心室及瓣環(huán)擴大所致[17]，無論是術(shù)前已確診還是術(shù)中發(fā)現(xiàn)的瓣膜返流，都需積極處理。本組資料術(shù)前合并中度以上二尖瓣返流和/或三尖瓣返流共51例(82.3%)，術(shù)中均予以成形，術(shù)后復(fù)查多為輕度或輕微及以下，僅1例二尖瓣重度返流，系部分性心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)后，1例中度三尖瓣返流，仍在隨訪中。類似小兒危癥CHD的治療[21]，術(shù)后監(jiān)護治療亦是不容忽視。本組有3例患者術(shù)后脫離呼吸機困難，直接行氣管切開，有4例二返監(jiān)護室再行二次氣管插管，以及1例患者術(shù)后2小時引流量多，果斷二次開胸探查止血，經(jīng)治療后均順利出院。

右心導(dǎo)管檢查(right heart catheterization，RHC)是評價PH的重要方法，可評估肺血管疾病的嚴(yán)重程度，是確診 PAH 的金標(biāo)準(zhǔn)[22]。超聲心動圖檢查具有無創(chuàng)、安全、簡易、費用低等優(yōu)勢，易于推廣、普及，仍是目前臨床診斷心臟病及評估患者病情的主要依據(jù)[23]。故在本組患者中，常規(guī)使用經(jīng)胸?zé)o創(chuàng)超聲心動圖來評估和確定患者肺高壓情況，自2020年我科獨立開展RHC以來，僅6例患者行RHC，故未詳細(xì)列出相關(guān)數(shù)據(jù)。

PH的靶向治療是目前研究的熱點，針對其形成的機制或通路進行靶向拮抗和/或抑制，能夠部分逆轉(zhuǎn)或延緩PH進展[13]，使少數(shù)原先認(rèn)為已經(jīng)失去手術(shù)機會的重度PH患者接受手術(shù)治療[24]。本研究中，43例(69.4%)患者術(shù)前給予西地那非、波生坦、安立生坦、前列地爾、貝前列腺素等靶向藥物，7例(11.3%)給予曲前列尼爾、馬昔騰坦或司來帕格，術(shù)后有36例(58.1%)患者繼續(xù)給予靶向藥物治療，常規(guī)西地那非口服，或加服安立生坦，半年后復(fù)測再行調(diào)整。

微創(chuàng)手術(shù)是未來外科發(fā)展的方向，借助特殊器械或設(shè)備，以較小的創(chuàng)傷代替以往常規(guī)體外循環(huán)的較大創(chuàng)傷，完成各類心臟手術(shù)，這種較小的創(chuàng)傷一方面是微創(chuàng)的手術(shù)切口，另一方面是微創(chuàng)的手術(shù)方法或路徑。本組資料中有13例(21.0%)行微創(chuàng)手術(shù)，均為ASD，其中胸腔鏡手術(shù)5例(8.1%)，機器人手術(shù)7例(11.3%)，胸骨下端小切口1例(1.6%)，不停跳手術(shù)共12例(19.4%)，手術(shù)效果與常規(guī)手術(shù)不相上下。

綜上所述，ACHD合并重度PH患者通過術(shù)前改善心功能及靶向藥物治療，精確評估手術(shù)指征、把握手術(shù)時機，術(shù)后持續(xù)使用靶向藥物，心內(nèi)直視手術(shù)治療的方式可靠、效果滿意，微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)手術(shù)效果基本一致。但本組資料樣本量尚少，病例選擇上可能存在一定偏倚。后續(xù)研究擬聚焦在常規(guī)RHC及規(guī)范的肺高壓靶向藥物治療上，以期為臨床提供參考。