高紅燕 詹小林 陳冬冬 劉 杰 曹艷蕓

甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率在近年明顯升高，同時(shí)相應(yīng)的病灶直徑≤10 mm的甲狀腺微小癌的發(fā)病率也逐年升高[1]。目前，基于C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)將病灶直徑≤10 mm的甲狀腺微小結(jié)節(jié)按照其相應(yīng)的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度分為6類，以早期識別高?；颊遊2]。其中，C-TIRADS 4類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)跨幅度較大[3-4]，為3%～90%，因此在早期對該類結(jié)節(jié)病變性質(zhì)做出精確診斷的難度較大。應(yīng)變彈性成像技術(shù)[5-6]對甲狀腺以及乳腺等淺表器官的結(jié)節(jié)良惡性鑒別有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[7-8]。應(yīng)變彈性成像技術(shù)可以對病灶的硬度信息進(jìn)行判斷，分析病灶惡性風(fēng)險(xiǎn)。2020年C-TIRADS指南[9]指出，超聲彈性成像可改變建立在模型基礎(chǔ)上的TIRADS分類。本研究通過聯(lián)合C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)變彈性成像技術(shù)進(jìn)行校正C-TIRADS分類，同時(shí)評估校正C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)在甲狀腺C-TIRADS 4類結(jié)節(jié)中的良惡性性質(zhì)的診斷效能，以助于臨床早期識別高?；颊?，精準(zhǔn)診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至2021年12月診治的C-TIRADS分類4類的甲狀腺結(jié)節(jié)患者173例(總計(jì)211個(gè)結(jié)節(jié))，其中男性50例，女性123例；年齡20～77歲，平均(48.55±12.10)歲。所有患者均完成二維聲檢查、應(yīng)變彈性成像檢查。所有結(jié)節(jié)均通過超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)切除后取得病理診斷結(jié)果。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①甲狀結(jié)節(jié)就診患者；②完成二維超聲以及應(yīng)變彈性成像檢查；③C-TIRADS分類為4a、4b、4c結(jié)節(jié)的患者；④患者本人和(或)患者委托人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者狀態(tài)差無法配合完成檢查者；②臨床、超聲或病理資料數(shù)據(jù)不全者；③周圍鈣化有明顯聲影或超聲彈性成像不能放大2倍以上的結(jié)節(jié)。

1.3 方法 本研究通過聯(lián)合C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)變彈性成像技術(shù)，制定校正C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)，通過回顧性分析173例甲狀腺結(jié)節(jié)患者211個(gè)C-TIRADS分類4類結(jié)節(jié)的超聲圖像、應(yīng)變彈性成像圖像，分別進(jìn)行C-TIRADS分類、校正C-TIRADS分類，并與病理結(jié)果對照，并比較2者的診斷效能。

1.3.1 儀器與方法 使用日立Aloka 60超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz，患者取仰臥位，露出頸部，第一步行二維超聲橫切面及縱切面掃查，測量甲狀腺峽部及雙側(cè)葉大小，觀察內(nèi)部回聲，檢測出結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比及有無鈣化等超聲特征。第二部行應(yīng)變彈性成像檢查，指導(dǎo)患者屏氣并將模式調(diào)至應(yīng)變彈性成像模式，ROI的設(shè)置范圍大于或等于2倍的病變范圍，選擇病灶時(shí)一定要盡量避開氣管及鄰近的大血管，最佳切面得以顯示后將探頭垂直于病變結(jié)節(jié)，輕微探壓病灶處并同時(shí)給于適度的加壓震動，頻率約2次/秒，壓力指數(shù)3～4，觀察結(jié)節(jié)及周邊顏色變化。

1.3.2 C-TIRADS分類及判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)二維超聲檢查結(jié)節(jié)的特征，根據(jù)文獻(xiàn)[9]判定結(jié)節(jié)的C-TIRADS分類：①陽性指標(biāo)，垂直位、實(shí)性、極低回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(可疑微鈣化)、 邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯；②陰性指標(biāo)：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(彗星尾偽象)。上述的每項(xiàng)惡性超聲特征若存在則均計(jì)1分最后進(jìn)行匯總，而如果存在彗星尾征這一良性征象，則減去1分。1分為C-TIRADS 4a，2分為C-TIRADS 4b，3～4分為C-TIRADS 4c。本文中4a類結(jié)節(jié)判定為良性結(jié)節(jié)，4b和4c類結(jié)節(jié)判定為惡性結(jié)節(jié)。

1.3.3 校正C-TIRADS分類及判斷標(biāo)準(zhǔn) 基于上述C-TIRADS分類并聯(lián)合應(yīng)變彈性成像評分，制定出校正的C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)變彈性成像評分按照如下標(biāo)準(zhǔn)[10]:病灶區(qū)為紅藍(lán)相間或紅、綠、藍(lán)相間，則評分為0分；病灶與周圍甲狀腺組織呈均勻的綠色，則評分為1分； 病灶區(qū)以綠色為主(大于90%)，周邊呈藍(lán)色，則評分為2分；病灶區(qū)藍(lán)綠相間分布(藍(lán)色為主，50%～90%)，則評分為3分；病灶區(qū)完全被藍(lán)色覆蓋(大于90%)，周圍區(qū)域?yàn)樗{(lán)色，則評分為4分。應(yīng)變性彈性評分對結(jié)節(jié)良惡性的判[10]如下：0～2 分判定為良性結(jié)節(jié)，3～4分判定為惡性結(jié)節(jié)。校正C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)如下：在C-TIRADS分類判定的基礎(chǔ)上結(jié)合應(yīng)變性彈性評分對結(jié)節(jié)進(jìn)行重新評分，應(yīng)變性彈性成像判定為良性結(jié)節(jié)，則在C-TIRADS分類基礎(chǔ)減一分，應(yīng)變性彈性成像判定為惡性結(jié)節(jié)，則在C-TIRADS分類基礎(chǔ)加一分。校正后的C-TIRADS 4a類結(jié)節(jié)仍判定為良性結(jié)節(jié)，4b和4c類結(jié)節(jié)仍判定為惡性結(jié)節(jié)。

1.3.4 觀察指標(biāo) 比較C-TIRADS分類和校正C-TIRADS分類對4類結(jié)節(jié)的診斷效能，包括Kappa一致性檢驗(yàn)、靈敏度、特異度及曲線下面積。本研究由2名具有主治醫(yī)師上職稱的醫(yī)師采用雙盲法完成二維超聲、應(yīng)變彈性成像檢查，并根據(jù)結(jié)節(jié)聲像圖特征分析，進(jìn)行C-TIRADS分類及校正C-TIRADS分類并記錄，2者的結(jié)果不一致時(shí)，再請1名副高級職稱以上者進(jìn)行最終的診斷。

2 結(jié)果

2.1 超聲及病理診斷結(jié)果 本研究共納入173例患者，超聲檢查共發(fā)現(xiàn)C-TIRADS分類4類甲狀腺結(jié)節(jié)共211個(gè)，其中：4a、4b和4c類結(jié)果分別為86個(gè)、70個(gè)、55個(gè)；而校正C-TIRADS分類4a、4b和4c類結(jié)節(jié)分別為85個(gè)、52個(gè)、74個(gè)。最后經(jīng)病理診斷證實(shí)211個(gè)結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)100個(gè)(其中32個(gè)結(jié)節(jié)病理結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，43個(gè)結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺濾泡性病變，19個(gè)結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺濾泡性腺瘤，6個(gè)結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺肉芽性炎)，惡性結(jié)節(jié)111個(gè)(其中54個(gè)結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌，57個(gè)結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺微小乳頭狀癌)。3例典型甲狀腺結(jié)節(jié)患者的C-TIRADS分類、校正C-TIRADS分類及病理結(jié)果見圖1～2。

注：A，甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，局部邊界不清晰，水平位，C-TIRADS分類2分，4b類；彈性成像結(jié)節(jié)藍(lán)、綠色相間，以綠色為主評分2分，校正C-TIRADS評分在C-TIRADS分類2分基礎(chǔ)上減1分，因此判定為1分，4a類，良性結(jié)節(jié)。B，甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)尚規(guī)則，邊界清晰，垂直位，內(nèi)未見明顯鈣化，C-TIRADS分類2分：4b類；彈性成像結(jié)節(jié)完全被藍(lán)色覆蓋，評分4分； 校正C-TIRADS評分在C-TIRADS分類2分基礎(chǔ)上加1分，因此判定為3分，4c類，惡性結(jié)節(jié)。C，甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界尚清，甲狀腺被膜外侵犯，水平位，內(nèi)見數(shù)枚細(xì)點(diǎn)狀鈣化，C-TIRADS分類3分：4c，彈性成像結(jié)節(jié)以藍(lán)色為主，評分3分，校正C-TIRADS評分在C-TIRADS分類3分基礎(chǔ)上加1分，因此判定為4分，4c，惡性結(jié)節(jié)。

注：A為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(HE×100);B為甲狀腺乳頭狀癌(HE×200);C為甲狀腺乳頭狀癌(HE×400)。

2.2 C-TIRADS分類和校正C-TIRADS分類與病理診斷結(jié)果的比較 C-TIRADS分類和病理診斷的配對卡方檢驗(yàn)的P值<0.001，Kappa系數(shù)為0.407；校正C-TIRADS分類和病理診斷的配對卡方檢驗(yàn)的P值<0.001，Kappa系數(shù)為0.741。見表1。

表1 C-TIRADS分類和校正C-TIRADS分類與病理結(jié)果的比較

2.3 C-TIRADS分類和校正C-TIRADS分類對4類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較 以靈敏度為縱坐標(biāo)，以1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示C-TIRADS分類的靈敏度、特異度分別為78.37%和62.00%；校正C-TIRADS的靈敏度、特異度分別為94.69%和79.00%；C-TIRADS分類及校正C-TIRADS分類的曲線下面積分別為0.702和0.868。見圖3、表2。

表2 C-TIRADS分類及校正C-TIRADS分類對4類結(jié)節(jié)評分檢查效能情況比較

圖3 C-TIRADS分類及校正C-TIRADS分類的ROC曲線

3 討論

近年來，由于超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率升高，早期精準(zhǔn)判斷結(jié)節(jié)病變性質(zhì)對提高患者的生活質(zhì)量、治療方式選擇以及預(yù)后極其重要[11]。應(yīng)變彈性成像技術(shù)目前未形成統(tǒng)一專家廣泛共識，因此暫未納入危險(xiǎn)分層系統(tǒng)，而應(yīng)變彈性成像具有其特定的優(yōu)勢，因?yàn)槠浔举|(zhì)是根據(jù)結(jié)節(jié)硬度來判定結(jié)節(jié)性質(zhì)，而病理改變與結(jié)節(jié)硬度存在很大的關(guān)聯(lián)性[12-13]。

目前，將應(yīng)變性彈性評分作為C-TIRADS分類一項(xiàng)陽性指標(biāo)改變并用于C-TIRADS分類4類甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的評估報(bào)道很少，有研究[2]顯示2020版C-TIRADS在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理中有較高的應(yīng)用價(jià)值，但其并未將應(yīng)變彈性成像評分這一重要的評價(jià)結(jié)節(jié)的參考指標(biāo)包含在研究范圍之類。本研究結(jié)果顯示，與病理結(jié)果相比較，單一的C-TIRADS分類和病理診斷存在一致性(Kappa系數(shù)為0.407)，究其原因可能在于C-TIRADS分類只納入可疑微鈣化作為可疑惡性特征，對于不能區(qū)別的微鈣化、慧尾征和意義不明確的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲直接計(jì)分，導(dǎo)致本研究中結(jié)節(jié)的鈣化特征并未被充分考慮，這些對結(jié)節(jié)的評價(jià)方法降低了C-TIRADS分類和病理診斷的一致性。而校正C-TIRADS分類和病理診斷的Kappa系數(shù)為0.741，其一致性較好，結(jié)合既往文獻(xiàn)研究結(jié)果[14]，良性結(jié)節(jié)主要成分為濾泡和膠質(zhì)，與常規(guī)組織的硬度差異較小，惡性結(jié)節(jié)存在更多的纖維血管間質(zhì)及微鈣化，同時(shí)病灶與鄰近組織出現(xiàn)不同程度的粘連并導(dǎo)致其活動度下降，以上諸多因素使其硬度明顯增加，高于良性結(jié)節(jié)，應(yīng)變彈性成像技術(shù)正是通過獲取病灶的硬度信息，提高了診斷的準(zhǔn)確性。然而操作者施力不足或者過度均會影響應(yīng)變彈性成像技術(shù)對病灶硬度的評估?？傮w來說，應(yīng)變彈性成像技術(shù)可以對C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效的補(bǔ)充，因此，校正C-TIRADS分類和病理診斷一致性較好(Kappa系數(shù)為0.741)，其一致性大于單一的C-TIRADS分類。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)校正C-TIRADS標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、特異度、AUC均優(yōu)于單一的C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)(P值<0.05)，靈敏度、特異度及AUC均得到了不同程度的提高，因此其診斷效能較單獨(dú)的C-TIRADS來說更好，更加利于4類結(jié)節(jié)的患者臨床診療策略的制定，減少患者的緊張焦慮情緒，減少不必要的穿刺和過度治療，達(dá)到早期識別，精準(zhǔn)診療。

本研究的不足之處：首先，本研究主要采用回顧性分析，與實(shí)時(shí)性觀測效果相比較存在一定局限性；其次本研究患者的結(jié)節(jié)數(shù)目偏少，在以后的研究中需要擴(kuò)大樣本；最后，無論C-TIRADS分類還是應(yīng)變彈性成像評分在不同操作者之間可能存在一定的誤差。

綜上所述，C-TIRADS分類聯(lián)合應(yīng)變性彈性成像評分相較于單獨(dú)使用C-TIRADS分類能更好的評估甲狀腺C-TIRADS分類4類結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)，具有更高的臨床價(jià)值。