王海榮，肖海華，嚴宗輝，葉琳

近年來，全球近視的發(fā)病率不斷上升，成為當今重大公共衛(wèi)生問題和社會問題［1］。青少年近視具有不可逆，進展快等特點［2-3］，如不能有效控制不僅會引起黃斑變性、白內障、視網膜脫離等嚴重并發(fā)癥，還有致盲的危險。控制近視進展是眼科醫(yī)師和家長關心的重要問題。目前近視進展的控制主要有藥物和配鏡來延緩近視度數的過快增加，并減少并發(fā)癥。角膜塑形鏡（orthokeratology，OK）是目前較有效的近視控制手段，但中低度近視病人長期配戴的療效及其相關影響因素仍是關注的焦點［4-5］，盡管國內外文獻對近視2年內控制效果的研究較多，但關于遠期控制效果、安全性及影響因素的研究不多。本研究以配戴框架鏡病人做對照，探討配戴OK鏡對近視控制的遠期效果，并分析其影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以回顧性分析法選取2015年1月至2016年1月深圳市眼科醫(yī)院眼科就診的中低度近視病人73例（146眼）作為研究對象，均符合OK鏡配戴標準，設為OK鏡組；另取同期82例驗光配框架鏡者作為框架鏡組。兩組年齡、近視屈光度、性別構成差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 配OK鏡者73例和框架鏡者82例一般資料對比

1.2 納入及排除標準本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準。診斷標準：中度近視屈光度為-3.25～-6.00 D，低度近視屈光度為-0.75～-3.00 D。納入標準：最佳矯正視力≥0.8，無眼表和眼內疾病，OK鏡組病人有控制近視度數進展及配戴OK鏡愿望者，無散光，無OK鏡配戴禁忌證，能規(guī)范完成OK鏡的配戴、摘取和鏡片護理，并知情同意研究和隨訪方法，定期門診隨訪者；排除標準：服用過可能會影響屈光發(fā)育的藥物者，伴有可能影響屈光發(fā)育其他眼部疾病，或神經發(fā)育性疾病者。

1.3 驗配流程

1.3.1 OK鏡材料及驗配設備Boston equallensⅡ材料夜戴型角膜塑形鏡（美國，歐幾里德公司），直徑10.6 mm，透氧系數DK值為100×10-11（cm2/sec）/（mL O2/mL·mmHg）；KR-1全自動電腦驗光儀（日本NIDEK公司）、標準對數視力表、Pachy meter SP一3000超聲角膜測厚儀（日本Tomey公司）、TMS-4角膜地形圖儀（日本Tomey公司）、SP-3000P角膜內皮計（日本Topcon公司）、IOLMaster人工晶體生物測量儀（德國Zeiss公司）。

1.3.2 OK鏡驗光流程OK鏡組病人在充分講解OK鏡矯正原理及注意事項后，進行相關檢查，包括裸眼視力、眼底、眼壓、角膜地形圖、角膜厚度、基礎眼軸長度、角膜內皮細胞密度等，符合OK鏡配戴條件者建立病歷檔案。試戴片采用DK值為100的高透氧材料Boston equallensⅡ，為反向幾何設計，涵蓋基弧、反轉弧、定位弧以及周弧4個弧區(qū)，按照病人的屈光度、角膜偏心率以及角膜中心曲率半徑計算相應試戴鏡片完成試戴，觀察鏡片位置，熒光素染色，中心定位良好，移動度1～2 mm，熒光素鈉圖像顯示出4個弧度為適配狀態(tài)。試戴理想者予以定植相應的參數鏡片，由專業(yè)驗光師根據上述檢查結果應用標準鏡按OK鏡標準驗配流程驗配，達到理想的適配鏡片要求（鏡片定位居中，定位弧與角膜平行接觸，眨眼時鏡片活動度在1～2 mm內并能自動回到中央位置，周邊弧區(qū)和反轉弧區(qū)有l(wèi)～2 mm寬，呈360°的熒光充盈，基弧區(qū)有中央直徑為2～5 mm的平坦面與角膜接觸）后，確定OK鏡片參數，訂制鏡片。鏡片制作完成后交付病人使用，詳細介紹鏡片配戴和護理方法，囑病人定期門診隨訪，配戴期間如有眼部不適立即就診。根據病人視力下降的情況考慮是否更換或停止使用鏡片。在整個4年復診過程中，有2例4眼因為鏡片破損或丟失進行重新驗配鏡片。

1.3.3 框架鏡驗配流程 根據框架鏡驗配流程驗光配鏡，囑病人定期門診復查。

1.4 觀察指標（1）近視進展控制效果：比較病人戴鏡前、戴鏡6個月、1年、2年、4年眼軸長度增加量（用IOL－Master測量眼軸長度，測量3次，取其平均值，OK鏡組于取鏡后1個月測量眼軸長度）和屈光度增加值；（2）安全性：觀察OK鏡組病人配鏡后2年、4年角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞面積、角膜內皮六角型細胞細率、角膜內皮變異系數、角膜中央最薄點厚度（使用Pentacam HR設備測量）變化；（3）影響遠期近視控制的因素：以戴OK鏡4年后眼軸變化量為因變量分組，眼軸增長≥0.30 mm的21例為控制不良組，46例眼軸增長＜0.30 mm為控制良好組，比較兩組性別、年齡、瞳孔直徑（Pupillometer瞳孔測量儀測量）、角膜曲率、角膜散光、角膜厚度、前房深度（pentacam地形圖儀測量，連續(xù)測量3次，取平均值）及基礎眼軸長度。

1.5 統計學方法應用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，眼軸增長量、屈光度增加量、角膜內皮、厚度等參數以表示，多個時間點中遠期眼軸增長量、屈光度增加量、角膜內皮和厚度比較采用重復測量數據的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，年齡、瞳孔直徑等相關因素的組間比較應用獨立樣本t檢驗，性別以%表示，開展χ2檢驗，中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良與各項因素的關系予以多因素logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近視控制效果OK鏡組73例病人中67例隨訪至戴鏡后4年，6例失訪，失訪率為8.22%，82例框架組病人中75例隨訪至戴鏡后4年，7例失訪，失訪率為8.54%。OK鏡組戴鏡后6個月、1年、2年、4年眼軸增長值和屈光度增加值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 配OK鏡者67例和框架鏡者75例中遠期眼軸增長值、屈光度增加值比較/

表2 配OK鏡者67例和框架鏡者75例中遠期眼軸增長值、屈光度增加值比較/

組別框架鏡組戴鏡后6個月戴鏡后1年戴鏡后2年戴鏡后4年OK鏡組戴鏡后6個月戴鏡后1年戴鏡后2年戴鏡后4年整體分析（HF系數）組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數75 67眼軸增長值/mm 0.16±0.05 0.28±0.13 0.29±0.12 0.33±0.14 0.06±0.02 0.11±0.04 0.13±0.05 0.15±0.06 0.738 2 4.79，0.031 6.77，0.013 5.83，0.022屈光度增加值/D 0.24±0.12 0.31±0.14 0.53±0.25 0.75±0.38 0.19±0.09 0.23±0.11 0.26±0.13 0.32±0.16 0.629 0 6.93，0.012 5.68，0.029 5.96，0.026

2.2 戴OK鏡前后角膜內皮和厚度變化OK鏡組配戴OK鏡前、配鏡后2年、4年角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞面積、角膜內皮六角形細胞比例、角膜內皮變異系數、角膜中央最薄點厚度差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 配OK鏡者67例角膜內皮細胞及中央最薄點厚度參數變化/

表3 配OK鏡者67例角膜內皮細胞及中央最薄點厚度參數變化/

時間戴OK鏡前（t1）戴OK鏡后2年（t2）戴OK鏡后4年（t3）F，P值P（t1比t2）P（t1比t3）P（t2比t3）角膜內皮細胞密度/（個/mm2）3 241.61±283.40 3 216.92±273.62 3 198.70±276.41 0.40，0.669 0.607 0.373 0.705角膜內皮細胞面積/mm2 321.12±24.83 321.60±26.31 319.53±21.71 0.14，0.873 0.906 0.704 0.618角膜內皮六角形細胞比例/%64.82±12.41 64.60±11.91 64.20±11.80 0.04，0.958 0.924 0.773 0.847角膜內皮變異系數0.27±0.07 0.25±0.06 0.26±0.05 1.83，0.164 0.057 0.340 0.340角膜中央最薄點厚度/μm 537.42±33.81 532.60±30.91 531.92±32.43 0.57，0.565 0.392 0.327 0.901

2.3 影響因素分析兩組性別比、年齡、瞳孔直徑、基礎眼軸長度差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組角膜曲率、角膜散光、角膜厚度、前房深度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 配OK鏡者67例4年后不同眼軸變化量病人相關因素比較

2.4 中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的多因素logistic回歸分析經多因素logistic回歸分析可得：男性、年齡、瞳孔直徑均是中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的獨立危險因素，而基礎眼軸長度是保護性因素（P＞0.05）。見表5。

表5 中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的多因素logistic回歸分析

3 討論

近視的形成是由于眼軸長度與眼球屈光力的不匹配造成，近視性屈光不正如不能及時、有效矯正，長期處于偏軸成像面長期與視網膜分離狀態(tài)下，會導致眼球聚焦成像的壓力明顯增加，進一步增長眼軸，對青少年的視覺質量和面部美觀均產生負面影響。眼球的軸向拉伸導致眼軸長度增加也是近視病人屈光度增加、近視度數增長的主要原因［6］，觀察干預前后眼軸的增加值可對近視的控制效果進行客觀評價。本研究結果顯示OK鏡組戴鏡后6個月、1年、2年、4年眼軸增長值均低于框架鏡組，差異有統計學意義。表明對于低中度近視病人而言，長期配戴OK鏡對近視的遠期控制效果明顯優(yōu)于框架鏡。OK鏡是一種內表面與角膜前表面幾何形狀相反的四弧硬性透氧性角膜接觸鏡［7］，根據屈光和病人角膜形態(tài)設計，主要的配戴人群是青少年近視病人，夜間睡覺配戴，角膜與鏡片間的淚液在鏡片和眼瞼的壓力下可形成均勻的液壓，使角膜的形態(tài)發(fā)生改變，中央區(qū)角膜變平坦，旁中央區(qū)角膜變陡峭，使病人白天裸眼視力得到恢復，并在一定程度上控制近視的進展［8］。近年來國內外的研究也發(fā)現青少年近視病人佩戴OK鏡可有效減緩眼軸長度的增加，改善屈光度和裸眼視力，用于控制青少年近視具有較好的有效性及安全性［9-12］。眼球的正視化過程取決于視網膜的成像質量，光學離焦和形覺剝奪可導致眼軸增加而導致近視發(fā)生［13］，如果遠軸成像面和周邊視網膜相對遠視，即使中心凹聚集成像，周邊局部眼球仍會加速生長，以便適應周邊視網膜能聚焦成像。反之受眼球總體形狀和生物力學的限制，如果遠軸屈光狀態(tài)為近視，那么中心凹就會維持或進展為遠視［14-15］。OK鏡可矯正中心視力，提高中心視力成像質量，減少鏡眼距離引起的相差，再加之配戴OK鏡后，病人視網膜周邊的屈光狀態(tài)趨于近視化或正視化，因此可減緩眼軸增長速度。但要有效控制近視進展要按時復診，并在近視進展或出現配戴問題時及時更換鏡片，保證有效的鏡片效果是提高近視控制效果的有力保證。

本研究進一步分析了影響OK鏡不同遠期干預效果的相關因素，發(fā)現性別、年齡、瞳孔直徑和基礎眼軸長度是影響OK鏡遠期干預效果的影響因素，本研究結果顯示控制良好組女性比例顯著高于男性，說明女性佩戴OK鏡對近視遠期控制效果優(yōu)于男性，原因可能與女性對鏡片的護理更為細致、戴鏡依從性更好有關，雖然在配戴OK鏡前均詳細交待了鏡片護理方法及佩戴要求，但在每次復查時詢問發(fā)現，部分病人并未嚴格遵從，而且隨著配戴時間的延長，依從性逐漸降低，尤其男性不依從的數量較多。在鏡片的保護上，男性的鏡片多有不同程度的劃痕，而女性鏡片的劃痕較少。鏡片出現劃痕不僅會影響鏡片的徹底清潔，而且會降低透氧性，進而影響近視控制效果，同時也提示應對配戴OK鏡的男性加強戴鏡依從性及鏡片護理的督導。本研究還發(fā)現年齡是中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的獨立危險因素，說明OK鏡對低齡青少年中低度近視控制效果更好。周珺等［16］研究認為治療年齡是影響青少年眼軸變化的重要因素，且年齡與眼軸增長情況呈負相關，與本研究結果不一致，考慮原因可能與該研究納入的病人年齡偏大有一定關系，而青少年近視病人年齡越大，眼軸增長和近視度數增加越慢，Vander等［17］研究也發(fā)現對6～8歲近視病兒開始應用OK鏡干預可取得更好的控制效果。因此，建議青少年中低度近視應盡早配戴OK鏡以獲得更好地控制效果。本研究還發(fā)現瞳孔直徑是中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的獨立危險因素。原因可能是瞳孔直徑大的病人光通量大于瞳孔直徑小者，較大的瞳孔可使視網膜接受更多的光線刺激，從而產生更多的近視離焦量，進而影響OK鏡的控制效果。本研究還發(fā)現基礎眼軸長度是中低度近視戴OK鏡4年后控制效果不良的保護性因素，提示基礎眼軸長病人遠期近視控制效果更好。Wang等［18］的研究對249例佩戴OK鏡兒童進行2年的隨訪，發(fā)現病兒基礎眼軸長度和近視屈光度與眼軸增長速度相關，基礎眼軸越長，其增長速度越慢，近視控制效果也越好。眼軸長度與近視度數呈正相關，正常視力者眼軸長度在23.5～24.0 mm，眼軸長度每增加l mm，近視增加3.00 D［19］?；A眼軸越長，近視度數越高，配戴OK后視網膜周邊離焦越明顯，眼軸增加越慢。

OK鏡與眼淚膜、結膜、角膜直接接觸，易引起眼表生理變化，角膜浸潤、感染等并發(fā)癥。OK鏡在上世紀末被我國引進之初，由于相關部門對OK鏡質量和驗配流程未進行嚴格管理，再加之媒體廣告對產品的夸大宣傳和誤導，病人缺乏配戴護理知識和良好的依從性，曾出現過嚴重感染等并發(fā)癥［14］。本研究中OK鏡為Boston equallensⅡ材料，具有良好的塑形功能和高透氧性，配戴OK鏡后52例病人隨訪4年，無嚴重角膜、結膜并發(fā)癥發(fā)生。病人配戴OK鏡前、配鏡后2年、4年角膜內皮細胞密度、角膜內皮細胞面積、角膜內皮六角形細胞比例、角膜內皮變異系數、角膜中央最薄點厚度差異無統計學意義，說明長期配戴OK鏡是安全的。

綜上所述，中低度近視病人長期配戴OK鏡是安全的，對遠期近視進展的控制有明顯的效果，但控制效果受性別、年齡、瞳孔直徑、基礎眼軸長度的影響，但OK鏡的控制效果是可逆的，因此需要長期持續(xù)戴鏡。