呂倩，賴曉全，徐敏，陳茜

腹膜透析和血液透析是終末期腎臟疾病的兩種替代療法。腹膜透析與血液透析相比，操作簡便，血流動力學穩(wěn)定，同時可以保護殘余腎功能［1］。有研究表明腹膜透析病人的5年生存率明顯高于血液透析病人［2］，因此腹膜透析目前廣泛應用于臨床。盡管隨著醫(yī)療技術的不斷改進，腹膜透析相關并發(fā)癥逐漸減少，但是腹膜透析相關性腹膜炎仍然是病人退出腹膜透析的重要原因之一［3-4］。我國腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生率為0.14～0.17次/患者年［5］。有研究表明，在開始腹膜透析的第3至6個月發(fā)生腹膜炎的風險明顯高于開始腹膜透析后6個月［6］，因為腹膜透析失敗轉(zhuǎn)為血液透析的病人主要集中在開始腹膜透析的前6個月內(nèi)，這與早發(fā)性腹膜炎嚴重影響腹膜超濾功能有關［7］。鑒于此，本研究對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院近3年來的腹膜透析病人進行回顧性分析，探討早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的危險因素，以指導臨床及時避免早期腹膜炎的發(fā)生，改善腹膜透析的臨床結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院2018年1月至2020年12月行腹膜透析的268例病人。其中男性110例，女性158例，年齡（48.3±13.4）歲，范圍為26～86歲。入組標準：①年齡≥18歲；②維持性腹膜透析病人。排除標準：①年齡＜18歲；②開始腹膜透析前1個月內(nèi)已經(jīng)存在炎癥性疾病，如腹膜炎；③惡性腫瘤病人；④拒絕參與研究的病人。所有病人均自愿參加本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準（批號TJ-IRB20210820）。

1.2 診斷標準根據(jù)2016年國際腹膜透析協(xié)會指南［8］，腹膜透析相關性腹膜炎的診斷至少滿足以下三項標準中的兩項：①腹膜炎癥狀或體征：腹痛和/或透析液渾濁；②透析液（留腹時間≥2 h）中白細胞計數(shù)＞100/μL或大于0.1×109/L，多形核細胞＞50%；③透析液培養(yǎng)陽性。早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎定義為開始腹膜透析6個月內(nèi)發(fā)生的腹膜炎。

1.3 資料收集記錄所有病人性別、年齡、文化程度、是否有糖尿病病史，開始腹膜透析6個月內(nèi)是否發(fā)生隧道口感染，隧道口感染是指隧道口有膿性分泌物，伴或不伴局部皮膚紅腫。

1.4 實驗室檢查記錄病人置管時的血常規(guī)及血生化指標，包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血肌酐、血鉀、血鈣、血磷。

1.5 病原學檢查留取留腹時間≥2 h的腹透液，接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基（廣州市迪景微生物科技有限公司）進行培養(yǎng)。菌種鑒定采用VITEK全自動分析儀（法國生物梅里埃公司）。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗，單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量再采用逐步后退法進行多因素logistic回歸分析，設定α入＝0.05，α出＝0.10，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的病原菌分布52例早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎病人中共培養(yǎng)出病原菌47株，其中革蘭陽性菌26株，占比55.32%，革蘭陰性菌14株，占比29.79%，真菌7株，占比14.89%，見表1。

表1 早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的病原菌分布（n=47）

2.2 早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的相關因素分析單因素分析顯示，文化程度小學及以下、血鉀、血清前白蛋白、血清白蛋白、隧道口感染為早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的相關因素（P＜0.05），見表2。

表2 早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎危險因素/例

2.3 早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的多因素logistic回歸分析將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析，結果顯示文化程度、血清前白蛋白、血清白蛋白、隧道口感染為早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的危險因素。文化程度低于小學的病人發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的概率是較高文化程度病人的9.903倍，低血清前白蛋白病人發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的概率是血清前白蛋白正常病人的9.76倍，低血清白蛋白病人發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的概率是血清白蛋白正常病人的3.336倍，出現(xiàn)隧道口感染的病人發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎發(fā)生的概率是未出現(xiàn)隧道口感染病人的12.833倍，見表3。

表3 早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎52例多因素logistic回歸分析

3 討論

長期腹膜透析會導致腹膜結構和功能改變，從而導致腹膜纖維化［9］，腹膜炎作為腹膜透析嚴重的并發(fā)癥之一，會加快腹膜纖維化過程，直接或間接導致腹膜透析失敗。根據(jù)既往報道顯示，腹膜透析相關性腹膜炎的危險因素包括性別、年齡、糖尿病、文化程度、血清白蛋白、貧血、血鉀、血鈣、透析時長、瞬時記憶功能障礙、隧道口感染等因素［10-15］。隨著近年來腹膜炎防控策略的逐步改善，腹膜炎發(fā)生率和發(fā)生因素也不盡相同。

目前關于早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的定義沒有統(tǒng)一標準，有研究表示開始透析3個月至12個月均可稱為早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎［16］。而本研究中早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎是指開始腹膜透析6個月內(nèi)發(fā)生的腹膜炎，與大部分研究一致［10］。因為腹膜透析技術的失敗大部分發(fā)生在開始腹膜透析6個內(nèi)，所以研究該段時間內(nèi)發(fā)生腹膜炎的危險因素，更能夠針對性采取措施進行干預，改善腹膜透析病人的預后。本研究共268例病人，發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的病人有52例，文化程度、血清前白蛋白、血清白蛋白和隧道口感染為早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎獨立的危險因素。

前期有研究表明文化程度低是腹膜透析相關性腹膜炎的危險因素［12］，與本研究結果相符。由于腹膜透析前往往需要系統(tǒng)地對病人進行操作過程的培訓，而教育水平?jīng)Q定病人對于培訓的接受程度，文化程度低的病人容易出現(xiàn)操作過程不熟練、無菌意識薄弱、手衛(wèi)生不嚴格等問題。本研究發(fā)現(xiàn)引起早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的病原菌以革蘭陽性菌為主，其中表皮葡萄球菌所占比例最高，表皮葡萄球菌為皮膚表面正常菌群，進一步說明文化程度低的病人可能是由于違反無菌操作而導致皮膚表面正常菌群通過透析管道進入腹腔，最終導致腹膜炎的發(fā)生。因此，對于文化程度低的病人應該在隨訪過程中反復多次進行強化培訓，使其充分了解無菌概念的重要性，規(guī)范病人的操作過程，從而避免早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生。

血清白蛋白水平是營養(yǎng)狀況的標志物，血清白蛋白水平低，往往提示病人營養(yǎng)不良［17］。本研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平低的病人更容易發(fā)生早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎，與其他研究結果相同［18］。研究表明，血清白蛋白每升高1 g/L，腹膜炎的發(fā)生會下降5%［19］，因此，在腹膜透析的隨訪過程中，應該密切監(jiān)測病人血清白蛋白水平，及時采取措施補充白蛋白。

血清前白蛋白是急性期負反應蛋白，半衰期短，與營養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)密切相關，被認為是腹膜透析病人死亡的獨立且敏感的預測指標［20］。炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良都是終末期腎臟病病人突出的特征，炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良之間相互影響，最終導致終末期腎臟病病人預后不良［21］。血清前白蛋白與血清白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)相比，可以更加準確地反映營養(yǎng)狀態(tài)［22］。因此，對于血清前白蛋白低的病人，早期應該予以關注，及時避免不良預后。

隧道口感染如果不能及時控制，病原菌可能會沿著管道進入腹腔引起腹膜炎的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨隧道口感染的病人，腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生率更高［23］。因此，對于隧道口感染的病人，應該及時進行局部抗感染治療，避免病原菌移位引起腹膜炎。

綜上所述，本研究表明文化程度低、血清前白蛋白、血清白蛋白和隧道口感染為早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎獨立的危險因素。針對以上因素，應該及時采取相應措施減少早發(fā)性腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生，從而避免不良結局。