錢霞 李萍，2 萬婷

1上海市普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心 200065；2上海市普陀區(qū)曹楊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 200062

抑郁障礙指由于各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境或情感障礙，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向。抑郁障礙是最常見的精神障礙之一，每年全球嚴(yán)重精神障礙患者自殺死亡率為 11.4 /10萬人。軀體化是一種體驗(yàn)和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀應(yīng)用目前的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段無法發(fā)現(xiàn)其相應(yīng)器官病理基礎(chǔ)的證據(jù)，或者癥狀表現(xiàn)與檢查結(jié)果不對(duì)稱。國外有報(bào)道顯示，抑郁障礙患者軀體化癥狀發(fā)生率為 66%～93%，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患者軀體化癥狀發(fā)生率為77.8%～100%。有調(diào)查研究顯示，抑郁障礙程度越嚴(yán)重，社會(huì)功能越差。本研究通過對(duì)精神障礙患者軀體化癥狀與社會(huì)功能開展調(diào)查分析，旨在了解精神障礙患者的軀體化癥狀及社會(huì)功能現(xiàn)狀，分析精神障礙患者軀體化癥狀與社會(huì)功能的相關(guān)性，為切實(shí)有效促進(jìn)精神障礙患者全面康復(fù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

應(yīng)用方便抽樣方法對(duì)某二級(jí)精神專科醫(yī)院2019年1～12月抑郁障礙患者85例進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10版(ICD-10)的抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診或住院抑郁障礙患者;②年齡≥18歲；③患者和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在器質(zhì)性病變、精神分裂癥、分裂樣精神障礙、情感分裂性精神障礙或癡呆或存在物質(zhì)濫用史者。

1.2 方法

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調(diào)查工具

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一般情況調(diào)查問卷 使用自制問卷調(diào)查人口學(xué)資料，包括患者年齡、性別、婚姻、受教育程度、子女、職業(yè)、收入、信仰狀況等。

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患者健康問卷軀體癥狀群量表(PHQ-15)是針對(duì)軀體癥狀群的獨(dú)立自評(píng)分量表，該量表信效度較好，Cronbach's alpha=0.83，重測(cè)信度為0.864，量表共有15個(gè)三分類條目，包括胃痛，背痛，關(guān)節(jié)疼痛，女性月經(jīng)痛，頭痛，胸痛，暈眩，偶爾昏暈過去，感到心悸，透不過氣來，性生活疼痛，便秘或腹瀉，惡心，脹氣或消化不良，感覺疲勞或無精打采，睡眠問題或煩惱。0分：沒有困擾;1分:少許困擾;2分:很多困擾。評(píng)分越高表示軀體癥狀嚴(yán)重程度越重。0～4分為無軀體癥狀;5～9 分為輕度軀體癥狀;10～14分為中度軀體癥狀，≥15分為重度軀體癥狀。

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社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS) 該量表信度良好，SDSS的評(píng)定一致性為85%～99%，Kappa為0.6～1.0。共有十個(gè)項(xiàng)目組成，分別為職業(yè)、工作、婚姻職能、社會(huì)性退縮、家庭外社會(huì)活動(dòng)、個(gè)人生活自理、責(zé)任心、計(jì)劃性、對(duì)外界事物的關(guān)心和興趣。每項(xiàng)評(píng)分為0～2分，0分:為無異?；騼H有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1分:確有功能缺陷;2分:嚴(yán)重功能缺陷?？偡帧?分為社會(huì)功能缺陷，總分<2分為社會(huì)功能正常。詢問時(shí)間平均用時(shí)5～8 min。有些體檢者若干項(xiàng)目可能不適用，如未婚者婚姻職能，該項(xiàng)不計(jì)入總分，評(píng)定時(shí)間范圍為最近1個(gè)月?？偡?jǐn)?shù)越高，社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。

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漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 該量表包含抑郁情緒、自殺、入睡困難、工作和興趣、胃腸道癥狀、自知力等17個(gè)條目，采用 5級(jí)評(píng)分法，0分：無、1分：輕度、2分：中度、3分：重度、4分：極重；總評(píng)分越高則抑郁情緒越重，>17分為肯定有抑郁，8～17分為可能存在抑郁，<7分為無抑郁。該量表內(nèi)部一致性 Cronbach’s 系數(shù)在 0.8 以上。

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資料收集方法 此次采用屬橫斷面調(diào)查。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，選取門診或住院抑郁障礙患者，取得患者和家屬知情同意后開展調(diào)查。為保證問卷質(zhì)量，每份問卷都附有指導(dǎo)語，簡要介紹量表，讓患者了解研究的意義和問卷填寫方法，患者對(duì)問卷的疑問負(fù)責(zé)調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)解答?；颊咛钔陠柧砗蠼挥谡{(diào)查人員，調(diào)查人員仔細(xì)檢查項(xiàng)目填寫情況，核查患者所填寫項(xiàng)目有無遺漏，如有遺漏及時(shí)請(qǐng)患者補(bǔ)全信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 抑郁障礙患者的軀體化癥狀情況

本研究抑郁障礙患者年齡18～82歲，平均(50.31±12.94)歲。PHQ-15得分5～27分，平均(13.61±6.07)分，其中輕度軀體癥狀29例，中度軀體癥狀22例，重度軀體癥狀34例。不同特征抑郁障礙患者抑郁情緒、軀體化癥狀及社會(huì)功能缺陷得分見表1。

表1 不同特征抑郁障礙患者抑郁情緒、軀體化癥狀及社會(huì)功能缺陷得分

續(xù)表1 不同特征抑郁障礙患者抑郁情緒、軀體化癥狀及社會(huì)功能缺陷得分

2.2 抑郁障礙患者社會(huì)功能缺陷情況

SDSS總分0～20分，平均(9.54±4.06)分，≥2分83例。SDSS各條目情況見表2。

表2 抑郁障礙患者社會(huì)功能缺陷情況〔n(%)〕

2.3 抑郁障礙患者軀體化癥狀與社會(huì)功能相關(guān)性分析

見表3。

表3 PHQ-15與SDSS相關(guān)性

2.4 抑郁障礙患者社會(huì)功能與軀體化癥狀及抑郁程度相關(guān)性分析

見表4。

表4 SDSS與PHQ-15、HAMD相關(guān)性

2.5 抑郁障礙患者社會(huì)功能缺陷多因素回歸分析

以社會(huì)功能缺陷為因變量，性別、工作狀態(tài)、服藥依從性及軀體化癥狀為自變量，進(jìn)行回歸性分析。見表5。

表5 抑郁障礙患者社會(huì)功能缺陷的多元回歸分析結(jié)果(n=85)

3 討論

3.1 抑郁障礙患者軀體化癥狀情況

抑郁障礙患者軀體癥狀普遍存在，本研究85例患者軀體癥狀發(fā)生率為100%，這與麥迪尼亞提等的調(diào)查研究結(jié)果超90%的發(fā)生率相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者軀體化癥狀中重度達(dá)65.9%，與Novick等的研究結(jié)果相符。抑郁障礙患者軀體化癥狀目前國內(nèi)外尚未系統(tǒng)進(jìn)行過深入探索和針對(duì)性的有效管理，這可能由于抑郁障礙的核心癥狀為情感癥狀，而對(duì)抑郁造成的軀體化癥狀未給予足夠重視。本研究表明，抑郁障礙患者軀體化癥狀程度與患者的服藥依從性、月收入水平、工作狀態(tài)及受教育水平有關(guān)?？赡苡捎诨颊叻幰缽男院?，抑郁癥狀得到控制，軀體化癥狀隨之改善，有研究顯示，抑郁障礙患者抑郁程度會(huì)影響其軀體癥狀。這可能由于教育程度高的患者對(duì)疾病認(rèn)知水平較高，在和疾病的伴行過程中，能有更主動(dòng)的求醫(yī)行為，更容易接受疾病知識(shí)和積極配合治療，因而患者的軀體化癥狀能夠得到改善和減輕。經(jīng)濟(jì)支持是重要的中介因素，良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是患者在反復(fù)就醫(yī)過程中的重要保障，患者能夠有后續(xù)治療的心理安全感，就醫(yī)依從性高，從而緩解軀體化癥狀。軀體化癥狀越嚴(yán)重者可能由于抑郁程度越高，患者社會(huì)性退縮越嚴(yán)重對(duì)工作能力造成影響，故正常工作狀態(tài)患者軀體化癥狀得分較好，但本研究中不工作狀態(tài)軀體化癥狀得分情況好于請(qǐng)假或工作減量狀態(tài)，可能與不工作分組里不僅包括因軀體化癥狀嚴(yán)重?zé)o法工作還包括無業(yè)以及離退休患者有關(guān)。提示護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)患者的健康教育，制定個(gè)性化的健康宣教方案，幫助患者提高對(duì)軀體化癥狀的認(rèn)識(shí)，增加自我效能感，在疾病的治療過程中發(fā)揮主觀能動(dòng)性；指導(dǎo)患者了解藥物作用、不良反應(yīng)的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)方式，了解藥物治療的重要性，提高服藥依從性，減輕軀體化癥狀對(duì)抑郁障礙患者帶來的影響；另一方面，增加醫(yī)院、社區(qū)、家屬聯(lián)動(dòng)，如提供同伴支持、家屬學(xué)校等服務(wù)，讓患者學(xué)會(huì)如何應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒，幫助家屬更好的理解和關(guān)愛患者，使患者得到更好的社會(huì)支持，以改善抑郁障礙患者軀體化癥狀，進(jìn)而改善社會(huì)功能。

3.2 抑郁障礙患者社會(huì)功能情況

本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，抑郁障礙患者的社會(huì)功能缺陷發(fā)生率達(dá)97.6%，表明目前抑郁障礙患者社會(huì)功能狀況不容忽視，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員高度重視。50.6%的患者“個(gè)人生活自理”正常，可能由于患者不愿依賴他人，給他人造成負(fù)擔(dān)，盡量自我料理生活；89.4%～93%的患者在“對(duì)外界的興趣和關(guān)心”、“職業(yè)和工作”、“家庭外的社會(huì)活動(dòng)”和“社會(huì)性退縮”方面有不同程度的社會(huì)缺陷，其原因可能為：①心理因素：抑郁障礙患者存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，患者自信心不足、自我效能感差，容易產(chǎn)生心理挫折，逐漸產(chǎn)生不安全感，使他們逃避所面對(duì)的社會(huì)環(huán)境，出現(xiàn)社會(huì)性退縮行為。有研究顯示，心理因素是影響患者社會(huì)回歸的重要危險(xiǎn)因素。 ②軀體因素：由于抑郁障礙患者軀體癥狀普遍存在，如疲乏、睡眠障礙、胃腸道不適等，身體上的不適導(dǎo)致患者對(duì)外界的興趣和關(guān)心程度減弱，不愿參與家庭外的社會(huì)活動(dòng)，加重社會(huì)功能減退，進(jìn)而對(duì)職業(yè)和工作造成影響。③文化因素：部分抑郁障礙患者及家屬由于受教育程度較低對(duì)疾病認(rèn)知欠缺，認(rèn)為生病應(yīng)好好休息從而限制患者活動(dòng)，使患者社會(huì)功能減退。

3.3 抑郁障礙患者軀體化癥狀與社會(huì)功能缺陷呈正相關(guān)

本研究顯示，SDSS評(píng)分與患者的軀體化癥狀程度密切相關(guān)?；颊逷HQ-15總評(píng)分越高，SDSS總評(píng)分越高，抑郁障礙患者軀體化癥狀與社會(huì)功能缺陷呈正相關(guān)；PHQ-15中痛經(jīng)條目與SDSS總評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各條目均與SDSS總評(píng)分呈正相關(guān)。

3.4 抑郁障礙患者軀體化癥狀與抑郁程度呈正相關(guān)

本次研究結(jié)果與Novick研究一致，抑郁障礙患者軀體癥狀的嚴(yán)重度與其抑郁癥狀的程度呈正相關(guān)；目前對(duì)于社會(huì)功能缺陷與抑郁障礙癥狀的關(guān)系存在不同觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為抑郁障礙癥狀改善后社會(huì)功能缺陷會(huì)得到同等改善，臨床癥狀是決定社會(huì)功能恢復(fù)最重要特征; 也有學(xué)者認(rèn)為抑郁障礙患者癥狀改變不能完全解釋社會(huì)功能的改變，本次研究結(jié)果跟后者一致，抑郁障礙患者軀體化癥狀與社會(huì)功能缺陷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.5 抑郁障礙患者社會(huì)功能的影響因素

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性別對(duì)抑郁障礙患者社會(huì)功能的影響 單因素分析顯示，性別、工作狀態(tài)及服藥依從性會(huì)對(duì)社會(huì)功能有影響，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別及軀體化癥狀與社會(huì)功能有相關(guān)性?？赡苡捎谂跃哂刑厥獾纳斫Y(jié)構(gòu)及社會(huì)角色，受心理、生理及社會(huì)等因素影響更為明顯，有研究顯示，抑郁障礙發(fā)病率約為男性2倍，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)女性抑郁障礙患者的癥狀管理，給予女性抑郁障礙患者更多的心理支持及社會(huì)支持，促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù)。

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軀體化癥狀對(duì)社會(huì)功能的影響 軀體癥狀嚴(yán)重程度是抑郁障礙患者心理社會(huì)功能康復(fù)的重要預(yù)測(cè)因子，由于抑郁障礙軀體化癥狀患者往往多強(qiáng)調(diào)軀體癥狀，以致容易在就醫(yī)時(shí)被誤診或漏診，不能得到及時(shí)診治，導(dǎo)致病程遷延，致使社會(huì)功能減退，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提升對(duì)軀體化癥狀的認(rèn)識(shí)，盡早識(shí)別及干預(yù)，以減輕抑郁障礙患者的軀體化癥狀，改善其社會(huì)功能。

4 不足與展望

4.1 不足

有研究顯示，影響抑郁障礙患者社會(huì)功能因素眾多，本研究雖然對(duì)患者的人口學(xué)資料、一般臨床資料、軀體化癥狀及社會(huì)功能進(jìn)行橫斷面分析，初步得出抑郁障礙患者社會(huì)功能影響因素。郁障礙軀體癥狀發(fā)生率為100%，樣本量具有代表性，但本研究仍存在一定局限性，如樣本量小、不同特征內(nèi)容不全面等。本研究是長期研究項(xiàng)目，將繼續(xù)收集樣本量，以進(jìn)一步探討影響抑郁障礙患者社會(huì)功能的心理社會(huì)因素，為臨床提供更科學(xué)的循證依據(jù)。

4.2 展望

抑郁障礙患者普遍存在軀體癥狀，軀體癥狀可影響社會(huì)功能。抑郁障礙患者軀體化癥狀與社會(huì)功能相關(guān)研究國內(nèi)較少見。目前抑郁障礙治療主要著重于緩解抑郁障礙的核心癥狀，未足夠重視軀體癥狀的影響。因此，抑郁障礙軀體化癥狀需進(jìn)一步探索，了解其影響因素，針對(duì)影響因素更有針對(duì)性、有效性地對(duì)軀體癥狀進(jìn)行干預(yù)治療。從而促進(jìn)抑郁障礙患者社會(huì)功能恢復(fù)，以達(dá)到身心全面健康，更好地回歸社會(huì)，高質(zhì)量生活。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突