江曉婧，王 嬌，郭建芳，阮 冉，王介勤

（襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽 441000）

女性卵巢功能減退是一個逐漸進(jìn)展的過程?？梢苑譃槿齻€不同階段：卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）、早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）、卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）［1］。POF 指女性 40 歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、促卵泡生成素（FSH）＞40 IU/L 和雌激素水平降低，伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀，是早發(fā)性卵巢功能不全的終末階段［2］。目前尚無有效的方法恢復(fù)卵巢功能。中醫(yī)常采用中藥口服和針刺治療各種因卵巢功能減退引起的月經(jīng)不調(diào)以及不孕等，較西醫(yī)激素治療有明顯的改善卵巢功能的作用。本研究觀察溫灸罐療法防治卵巢功能減退的療效，并與西藥激素治療對照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2021 年10 月就診于襄陽市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診的月經(jīng)不調(diào)患者80例，其中DOR 42 例，POI 38 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為治療組與對照組，每組40 例。治療組年齡28～40（35.8±4.2）歲；病程6個月～3（1.61±0.18）年；閉經(jīng) 11 例，月經(jīng)過少 19 例，月經(jīng)頻發(fā) 10 例，DOR 19 例，POI 21 例。對照組年齡26～40（34.6±4.02）歲；病程5個月～3（1.58±0.26）年；閉經(jīng)13 例，月經(jīng)過少17 例，月經(jīng)頻發(fā) 10 例；DOR 23 例，POI 17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)襄陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號XYSZYYY2020-KY-014），患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］①在40 歲之前出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā)甚至停經(jīng)至少4個月，伴月經(jīng)量逐漸減少，或出現(xiàn)生育能力下降。②雌激素水平低下表現(xiàn)：潮熱，盜汗，多夢，失眠，陰道干澀，情緒波動明顯。③實(shí)驗(yàn)室檢查：在月經(jīng)周期的第2～4 日（閉經(jīng)時(shí)隨機(jī)）空腹抽血檢測，兩次間隔時(shí)間4 周，F(xiàn)SH≥25 IU/L，雌二醇水平升高（大于50 pg/ml）繼而降低?？姑缋帐瞎芗に兀ˋMH）≤1.1 ng/ml。④實(shí)驗(yàn)室檢查10 IU/L＜FSH＜25 IU/L，或同時(shí)伴有FSH/LH 比值＞2.0～3.6。AMH≤1.5 ng/ml。⑤超聲檢查：雙側(cè)卵巢體積較正常體積有明顯縮小或者雙側(cè)竇狀卵泡數(shù)（AFC）≤5 個。有明顯月經(jīng)改變，符合①，有或無雌激素水平低下的表現(xiàn)，并符合③有或無可⑤診斷為POI，符合④有或無⑤可診斷為DOR。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40 歲。②符合DOR 或者POI 診斷標(biāo)準(zhǔn)。③半年內(nèi)未使用任何激素或其它藥物治療者。④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的月經(jīng)不調(diào)者。②哺乳期婦女。③合并有乳腺或其他生殖器官器質(zhì)性病變者。④合并心、腦、血管疾病，消化或血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病等患者。⑤不能按規(guī)定用藥及治療等影響療效者。⑥不能配合本臨床研究調(diào)查者。

2 方 法

2.1 治療組 采用溫灸罐綜合治療：①對任、督二脈、足太陽膀胱經(jīng)進(jìn)行拔罐以及能量艾灸杯按摩。②對小腹以及背部腎俞、八髎區(qū)域進(jìn)行艾灸。每周1次，連續(xù)治療3個月，月經(jīng)期間暫停。具體操作：先用玻璃火罐在背部或者腹部從下而上沿經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行閃罐、走罐與定罐（每個操作5 min，共15 min），而后用能量艾灸杯（廣州艾工坊）針對背部的肝俞、脾俞、腎俞、八髎以及腹部的中脘、天樞、關(guān)元、氣海、子宮等穴位進(jìn)行溫通刮痧和按摩30 min，最后用多功能灸療盆（廣州艾工坊）在背部的腎俞、八髎區(qū)域和小腹部做艾灸治療30 min。先行背部操作再行腹部操作。

2.2 對照組 于月經(jīng)周期第5 天開始服用補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片，規(guī)格：每片1 mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)），1 mg/d，連用21 d，在服用補(bǔ)佳樂的后12 d 加用地屈孕酮片（規(guī)格：每片10 mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)），10 mg/d，連用3 個月經(jīng)周期。

2.3 觀察指標(biāo) ①癥狀指標(biāo)：月經(jīng)變化和臨床癥狀，或是懷孕。②實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、抗苗勒氏管激素（AMH）。所有研究對象于經(jīng)行第2～4 天（閉經(jīng)者不限時(shí)間）早晨9～10 點(diǎn)空腹抽血，采用化學(xué)發(fā)光法測定。治療前、治療后各檢查1次。③竇狀卵泡數(shù)：在月經(jīng)期的第4 天左右行陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察竇狀卵泡個數(shù)（AFC）。治療前、治療后各記錄1次。

2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］和《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）［2］制定。治愈：月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常規(guī)律，臨床癥狀基本消失，血清性激素（FSH、LH、E2）水平恢復(fù)正常，或懷孕。顯效：月經(jīng)周期接近正常，臨床癥狀、血清性激素水平明顯改善。有效：月經(jīng)情況改善，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血清性激素水平有所改善。無效：月經(jīng)、臨床癥狀等較治療前均無明顯變化，甚至加重，血清性激素水平無改善或加重。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為87.5%，對照組為67.5%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.2 兩組治療前后血清性激素水平比較 見表2。治療前兩組 FSH、FSH/LH 、E2、LH 及 AMH 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組FSH、FSH/LH 水平均下降，E2、AMH 水平均升高，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，治療后治療組FSH、FSH/LH 水平明顯低于對照組，E2、AMH值明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組與對照組的LH水平治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后血清FSH、LH、FSH/LH、E2、AMH水平比較 （）

表2 兩組治療前后血清FSH、LH、FSH/LH、E2、AMH水平比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n治療組40對照組40時(shí) 間治療前治療后治療前治療后FSH（IU/L）20.63±8.87 13.87±5.90①②19.47±7.96 17.33±7.47①LH/（IU/L）5.30±2.52 6.00±1.82 4.84±2.17 5.09±1.56 FSH/LH 4.02±0.68 2.28±0.52①②4.14±0.66 3.34±0.67①E2（pmol/L）32.86±12.62 56.74±14.15①②29.90±13.86 41.39±14.23①AMH（ng/ml）0.61±0.21 0.85±0.22①②0.57±0.27 0.72±0.24①

3.3 兩組治療前后竇狀卵泡數(shù)比較 見表3。治療前兩組患者AFC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者AFC 增多，且治療組多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后竇狀卵泡數(shù)比較（個，）

表3 兩組治療前后竇狀卵泡數(shù)比較（個，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 40 40治療前2.95±0.90 3.10±1.01治療后6.40±1.26①②5.33±1.44①

4 討 論

卵巢儲備功能減退、早發(fā)性卵巢功能不全病因不完全明了，多認(rèn)為其發(fā)生可能與免疫、遺傳、醫(yī)源性、環(huán)境、感染、代謝以及心理因素等有關(guān)［4-5］。從卵巢儲備功能減退至功能衰竭，患者經(jīng)歷數(shù)年不等的過渡期，可先后出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)量減少、閉經(jīng)。隨后出現(xiàn)雌激素水平低下的表現(xiàn)，患者可有潮熱汗出、生殖道干澀灼熱感、性欲減退、骨質(zhì)疏松、情緒和認(rèn)知功能改變、心血管病變等。甚至導(dǎo)致生育能力下降，使自然流產(chǎn)和胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，影響女性的生活質(zhì)量及身心健康［6-7］。卵巢功能減退是一個逐漸進(jìn)展的過程，旨在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療［8］。

目前尚無有效的方法恢復(fù)卵巢功能。西醫(yī)主要采用激素補(bǔ)充療法，雖然可使患者出現(xiàn)周期性撤退出血，改善患者的類圍絕經(jīng)期癥狀，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生等，但停藥后病情易反復(fù)，且針對月經(jīng)顏色、質(zhì)地的變化，西醫(yī)無藥可施。另外患者使用激素治療，有諸多的禁忌證及不良反應(yīng)，長期使用有潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)等，患者的滿意度及依從率不高［9-10］。

中醫(yī)學(xué)并無“卵巢儲備功能下降”“早發(fā)性卵巢功能不全”“卵巢早衰”病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄安辉小钡确懂?。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸?！蹦I藏精氣，主生殖。腎氣盛，天癸至，任通沖盛，則月經(jīng)按時(shí)來潮；腎氣虛，天癸竭，則經(jīng)斷形壞而無子。故中醫(yī)治療此病多從補(bǔ)腎入手［11］。另人生之本，本于陰陽。生命是一種陰陽平衡的狀態(tài)。陰陽調(diào)和，百病不生。因此治療應(yīng)補(bǔ)腎填精，調(diào)節(jié)陰陽氣血。

溫灸罐療法是一種綜合療法。本研究中的溫灸罐治療集合了拔罐、刮痧、推拿、按摩、艾灸功效。背部沿督脈和足太陽膀胱經(jīng)上下施以平衡罐法，督脈為“陽脈之?！?，主一身之陽，合少陰，循行入腦絡(luò)腎；足太陽膀胱經(jīng)縱貫全身，行背之陽，主一身藩籬，絡(luò)腎；故施罐于督脈、膀胱經(jīng)，可以疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)腎填精。在腹部沿任脈由下向上輕柔緩慢施罐。任脈主一身之陰經(jīng)，與手足三陰經(jīng)相通，為“陰脈之?！保{(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血。且督、任二脈皆起于胞宮，循行交于口中，一前一后，一陰一陽，調(diào)攝氣血，溝通陰陽，維護(hù)胞宮的經(jīng)孕功能。先進(jìn)行閃罐、走罐與定罐，而后用能量艾灸杯在背部及腹部進(jìn)行溫通刮痧和按摩，最后以多功能灸療盆在背部和小腹部做艾灸治療。腎藏精主生殖，肝藏血主疏泄，脾生血統(tǒng)血，“養(yǎng)肝腎即是益沖任之源，源盛則流暢”，故取肝俞、脾俞、腎俞、中脘、天樞、關(guān)元、氣海等穴位，通過補(bǔ)法操作以養(yǎng)肝血、健脾、強(qiáng)腎，調(diào)和氣血。八髎、子宮為局部取穴，直達(dá)病所?！毒姆貍鳌费浴鞍~……能通十二經(jīng)，走三陰，以之灸火，能除百病”。灸法是運(yùn)用艾條點(diǎn)燃后直接在體表熏的治療方法，借助灸火的熱力，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，起到溫通氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等作用?，F(xiàn)代研究表明，艾灸相關(guān)穴位可達(dá)到補(bǔ)腎健脾、調(diào)理沖任氣血、調(diào)整陰陽平衡的目的；可以激活腦內(nèi)的多巴胺系統(tǒng)，促進(jìn)多巴胺的分泌，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，降低FSH 水平，改善卵巢局部血流，激活并促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞增長，恢復(fù)患者卵巢功能［12-14］。按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血等功效，兩相結(jié)合，可以更快更廣地疏通經(jīng)絡(luò)氣血。拔罐療法可以刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，循經(jīng)感傳，因此我們采用溫灸罐療法防治卵巢功能減退，先拔罐再做艾灸，可以增強(qiáng)對經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激。治療部位是一背一腹，即一陰一陽，先陽后陰，具有溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、調(diào)和陰陽氣血之功，從而促進(jìn)機(jī)體氣血運(yùn)行，改善盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)卵泡的生長、發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示，溫灸罐療法能明顯改善DOR、POI 患者的臨床癥狀，可以使FSH、FSH/LH 水平下降，E2、AMH 水平升高，增加竇狀卵泡數(shù)，從而促進(jìn)卵巢功能更好地恢復(fù)；具有不損傷皮膚、患者舒適度高的特點(diǎn)，且方法簡單、安全可靠，具有相當(dāng)大的潛力及發(fā)展前景。本法可作為40歲左右女性的一種養(yǎng)生保健方法。