李斯朗,劉學(xué)青,李嘉雯,喬 飛
(玉林市第二人民醫(yī)院,廣西 玉林 537000)
黃褐斑,中醫(yī)稱之為“黧黑斑”,好發(fā)于中青年女性,是一種對稱分布于雙面頰呈蝴蝶形的局限性褐色斑片的皮膚病,常無自覺癥狀,日曬后加重[1]。本病多與肝、脾、腎三臟有關(guān),肝腎不足,水火不濟,氣血不能上榮于面為主要病因病機。黃褐斑對患者顏面部的美觀影響較大,給患者工作、生活帶來諸多困擾。本病是一種難治的色素性皮膚病,目前并無特效的治療方法。西醫(yī)多予口服藥物,局部外用美白劑、剝脫劑及激光治療等。因此挖掘中醫(yī)寶庫,尋求更有效的治療方法尤為迫切。中醫(yī)學(xué)注重整體陰陽平衡的協(xié)調(diào),在治療黃褐斑上有特殊的優(yōu)勢。本研究采用杞菊地黃丸結(jié)合雷火灸治療肝腎不足型黃褐斑,與激光治療比較,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2019 年1 月—2020 年12 月期間在我院就診的黃褐斑(肝腎不足證)患者60例,隨機分為對照組和觀察組各30 例,兩組患者均為女性,年齡為26~52 歲,病程為1~20 年不等,兩組患者在年齡、病程等方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組一般資料比較 ()
表1 兩組一般資料比較 ()
組 別觀察組對照組n 30 30年齡(歲)41.06±6.23 41.94±7.20病程(年)12.13±4.77 11.11±5.03
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》(2003年修訂稿)[2]。
中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合《中醫(yī)外科學(xué)》中肝腎不足證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[1]:斑色褐黑,面色晦暗;伴有頭暈耳鳴,腰膝酸軟,失眠健忘,五心煩熱;舌紅少苔,脈細(xì)。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有急性過敏反應(yīng)引起的皮膚色素沉著;②伴有嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙者;③妊娠或哺乳期女性;④患者依從性差,不能配合治療者。所有患者均簽署知情同意書。
1.4 治療方法
1.4.1 觀察組 口服杞菊地黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠,每盒10 丸)治療,每次1 丸,每天2 次,淡鹽水送服,連服6 個月;并結(jié)合雷火灸(重慶趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所,每支25 g)治療。雷火灸分兩組取穴,第一組為神闕及雙側(cè)足三里、血海、三陰交、曲池穴;第二組為雙側(cè)肝俞、腎俞、膈俞、太溪、陰陵泉穴。
操作方法:患者采取仰臥位或俯臥位,將點燃的灸條固定于雷火灸盒中,用毛巾圍繞灸盒的底部放置于應(yīng)灸的穴位上,火苗距施灸部位約3~5 cm,以患者感到皮膚溫?zé)崾孢m為度,適時左右上下移動避免燙傷,皮膚可呈現(xiàn)微微發(fā)紅,20 min 后取下,兩組穴位輪流施灸,隔日治療 1 次,1 個月為 1 個療程,共治療 6 個療程。
1.4.2 對照組 采用Q開關(guān)Nd:YAG激光治療儀(重慶京渝有限公司)治療,治療前清潔患者面部皮膚,用5 %鹽酸利多卡因凝膠封包浸潤麻醉40 min,治療參數(shù)根據(jù)患者的年齡、膚色、皮損部位、面積與皮膚敏感程度進(jìn)行設(shè)置(頻率2~5 Hz,波長1 064 nm,能量密度1.0~3.5 J/cm2,光斑直徑5~8 mm),能量由低到高逐漸增加,以皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅或者局部毛發(fā)變白為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后冰敷30 min,治療頻次是每次間隔4周,共治療6次,即觀察6個月。
治療期間囑咐兩組患者注意保濕與避免暴曬,保證充沛的睡眠,保持心情愉悅。
1.5 觀察指標(biāo)
1.5.1 斑塊評分 對黃褐斑的面積和顏色進(jìn)行評分,方法和標(biāo)準(zhǔn)[2]見表2。總積分=斑塊面積評分+斑塊顏色評分。
表2 斑塊評分方法和標(biāo)準(zhǔn)
1.5.2 臨床療效 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]。痊愈:肉眼視色斑面積消退>90%,顏色基本消失;顯效:肉眼視色斑面積消退>60%,顏色明顯變淡;好轉(zhuǎn):肉眼視色斑面積消退≥30%,顏色變淡;無效:肉眼視色斑面積消退<30%,顏色變化不明顯??傆行?(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.6 不良反應(yīng) 記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況,包括疼痛、水泡、淤青、過敏反應(yīng)等及恢復(fù)情況。
1.7 隨訪 治療結(jié)束后3 個月、6 個月和9 個月邀約有效的患者到院復(fù)診,觀察患者皮損情況并做好記錄。經(jīng)治療后如皮損情況前后無變化或者斑塊面積、顏色仍在繼續(xù)消退者屬于有效病例,如皮損情況較前明顯加重,斑塊面積增大、顏色加深則視為復(fù)發(fā)。
1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,正態(tài)分布及方差齊的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表達(dá),采用t檢驗;非正態(tài)分布及方差不齊的計量資料以中位數(shù)聯(lián)合四分位數(shù)表達(dá),采用Mann-Whitney 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率為86.67 %,對照組為63.33 %,兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。
表3 兩組臨床療效比較 (例)
2.2 兩組治療前后斑塊面積、斑塊顏色評分比較 見表4。治療前兩組患者黃褐斑面積、顏色評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。治療后兩組患者斑塊面積、顏色評分及總評分均較治療前明顯下降(P<0.01),說明兩組均有明顯的治療效果;治療后兩組斑塊面積評分、顏色評分及總評分比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明觀察組治療效果更明顯。
表4 兩組治療前后斑塊評分比較 [分,M(P25,P75)]
2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 見表5。兩組患者治療結(jié)束后3 個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況基本相當(dāng)(χ2=0.08,P>0.05);在6個月(χ2=4.15,P<0.05)、9個月內(nèi)(χ2=7.207,P<0.05)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明觀察組遠(yuǎn)期療效更為平穩(wěn)。
表5 兩組復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]
2.4 不良反應(yīng)情況 對照組30 例患者激光治療后局部出現(xiàn)紅腫甚至點狀出血,疼痛明顯,冰敷30~40 min后,紅斑部分消退,疼痛明顯減輕。觀察組口服杞菊地黃丸聯(lián)合雷火灸治療,未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng),無皮膚燙傷的表現(xiàn)。所有患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。
黃褐斑是一種臨床上常見的好發(fā)于顏面部呈對稱分布的色素沉著性疾病,以中青年女性為主,通常表現(xiàn)為淡褐色斑片,影響美觀。黃褐斑的發(fā)病機理較為復(fù)雜,西醫(yī)多認(rèn)為與紫外線照射、內(nèi)分泌失調(diào)、激素水平失衡、情緒波動等有關(guān);中醫(yī)多認(rèn)為涉及肝脾腎三臟,肝失疏泄,脾失健運,腎失濡養(yǎng),肝腎不足而致氣血運行失調(diào),瘀滯于經(jīng)絡(luò)肌表而致。
《靈樞·經(jīng)脈》言:“血不流,則毛色不澤,故其面黑如漆柴者。”《太平圣惠方》中記載“面色黧黑,兩耳虛鳴,乃腎虛之候也?!惫庶S褐斑以腎虛為主?!锻饪普凇酚醒裕骸镑蠛诎哒?,水虧不能制火,血弱不能華肉,以致火燥結(jié)成斑黑,色枯不澤?!焙谏髂I病,腎陰虧虛不能上承,面絡(luò)失于濡潤而成瘀,因此腎虛是發(fā)病的根本,肝腎同源,精血同源,腎虛日久累及肝,肝陰失養(yǎng)則血虧,氣血不能上榮于面而生黧黑?,F(xiàn)代學(xué)者魏躍剛教授認(rèn)為黃褐斑以肝腎陰血虧虛為本,氣滯血瘀為標(biāo),治療主要予以滋陰化瘀[3]。鄭諒教授認(rèn)為黃褐斑機理在于肝、脾、腎三臟失調(diào),顏面部氣血失和,面部絡(luò)脈阻滯,導(dǎo)致皮膚色澤改變,發(fā)而為斑[4]。盧俊從肝論治黃褐斑,予疏肝理氣法效果顯著[5]。胡煒圣等[6]提出脾土虧虛、清濁反作是黃褐斑發(fā)生的內(nèi)在病理機制,脾虛血瘀、脾虛濕阻是黃褐斑的直接誘因,可從調(diào)理脾胃、恢復(fù)脾胃升清降濁的功能論治。因此,黃褐斑肝腎不足證在治療上以調(diào)補肝腎,滋陰降火為主。六味地黃丸是滋補肝腎,治療肝腎陰虛證的名方,三補三泄,補泄兼施。杞菊地黃丸來源于《麻疹全書》,是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加枸杞子、菊花而成,藥性溫和,枸杞子味甘、性平,歸肝、腎經(jīng),能滋腎經(jīng)、益精血、補肝血,有研究表明枸杞子具有增強機體造血功能,保護(hù)肝臟、延緩衰老的作用[7];菊花味甘、微寒,歸肺、肝經(jīng),具有疏風(fēng)清熱、清肝明目的作用。兩藥配伍,增強了滋腎養(yǎng)肝清熱的作用,且菊花作為引經(jīng)藥可載藥上行直達(dá)病所。
《醫(yī)學(xué)入門》記載:“藥之不及,針之不到,必須灸之?!北狙芯窟x取雷火灸治療黃褐斑。雷火灸是一種廣泛應(yīng)用的中醫(yī)傳統(tǒng)療法,最早見于明代李時珍《本草綱目·卷六》,通過懸灸的方法刺激相應(yīng)的穴位,其獨特的熱效應(yīng)及紅外線輻射力激發(fā)經(jīng)氣,具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補肝脾腎三臟、行氣活血、扶正祛邪等功效,此法能直達(dá)病所,藥力峻、滲透力強[8]。從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)來看,臍通百脈,調(diào)陰陽、補氣血?!夺t(yī)學(xué)原始》記載:“臍者,腎間動氣也,氣通百脈,布五臟六腑,內(nèi)走臟腑經(jīng)絡(luò)?!倍耜I穴位于臍中,通過奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)脈與五臟六腑緊密聯(lián)系。神闕穴為任脈要穴,而任脈是陰脈之海,能聯(lián)系全身陰經(jīng)經(jīng)氣;督脈為陽脈之海,循行“過臍中央”;沖脈為十二經(jīng)脈之海,經(jīng)脈“挾臍上行”;帶脈“起于季脅,回身一周”,能約束縱行諸經(jīng)脈。通過任、督、沖、帶四脈而統(tǒng)籌全身經(jīng)絡(luò),聯(lián)系五臟六腑,調(diào)節(jié)全身經(jīng)脈氣血,調(diào)節(jié)各臟腑功能,進(jìn)而通過調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)機能來防治疾?。?],因此,有“臍治百病”的說法。灸治神闕穴能有效改善血液循環(huán)、氣機升降、氣血運行,具有調(diào)理沖任、益氣升提、回陽救逆等作用。三陰交穴是足三陰經(jīng)交會穴,三經(jīng)之樞紐,既可健脾胃、助運化,又能養(yǎng)血柔肝,滋陰益腎,為治療肝、脾、腎三臟的要穴。血海穴亦是足太陰脾經(jīng)的俞穴,善助脾氣上行,引血歸海。足三里穴是胃經(jīng)的合穴,有調(diào)理脾胃、補中益氣、扶正祛邪的作用。三陰交、血海穴同屬脾經(jīng),脾胃二經(jīng)互為表里,為氣機升降之樞紐,既能健脾益氣養(yǎng)血,又可助肝暢通氣機。曲池為手陽明大腸經(jīng)的合穴,大腸經(jīng)循行于面部,陽明經(jīng)又是主氣血之經(jīng),正所謂“經(jīng)脈所過、主治所及”,該穴可以治療黃褐斑,起到調(diào)和氣血、美白養(yǎng)顏的作用。面色是臟腑氣血失調(diào)的外在表現(xiàn),所謂“面為五臟之華”,五臟虧虛不能上榮于面色。背俞穴是五臟六腑之精氣輸注于體表的特定部位,是補虛扶正、調(diào)節(jié)臟腑功能的要穴。肝、腎、膈俞穴配伍,肝俞疏肝理氣,腎俞滋補腎陰,加上膈俞為血之會,“治斑不離血”,三穴配伍,具有養(yǎng)血活血、協(xié)調(diào)五臟的功能。太溪是足少陰腎經(jīng)原穴,是滋陰補腎的要穴。陰陵泉為脾經(jīng)合穴,能清熱活血、健脾化濕。諸穴上下、前后辨證配伍,通過趙氏雷火灸治療,發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、暢通一身氣機、調(diào)和氣血的作用,達(dá)到陰陽平衡的目的。
Q 開關(guān)Nd:YAG 激光治療主要是基于選擇性光熱作用,通過強脈沖光將大量能量瞬間作用于黃褐斑皮損,分解、破碎黑素顆粒,再經(jīng)巨噬細(xì)胞吸收、吞噬完成代謝,從而清除黑素組織,達(dá)到改善膚質(zhì)、減少色素沉著的效果[10]。這一過程往往很難徹底清除色素組織,且在激光治療過程中存在一定程度的皮膚損傷,引發(fā)色素沉著,復(fù)發(fā)率較高[11]。此外激光治療是有創(chuàng)操作,術(shù)后護(hù)理要求更嚴(yán)格,很多患者難以長期堅持,且激光治療重在治標(biāo),存在一定的副反應(yīng)等。
綜上所述,杞菊地黃丸是治療黃褐斑肝腎不足證療效較好、安全性佳的中成藥,再加上中醫(yī)外治法雷火灸,能暢通全身氣機,調(diào)節(jié)陰陽平衡,中藥內(nèi)服外治相結(jié)合,治病求本,標(biāo)本兼顧。相較于Q 開關(guān)Nd:YAG 激光治療,具有操作簡便、費用低廉、不良反應(yīng)小等優(yōu)點,能長期堅持,且遠(yuǎn)期治療效果更優(yōu),值得臨床推廣。